科學(xué)DV模擬死海之謎申報書

1、第7屆四川省青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科學(xué)DV作品申報書作品名稱： 模擬死海之謎 申 報 人： 陳利思 鐘鈺麒 許繼瀟 所在學(xué)校： 內(nèi)江市第三小學(xué)校 指導(dǎo)或協(xié)助完成人： 許自君 劉亞莎 劉志佳 作品申報類別：（請在確認的類別上劃“”） 小學(xué)生作品 個人作品初中生作品 集體作品高中生作品 四川省青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制A、申報者、指導(dǎo)或協(xié)助完成人情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓 名陳利思性別女民族漢出生年月2000年5月申報者照片現(xiàn)學(xué)歷類別小學(xué)生 初中生 高中生年 級六年級學(xué)校全名內(nèi)江市第三小學(xué)校學(xué)校電話2024573學(xué)校地址內(nèi)江市第三小學(xué)校郵

2、編641000家庭住址內(nèi)江市市中區(qū)民族路侯家巷3幢19號家庭電親姓名陳有全工作單位四川德元集團職務(wù)(或職稱)母親姓名王國瓊工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名鐘鈺麒性別男民族漢出生年月2000年5月申報者照片現(xiàn)學(xué)歷類別小學(xué)生 初中生 高中生年 級六年級學(xué)校全名內(nèi)江市第三小學(xué)校學(xué)校電話2024573學(xué)校地址內(nèi)江市第三小學(xué)校郵 編641000家庭住址民族路237附39家庭電話13981424O92父親姓名鐘勇工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名卿永碧工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名王意明性別男民族漢出生年月1999年3月申報者照片現(xiàn)學(xué)歷類別小學(xué)生 初中生 高中生年 級六

3、年級學(xué)校全名內(nèi)江市第三小學(xué)校學(xué)校電話2024573學(xué)校地址內(nèi)江市第三小學(xué)校郵 編641000家庭住址內(nèi)江市市中區(qū)民族路200付1幢23號家庭電話2044133父親姓名張宏兵工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名王國英工作單位職務(wù)(或職稱)指導(dǎo)或協(xié)助完成人姓 名性別工 作 單 位職務(wù)(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話許自君內(nèi)江市第三小學(xué)校小教高級語亞莎內(nèi)江市第三小學(xué)校小教高級數(shù)志佳內(nèi)江市第三小學(xué)校小教高級科作品情況作品拍攝時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日作品拍攝地點素材時長 小時 分鐘作品時長 分鐘 秒剪輯、后期制作使用

4、設(shè)備與軟件作品簡介(限300字以內(nèi))C申報者確認事宜申 報 者 確 認 事 宜我（們）確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認所有申報資料屬實。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該作品資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 監(jiān)護人簽名： 年 月 日 年 月 日說明：所有參賽選手必須同意并且遵守以上要求，申報者及監(jiān)護人必須簽名確認才能參賽。D作品申報材料作品申報材料1作品申報書 份。2作品數(shù)據(jù)光盤 張，內(nèi)有視頻文件 個，存儲作品數(shù)據(jù)量 MB。3附件材料： （1）作品創(chuàng)意說明 頁；（2）拍攝腳本和解說詞 頁；（3）活動日志 頁；（4）活動心得體會 頁；（5）遇到的問題及解決辦法 頁；（6）其它（請注明） 頁。說明：申報材料均可為復(fù)印件。 E、市級組織機構(gòu)審查及推薦意見市（州）級組織機構(gòu)審查及推薦意見該作品申報者均為在校中、小學(xué)生（含中專和技校學(xué)生），其作品是在兩年內(nèi)（2010年7月1日之后）完成的青少年科學(xué)DV作品。我們已要求該作品申報者所在學(xué)校及其上級主管部門對該作品做了資格審定，申報內(nèi)容屬實。同意上報參加第27屆四川省青少年科技創(chuàng)新大賽。 市（州）級組織機構(gòu)負責(zé)