胸椎管狹窄癥臨床路徑表單

1、日期主 要 診 療 工 作重占八、醫(yī)囑主要護理工作病情 變異 記錄護士簽名胸椎管狹窄癥臨床路徑表單行后路椎管后壁切除術(shù)/后路椎管后壁切除內(nèi)固定融合術(shù)/后路環(huán)形減壓內(nèi)固定融合術(shù)（ICD-9-CM-3: 81.05 ）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：適用對象：第一診斷為胸椎管狹窄癥ICD-10:M48.02 )住院日期：年 月 日 出院日期：年 月 日 標準住院日W 17天住院第1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢查 單上級醫(yī)師查房與術(shù)前 評估向患者及家屬交代手 術(shù)可能達到的目的和 手術(shù)風險（胸椎手術(shù)風 險較大）長期醫(yī)囑： 骨科n級護理常規(guī)飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)

2、、尿常規(guī)凝血功能、肝腎功能、 血糖、電解質(zhì)、感染性 疾病篩查胸片、心電圖胸腰椎平片全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估無 有，原因:1.2.住院第2天上級醫(yī)師查房完善術(shù)前檢查檢驗根據(jù)化驗及相關(guān)檢查結(jié)果對 患者的手術(shù)風險進行評估必要時請相關(guān)科室會診住院第3-5天行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案必要的相關(guān)科室會診術(shù)前準備與術(shù)前評估住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級 醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書等向患者及家屬交待手術(shù)風險 和圍手術(shù)期注意事項臨時醫(yī)囑：請相關(guān)科室會診宣教無有，原因:1.2.臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑 常規(guī)準備，明日在全麻下行 胸椎管后壁切

3、除術(shù) 胸椎后壁減壓內(nèi)固定融合 后路環(huán)形減壓固定融合術(shù) 前路減壓植骨固定術(shù) 前后路聯(lián)合手術(shù)術(shù)前禁食水 抗菌藥物配血 一次性導尿包其他特殊醫(yī)囑宣教、備皮等術(shù)前準備 提醒患者明晨禁水無 有，原因:1.2.醫(yī)師簽名日期住院第6天（手術(shù)日）住院第7天（術(shù)后第1天）住院第8天（術(shù)后第2天）手術(shù)上級醫(yī)師查房，注意病情變上級醫(yī)師查房術(shù)者完成手術(shù)記錄化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷主住院醫(yī)師元成術(shù)后病程住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書書寫要上級醫(yī)師查房寫 根據(jù)引流情況明確是否診注意神經(jīng)功能變化注意引流量拔除引流管療向患者及家屬交代病情及注意觀察體溫注意觀察體溫工作術(shù)后注意事項注意神經(jīng)功能變化注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況長期醫(yī)囑：長

4、期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：全麻后護理常規(guī)脫水（根據(jù)情況）停引流記量胸椎術(shù)后護理常規(guī)神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情）停激素明日飲食消炎止痛藥物（酌情）臨時醫(yī)囑：重 占 八、 醫(yī) 囑傷口引流記量留置尿管抗菌藥物激素（酌情）神經(jīng)營養(yǎng)藥物（酌情） 臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情誇兩、需丿其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：通便（酌情）止痛（酌情）換藥主要觀察患者病情變化觀察患者情況觀察患者情況護理術(shù)后心理與生活護理術(shù)后心理與生活護理術(shù)后心理與生活護理工作指導術(shù)后患者功能鍛煉指導術(shù)后患者功能鍛煉無 有，原因：無有，原因：無 有，原因：1病情變異1.1.1.記錄2.2.2.護士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第9-10天（術(shù)后第3天）住院第11-16天住院第17天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意傷口情況上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及 傷口評估，確疋有無手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈合不良情況， 明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等 向患者交代出院后的注意 事項，如返院復診的時間、 地點，發(fā)生緊急情況時的處 理等患者辦理出院手續(xù)，出院重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： ?？咕幬铮喝珞w溫正常， 傷口情況良好，無明顯紅腫 時可以停止抗菌藥物治療停尿管臨時醫(yī)囑：拍攝術(shù)后腰椎平片出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、 消炎止痛藥、口服抗菌藥物不適隨診主要護理工作觀察患者情況