腫瘤溶解綜合征_百度文庫

1、腫瘤溶解綜合征定義腫瘤溶解綜合征 (TLS:腫瘤細胞短期內(nèi)大量溶解 ,血鈣和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。TLS 相關(guān)腫瘤1、血液系統(tǒng)腫瘤TLS 主要發(fā)生于血液系統(tǒng)腫瘤 , 以淋系最為多見 . 如高度惡性淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病、 慢性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病等。2、非血液系腫瘤病理生理機制對 TLS 的發(fā)病機制的究研認為主要是由于大量的細胞破壞 , , 導致代謝異常及電解質(zhì)紊亂。1、細胞凋亡臨床上治療惡性腫瘤的基本策略是殺滅惡性增殖的腫瘤細胞 如常規(guī)細胞毒化療 和誘導細 胞分化。腫瘤細胞的死亡包括細胞凋亡和細胞壞死。細胞凋亡也稱程序化細胞死亡 , 是多

2、細胞 生物體重要的自穩(wěn)機制之一 。它通過主動清除多余的、特異性或分化能力與機體不相適應 的 以及 已經(jīng)衰老的無功能細胞 , 在胚胎發(fā)育造型 、細胞數(shù)量的精細調(diào)控以及清除潛在的危險細 胞等方面揮發(fā)其特有的功能。即將發(fā)生凋亡的細胞 : 首先出現(xiàn)胞漿空泡 , 這可能來自于擴張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng) , 后者與胞膜融合 , 并自胞內(nèi)排出 凋亡細胞最典型的形態(tài)學特征體現(xiàn)在細胞核的變化 , 表現(xiàn)為染色質(zhì)向核周 “ 崩潰 ” 開始 , 進而形成一個或多個大的塊狀結(jié)構(gòu) , 此時 , 核膜保持完整 , 染色質(zhì)進行性固縮 整個凋亡過程中最富有特征性的生物化學改變是 DNA 降解 繼核固縮和 DNA 降解后 , 形成所謂的凋亡小

3、體而被吞噬細胞(主要是巨噬細胞清除 , 而細胞凋亡過程中因細胞內(nèi)含物不釋放入細胞外環(huán)境而不引起炎癥反應和組織損傷。 事實上 目 前大多數(shù)化療藥物是通過誘導細胞凋亡而清除腫瘤細胞的 , 常用的化療藥物如烷化劑 、蔥環(huán) 類 、 抗代謝類以及激素類等都引起細胞凋亡。 當腫瘤細胞高度敏感或藥物濃度超過一定程度時 , 就會引起大量細胞壞死 , 其代謝產(chǎn)物和細胞內(nèi)有機物質(zhì)進入血流 , 引起明顯的代謝和電解質(zhì)紊 亂 , 尿酸 、磷酸鹽 、戊糖和 -氨基丁酸在血中濃度急劇增高。另外大量細胞崩解 , 細胞內(nèi)的鉀大量釋放血液中 , 引起血鉀增高 , 嚴重的病例還會引起腎功 能不全 , 最終導致 A TLS 的發(fā)生

4、 。2、高尿酸血癥在人類嘌呤物質(zhì)分解為尿酸 由尿和糞便排 出。 體內(nèi)尿酸有兩個來源 , 最主要是從核酸和氨 基酸分解而來。 其次是從食物中核苷酸中分解而來。 化療后 , 大量腫瘤細胞溶解 , 核酸分解而使 尿酸生成大大增多。 體內(nèi)尿酸大部分是以游離尿酸鹽形式隨尿排出 , 其等電點為 5.14 ,達等電點 時 , 尿酸幾乎以游離形式存在 , 而在腎小管尤其是集合管腔內(nèi) PH 值接近 5.10 , 腎排泄尿酸有賴 于腎小管過濾 , 近曲小管分泌和重吸收 , 排出量與尿酸在尿中的溶解度有直接關(guān)系。 當腎臟不能 清除過多尿酸 , 尤其是尿 PH 值低時 , 尿酸則以尿酸結(jié)晶的形式存在而很少溶解。 尿酸

5、結(jié)晶在腎 遠曲小管 、腎集合管 、腎盂 、腎盞及輸尿管迅速沉積 , 或形成尿酸鹽結(jié)石 , 導致嚴重尿路堵 塞而致急性腎功能不全 。 表現(xiàn)為少尿 、 無尿及迅速發(fā)展為氮質(zhì)血癥 , 如不及時處理 , 病情惡化可危及生命3、高鉀、高磷、低鈣血癥化療后細胞迅速溶解 , 大量鉀進入血液 , 導致高鉀血癥 。另外 A TLS 發(fā)生代謝性酸 中毒 , 使 K +-H +交換增加 , 未裂解的細胞中鉀離子大量進入細胞外 , 以及腎功能不全使鉀排出減少均 可導致高鉀血癥。腫瘤細胞溶解 , 大量無機鹽釋放致高磷血癥。因血中鈣磷乘積是一個常數(shù) , 血磷增高多伴有低鈣血癥 。因此 , 高磷酸血癥及低鈣血癥也較常見 ,

6、 高磷酸血癥與高尿酸血癥癥狀相似。4、代謝性酸中毒A TLS 常伴有代謝性酸中毒 , 其機制是 : 腫瘤負荷增加 , 氧消耗增加 腫瘤患者血黏稠度增高 , 微循環(huán)障礙 , 組織灌流不暢 , 而形 成低氧血癥 , 使糖代謝中間產(chǎn)物不能進入三羧循環(huán)被氧化 , 而停滯在丙酮酸階段并轉(zhuǎn)化為乳酸。 高熱 、嚴重感染可因分解代謝亢進而產(chǎn)生過多的酸性物質(zhì)。 腫瘤細胞的溶解 , 釋放出大量磷酸 , 加之排泄受阻 , 從而使機體內(nèi)非揮發(fā)性酸增多。 腎功能不全時 , 腎臟排出磷酸鹽 、 乙酰乙酸等非揮發(fā)性酸能力不足而在體內(nèi)潴留 , 腎小 管分泌 H +和合成氨的能力下降 ,HCO -3重吸收減少 。5、急性腎功能

7、不全腎功能不全是 A TLS 最嚴重的并發(fā)癥 , 并且是導致死亡的主要原因。損害有關(guān)。 但引起腎血流量減少的影響因子仍不明。 惡性腫瘤患者血容量減 少的原因主要與患 者的消化道癥狀有關(guān) , 加之在接受放療或化療期間 , 消化功能進一步紊亂 , 如惡心 、嘔吐 、食 欲下降 , 經(jīng)口攝入量減少 , 血容量減少 , 有效循環(huán)血量隨之減少而引起腎臟缺血 , 腎血灌注量減 少 , 腎小球濾過率降低 , 引起少尿 、無尿 , 肌酐 、尿素氮升高。高危及促發(fā)因素1、疾病類型TLS 主要發(fā)生于腫瘤細胞生長旺盛的疾病類型。如白血病、淋巴瘤2、腫瘤負荷最高危因素,其具有高白細胞數(shù)或腫瘤體積大或廣泛轉(zhuǎn)移的患者是高

8、危人群。 LDH 也是一 項重要的指標。 >1500mmol/L可視為高危(正常值 1903103、腎功能狀態(tài)既往腎功能衰竭往往能促使 TSL 發(fā)生并產(chǎn)生嚴重的后果, 多由腫瘤腎臟浸潤引起, 約有 68%的患者有既往的腎衰竭。4、化學藥物及治療TSL 多發(fā)生于聯(lián)合用藥, 單獨也可出現(xiàn), 但并不多見。 但是否發(fā)生還要看腫瘤對藥物的敏感 性。 (CTX 、 DDP 、激素、放療、免疫治療、外科手術(shù)臨床特征易發(fā)生于腫瘤負荷重、腫瘤細胞增殖能力強、對化療及放療敏感患者存在酸性尿、脫水、血尿酸和 LDH 增高以及腎功能不全等因素典型表現(xiàn)為三高一低(高鉀血癥、高尿酸癥、高磷酸血癥和低鈣血癥及腎功能衰

9、竭血清 LDH 可作為腫瘤細胞增殖快、腫瘤負荷大、對治療敏感的一項重要指標,且血清 LDH 的下降也是腫瘤溶解發(fā)生率下降和好轉(zhuǎn)的一個明顯標志臨床表現(xiàn)輕癥者可無明顯不適感,臨床癥狀與代謝異常程度有有關(guān):1、急性發(fā)癥者,多以發(fā)高熱起病(39402、高尿酸血癥:惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全、偶有痛風發(fā)作3、高鉀血癥:疲乏無力,肌肉酸痛、心律失常、甚至心臟驟停4、高磷血癥及低鈣血癥:神經(jīng)肌肉興奮性增高、手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎功能 損害5、代謝性酸中毒:疲乏、呼吸增快、嚴重者可出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、昏迷6、氮質(zhì)血癥和腎功能不全:尿少、無尿,血肌酐和尿素氮迅速增高診斷標準1、化

10、療后 4天 (一般 17天內(nèi)出現(xiàn)血鉀、血磷、血清尿酸、尿素氮升高 25%。2、或血清鈣降低 25%。3、血清鉀大于 6mmol/L。4、或血肌酐大于 221umol/L。5、或血清鈣小于 1.5mmol/L。6、心律失常。7、急性腎功能衰竭治療1、一般治療,心電監(jiān)護,每 1224h 監(jiān)測腎功、電解質(zhì)直到正常。2、靜脈水化2448h 內(nèi)開始靜脈補液水化,稀釋血液中的各種離子濃度,增加腎血流量,液體量大于 3000ml/天; 必要時予以利尿劑,保持尿量 3000ml/d以上,如單獨靜脈利尿劑不能保證足夠尿 量,可以考慮靜脈使用甘露醇 200500mg/kg(靜脈補液可以增加腎小球濾過率 , 防止尿

11、酸結(jié)晶沉積 3、堿化尿液5%碳酸氫鈉 100150ml 靜滴 1/日,氫氧化鋁片 600mg 口服 3/日。使尿 PH 值維持在 7.07.5之間,一旦高尿酸血癥糾正 , 應停止堿化尿液。利 : 增加腎小管中尿酸鹽的溶解度,加速尿酸鹽的排出,可以減少尿酸沉積弊 :PH值過高會引起繼發(fā)性黃嘌呤和磷酸鈣在腎內(nèi)的結(jié)晶 , 加重低鈣血癥癥狀4、糾正電解質(zhì)紊亂、高磷:補液,利尿,口服氫氧化鋁凝膠(50mg/kg.次 q8h 抑制腸道吸收磷、低鈣:補鈣一般無需補鈣 , 補鈣有可能加重鈣磷的沉積造成腎功能損害 , 僅在出現(xiàn)低鈣癥狀時補鈣 (利:控制低鈣血癥癥狀 弊:增加了鈣磷的沉積 、高鉀:補堿葡萄糖酸鈣

12、1020ml或 2ml/kg加入等量 5%葡萄糖溶液中靜脈滴, 5min 可以起效持續(xù) 增長 12h(拮抗鉀對心肌的毒性高滲葡萄糖 +胰島素, 4g 糖加 1u 胰島素, 15min 起效,可持續(xù) 12h(促進鉀離子進入細胞內(nèi)5、控制尿酸別嘌呤醇 :腫瘤開始治療前 2448小時 , 口服 300500mg/ .d, 靜脈注射 40150mg/ .8h, 腎功能 受損時應減少其用量(競爭性抑制黃嘌呤氧化物 , 阻斷黃嘌呤和次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸 , 可預防和治療高尿酸血癥所 致的急性腎功能不全 ; 但對已形成的尿酸無效 ,23天才起效 , 增加黃嘌呤堆積可能導致黃嘌呤腎 病的發(fā)生 尿酸氧化酶 : 可

13、以直接降解尿酸 , 不會造成尿酸前體黃嘌呤的堆積尿酸氧化酶可使尿酸氧化成尿囊素 , 其溶解度是尿酸的 510倍 , 不僅可以預防高尿酸血癥 , 還 可用于治療尿酸性腎病 .基因重組尿酸鹽氧化酶從黃曲霉菌中克隆 cDNA 利用酵母菌株生產(chǎn)出基因重組的尿酸鹽氧化酶純蛋白拉布立酶治 療尿酸具有更好的療效 , 且比非尿酸鹽氧化酶過敏反應更低6、并發(fā)癥的治療注意預防感染和藥物引起的過敏反應以及呼吸窘迫綜合征的發(fā)生7、透析對出現(xiàn)嚴重的腎功能不全,電解質(zhì)紊亂及符合下列之一者應盡早進行血液或腹膜透析 血鉀 6.5mmol/L 持續(xù)性高尿酸血癥 0.6mmol/L血磷 >0.1g/L 血尿素氮 21.428.6mmol/L血清肌酐 442umol/L以上少尿兩天以上伴有液體過多、血鈣低者預防對 TLS 處理的首要關(guān)鍵在于預防。 TLS 危險因素病人,即腫瘤負荷大、增值比率高而對化 療藥敏感的病人,將進行放化療前即采取充分水化、利尿及堿化尿液服用別嘌呤醇等措施,以 防止或減少 A TLS 發(fā)病的可能性。同時定期監(jiān)測出入量、電解質(zhì)、 BUN 、 Cr 、 UA 、鈣、磷及 ECG 等。對已發(fā)生的高血鉀或低血鈣的患者,除及時糾正外,還應密切注意臨床癥狀的變化,必要 時心電圖監(jiān)測心率的變化。對低鈣血癥患者應靜脈輸入葡萄糖酸鈣,但是往往需要連