支氣管哮喘防治指南解讀課件

1、支氣管哮喘防治指南解讀支氣管哮喘防治指南解讀哮喘的定義 (GINA2011)由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解 GINA pocket guide updated 2010. 哮喘防治指南哮喘防治指南(基層版基層版)支氣管哮喘：支氣管哮喘：n是一種慢性氣道炎癥性疾病是一種慢性氣道炎癥性疾病n這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性

2、的發(fā)生和發(fā)展有這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)關(guān)n哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。的結(jié)果。n臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和咳嗽等癥狀，常在夜間和(或或)清晨發(fā)作、加劇，清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。SRD-2011-SS-12-1028氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥, , 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限的關(guān)系和可逆性氣流受限的關(guān)系炎炎 癥癥危險因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性危險因素(哮喘的發(fā)作

3、)癥狀癥狀可逆性氣流受限可逆性氣流受限環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素GINA pocket guide updated 2010. 支氣管哮喘防治指南解讀支氣管哮喘防治指南解讀4SRD-2011-SS-12-1028氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病粘液分泌過多嗜酸性粒細胞肥大細胞組胺 過敏原CD4T淋巴細胞血管擴張新血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘 液 栓巨噬細胞/樹突狀細胞平滑肌收縮肥大 / 增生膽堿能反射上皮細胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細胞趨化因子，NO釋放炎性介質(zhì)，如IL-4

4、,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010. 支氣管哮喘防治指南解讀支氣管哮喘防治指南解讀5氣道慢性炎癥的不同階段早期炎癥接觸過敏原后肥大細胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮晚期炎癥發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時，并持續(xù)一段時間其它炎性細胞浸潤，釋放新近合成的炎性介質(zhì)氣道重塑持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對不可逆的氣道狹窄晚期炎癥（遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）氣道重塑 早期早期炎癥炎癥（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）（速發(fā)相變態(tài)反應(yīng)）時間GINA pocket guide updated 2010. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳

5、嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、 物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。解。除外其他疾病所引起的喘息、氣除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗支氣管激發(fā)試驗或運動試

6、驗陽性；陽性；支氣管支氣管 舒張試驗陽性舒張試驗陽性 一秒一秒鐘用力呼氣容積（鐘用力呼氣容積（FEV1）12%以上，且以上，且FEV1增加絕增加絕對值對值200 ml ；呼氣峰流速（呼氣峰流速（PEF）日內(nèi)變）日內(nèi)變異率或晝夜波動率異率或晝夜波動率20%。符合符合1-4條或條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185.分期分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為：根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為：n急性發(fā)作期（急性發(fā)作期（acute exacerbation）n慢性持續(xù)期（慢性持續(xù)期（chronic persistent）

7、：每周均）：每周均有有n臨床緩解期（臨床緩解期（clinical remission）：臨床控）：臨床控制并維持制并維持3個月以上。個月以上。哮喘的分級哮喘的分級 分分 級級臨臨 床床 特特 點點間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)（第（第1級）級）癥狀每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀每月2次FEV180%預(yù)計值或PEF80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%輕度持續(xù)輕度持續(xù)（第（第2級）級）癥狀每周1次，但每月2次，但30%重度持續(xù)重度持續(xù)（第（第4級）級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV160%預(yù)計值或PEF30%Global Initiative for Asthma. Globa

8、l strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. A. 臨床特征臨床特征控制控制（滿足以下所有情況）（滿足以下所有情況）部分控制部分控制（任何任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制未控制日間癥狀日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項活動受限活動受限無任何1次夜間癥狀夜間癥狀/ 夜間覺醒夜間覺醒無任何1次需緩解劑需緩解劑/急救治療急救治療2次/ 周2次/ 周肺功能肺功能（PEF 或或FEV1）正常30次/min輔助呼吸肌活動及輔助呼吸肌活動及三三凹征凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴

9、音哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈奇脈無，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用使用2激動劑后激動劑后PEF預(yù)計值預(yù)計值或個人最佳值或個人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣吸空氣,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空氣（吸空氣,%）9591959090pH降低Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Upd

10、ated 2009.支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(3):177-185.臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度重度重度危重危重氣短氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗出汗無有大汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活動及輔助呼吸肌活動及三三凹征凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈奇脈無，25 mmHg無，提示呼

11、吸肌疲勞注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標即可注：只要符合某一嚴重程度的某些指標，而不需滿足全部指標即可支氣管哮喘防治指南（基層版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013;36(5):331-336.p吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）p白三烯調(diào)節(jié)劑p長效吸入性2受體激動劑 （LABA）p全身性糖皮質(zhì)激素p緩釋茶堿p色甘酸類p長效口服2受體激動劑p抗IgE單克隆抗體p口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物p速效吸入性2受體激動劑 （SABA）p全身性糖皮質(zhì)激素p抗膽堿藥p氨茶堿p短效口服2受體激動劑Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthm

12、a management and prevention. Updated 2009.藥物藥物低劑量低劑量( g) 中等劑量中等劑量( g) 高劑量高劑量( g) 丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松200500 5001000 10002000 布地奈德布地奈德200400 400800 8001600 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250 250500 5001000 糠酸莫米松糠酸莫米松200400 400800 8001200 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Upd

13、ated 2009.治療方案的確定和選擇治療方案的確定和選擇n藥物的療效藥物的療效n藥物的安全性藥物的安全性n患者狀況：經(jīng)濟收入、文化水平、依從性等患者狀況：經(jīng)濟收入、文化水平、依從性等n當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源治療分級治療分級降級降級升級升級第第1級級第第2級級第第3級級第第4級級第第5級級控制控制部分控制部分控制未控制未控制急性發(fā)作急性發(fā)作維持治療并明確最低治療級別維持治療并明確最低治療級別考慮升級治療，以達到控制考慮升級治療，以達到控制升級治療直至達到控制升級治療直至達到控制按照急性發(fā)作進行治療按照急性發(fā)作進行治療降低降低增加增加Global Initiative for Asthm

14、a. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 第第1級級 第第2級級 第第3級級 第第4級級 第第5級級緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量最小劑量)中高劑量中高劑量ICS+長效長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS+長效長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS加用加用1種種或多種或多種加用加用1種種或多種或多種選擇選擇1種種選擇選擇1種種可選擇的可選擇

15、的控制藥物控制藥物按需使用速效按需使用速效 2激動劑激動劑 按需使用按需使用速效速效 2激動劑激動劑 治療分級治療分級低劑量低劑量ICS+緩釋茶堿緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級降級升級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.輕度哮喘選擇第輕度哮喘選擇第2 2級治級治療方案療方案 第第1級級 第第2級級 第第3級級 第第4級級 第第5級級緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療白三

16、烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量最小劑量)中高劑量中高劑量ICS+長效長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS+長效長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS加用加用1種種或多種或多種加用加用1種種或多種或多種選擇選擇1種種選擇選擇1種種可選擇的可選擇的控制藥物控制藥物按需使用速效按需使用速效 2激動劑激動劑 按需使用按需使用速效速效 2激動劑激動劑 治療分級治療分級低劑量低劑量ICS+緩釋茶堿緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級降級升級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global

17、 strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案支氣管哮喘防治指南（基層版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013;36(5):331-336. 第第1級級 第第2級級 第第3級級 第第4級級 第第5級級緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量最小劑量)中高劑量中高劑量ICS+長效長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS+長效長效 2激動劑激動

18、劑低劑量低劑量ICS加用加用1種種或多種或多種加用加用1種種或多種或多種選擇選擇1種種選擇選擇1種種可選擇的可選擇的控制藥物控制藥物按需使用速效按需使用速效 2激動劑激動劑 按需使用按需使用速效速效 2激動劑激動劑 治療分級治療分級低劑量低劑量ICS+緩釋茶堿緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級降級升級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 第第1級級 第第2級級 第第3級級 第第4級級 第第5級級緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量

19、低劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗IgE治療治療白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量最小劑量)中高劑量中高劑量ICS+長效長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS+長效長效 2激動劑激動劑低劑量低劑量ICS加用加用1種種或多種或多種加用加用1種種或多種或多種選擇選擇1種種選擇選擇1種種可選擇的可選擇的控制藥物控制藥物按需使用速效按需使用速效 2激動劑激動劑 按需使用按需使用速效速效 2激動劑激動劑 治療分級治療分級低劑量低劑量ICS+緩釋茶堿緩釋茶堿患者教育環(huán)境控制降級降級升級升級ICS，吸入性糖皮質(zhì)激素Global

20、 Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.n達到哮喘控制后，繼續(xù)維持哮喘控制監(jiān)測哮喘控制水平確定最低級別/劑量的治療方案n由醫(yī)護專業(yè)人員和患者共同監(jiān)測哮喘控制水平A. A. 臨床特征臨床特征控制控制（滿足以下所有情況）（滿足以下所有情況）部分控制部分控制（任何任何1 1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制未控制日間癥狀日間癥狀2次/ 周2次/ 周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)3 項活動受限活動受限無任何1次夜間癥狀夜間癥狀/ / 夜間覺醒夜間覺醒

21、無任何1次需緩解劑需緩解劑/ /急救治療急救治療2次/ 周2次/ 周肺功能肺功能（PEF PEF 或或FEVFEV1 1）正常 80%預(yù)計值或個人任意一天的最佳值（若已知）B. 未來風(fēng)險的評估（急性發(fā)作的風(fēng)險、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.ACT（ASTHMA CONTROL

22、TEST ）評分量表掌握哮喘控制程度）評分量表掌握哮喘控制程度 每4周1次肺活量測試儀峰流速儀問卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解釋具體用法使用簡便極易普及隨訪時監(jiān)測（建議時間）首診后13月；隨后每3月1次；急性加重后24周內(nèi)復(fù)診每天早晚各一次ACTACT評分評分4 4周周1 1次次監(jiān)測哮喘控制水平簡易有效監(jiān)測哮喘控制水平簡易有效ACT評分及其隨后12個月以上發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險ACT 評分OR值(與 ACT 評分20相比)95% CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62Sc

23、hatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009n若若ACT評分小于評分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險是，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險是ACT評分為評分為20的的1.6倍倍n大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內(nèi)使哮喘病情改善，但只有在34個月后才可能發(fā)揮最大作用n對于嚴重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時間可能更長n只有當(dāng)達到并維持哮喘控制時，才能考慮降級治療n單用糖皮質(zhì)激素方案單用糖皮質(zhì)激素方案q單用中高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：維持控制至少3個月，劑量可減少50%（B級證據(jù)級證據(jù)）q單用低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素：改為

24、每日吸入1次（A級證據(jù)級證據(jù)）n糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案糖皮質(zhì)激素與其他藥物聯(lián)合方案q將吸入性糖皮質(zhì)激素劑量減少50%，同時繼續(xù)使用聯(lián)合治療（B級證據(jù)級證據(jù)）q若仍能維持哮喘控制，則進一步減少吸入性糖皮質(zhì)激素劑量，直至最低劑量，再停用聯(lián)合治療（D級證據(jù)級證據(jù)）q也可將低劑量聯(lián)合治療改為每日1次Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.n原則上，如果使用原分級治療方案不能夠達到哮喘控制，則治療方案應(yīng)升級直至達到哮喘控制n一般應(yīng)根據(jù)糖皮質(zhì)激素的

25、起效時間和充分發(fā)揮療效的時間（分別為714天和34個月）而定。所以GINA規(guī)定，患者初診后13個月內(nèi)需復(fù)診。如果系急性發(fā)作初診，則第一次復(fù)診時間是24周后，以了解治療效果，酌情升級n在長期治療過程中，如果重復(fù)吸入緩解藥的時間超過2天，特別是在誘因祛除后還需重復(fù)吸入緩解藥物者，應(yīng)考慮升級治療n在改變治療方案前，應(yīng)明確是否存在影響療效的因素，并設(shè)法糾正；同時排除其他疾病的診斷nACT： 1/4周nPEF測定： 2/日n哮喘日記： 自我檢測通常情況下n患者在初診后2 4周回訪n以后每1 3個月隨訪一次n哮喘急性發(fā)作時應(yīng)及時就診n哮喘急性發(fā)作后2 4周進行回訪n盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥n預(yù)

26、防再次哮喘急性發(fā)作n嚴密觀察病情和治療后的反應(yīng)n積極使用支氣管舒張劑n早期使用全身性糖皮質(zhì)激素n吸氧（需要時）n人工通氣的準備Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.n以往發(fā)生過瀕死性哮喘發(fā)作需要氣管插管和機械通氣者n在過去的1年里曾因哮喘而住院或緊急就診者n目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者n近期沒有使用吸入性糖皮質(zhì)激素者n過度依賴于速效吸入性2受體激動劑，尤其是那些1月內(nèi)使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者n有精神或心理疾病，包括使

27、用鎮(zhèn)靜劑者n對哮喘治療方案依從性不佳者Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.初始病情評估初始病情評估病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率）、檢查結(jié)果（PEF或FEV1、血氧飽和度、動脈血氣分析）初始治療初始治療 吸入短效2受體激動劑，通常采用霧化途徑，每20分鐘吸入1個劑量，共1小時 吸氧，使血氧飽和度90%（兒童95%） 若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素 禁用鎮(zhèn)靜劑1小時后評

28、估病情小時后評估病情必要時再次體檢并監(jiān)測PEF、血氧飽和度等中度發(fā)作中度發(fā)作 PEF為預(yù)計值或個人最佳值的60%80% 體檢：中等度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：治療： 氧療 每60分鐘聯(lián)合霧化吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥 口服糖皮質(zhì)激素 若病情有改善，持續(xù)治療13小時嚴重發(fā)作嚴重發(fā)作 具有瀕于致死性哮喘的高危因素 PEF70%預(yù)計值沒有呼吸窘迫血氧飽和度90%（兒童95%）12小時內(nèi)療效不完全小時內(nèi)療效不完全病史：高?；颊唧w檢：輕至中度體征PEF70%預(yù)計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改善1小時內(nèi)療效差小時內(nèi)療效差病史：高?；颊唧w檢：癥狀嚴重，嗜睡、意識模糊PEF45 mmHgPaO2預(yù)計值或個人

29、最佳值的60%口服或吸入藥物維持住院治療住院治療氧療吸入2受體激動劑和/或抗膽堿能藥使用全身性糖皮質(zhì)激素靜脈使用硫酸鎂監(jiān)測PEF、氧飽和度、脈搏入住重癥監(jiān)護病房入住重癥監(jiān)護病房聯(lián)合吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用2受體激動劑考慮靜脈使用茶堿類藥物氧療必要時進行氣管插管和機械通氣家庭治療家庭治療繼續(xù)吸入2受體激動劑必要時可口服糖皮質(zhì)激素患者教育正確服用藥物檢查行動計劃密切進行醫(yī)學(xué)隨訪定期評估病情定期評估病情改善改善療效差（如上）療效差（如上）入住重癥監(jiān)護病房612小時內(nèi)療效不完全小時內(nèi)療效不完全考慮入住重癥監(jiān)護病房Global Initiative for Asthma

30、. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31:177-185.n輕中度哮喘發(fā)作：輕中度哮喘發(fā)作：q潑尼松龍3050 mg/d 口服或等效的其他激素n重度哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受者，靜脈注射重度哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受者，靜脈注射q甲基潑尼松龍80160 mg/d，或q氫化可的松4001000 mg/dq療程57天地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用較強，一般不推薦使用支氣管哮喘防治指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2008;31(

31、3):177-185. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. 氧療建立靜脈通道，糾正水電解質(zhì)失衡2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥n壓縮空氣或經(jīng)呼吸機進氣管道的側(cè)管霧化溶液吸入n沙丁胺醇 2 mg/異丙托溴胺 0.5 mg霧化溶液吸入氨茶堿/多索茶堿n負荷劑量：46 mg/kg緩慢靜脈注射，或滴注速度0.25 mg/kg/minn維持劑量：以0.60.8 mg/kg/h的速率靜滴n有效、安全的血藥濃度范圍：615 mg/L糖皮質(zhì)激素：首選甲基潑尼

32、松龍和氫化可的松琥珀酸鈉n早期、足量、 靜脈、短程控制感染q重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：n氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢n糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機體的免疫力n氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用q抗菌藥物的選擇原則：n靜脈給藥n先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案n注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用治療并發(fā)癥n哮喘的治療目標是，大多數(shù)患者通過藥物治療能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標n根據(jù)患者的哮喘控制水平在一個連續(xù)的治療周期內(nèi)調(diào)整治療。如哮喘未控制，則升級治療；當(dāng)，可考慮降級治療n對于未經(jīng)治療的持續(xù)性哮喘患者，治療應(yīng)從第2級

33、開始，如果癥狀嚴重，則從第3級開始。第2到第5級，有多種控制藥物可使用n在每一治療級別，應(yīng)按需給予緩解藥物以迅速緩解癥狀，同時控制環(huán)境因素n長期治療、持續(xù)監(jiān)測是維持哮喘控制以及明確最低治療級別或劑量、降低費用和提高安全性的關(guān)鍵哮喘的哮喘的管理管理目標目標n達到并維持哮喘控制n維持正常的活動水平，包括運動n盡可能將肺功能維持在接近正常的水平n預(yù)防哮喘急性發(fā)作n避免發(fā)生由哮喘治療藥物所致的不良反應(yīng)n預(yù)防哮喘所致的死亡Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系哮喘教育的主要內(nèi)容：n哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機制n避免誘發(fā)因素的方法n哮喘防治藥物知識n吸入裝置的使用n哮喘控制的自我監(jiān)測n哮喘發(fā)作的早期預(yù)警征象和對策n何時和如何尋求醫(yī)療幫助 建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系是實現(xiàn)有效哮喘管理的首要措施。目的是指導(dǎo)患者自我管理，對治療目標達成共識，制定個體化的書面管理計劃。其中對患者進行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。支氣管哮喘