腎內(nèi)科疾病內(nèi)科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)

1、第十章 腎內(nèi)科疾病內(nèi)科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)第一節(jié) 原發(fā)性腎小球疾病急性感染后腎小球腎炎 【 病史采集 】 1上呼吸道或皮膚感染史。 2尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。 3水腫部位、程度和性質(zhì)。 4高血壓病史。 5全身表現(xiàn)，如疲乏、厭食、嗜睡、頭暈、腰部鈍痛等。 6皮疹，關(guān)節(jié)痛，尿路刺激癥。 【 體格檢查 】 1全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，系統(tǒng)檢查。 2專科檢查：血壓，浮腫，心肺體征，腎區(qū)叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功能，免疫球蛋白，補(bǔ)體，抗“O”，血沉，類風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項(xiàng)，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌酐清除率。 2器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需要作

2、心臟彩超。 3特殊檢查：有條件作腎穿刺活檢，標(biāo)本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢查。 【 診斷與鑒別診斷 】 短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，即可診斷為急性腎炎綜合征，病前13周有感染史可幫助確定診斷，應(yīng)與下列疾病相鑒別： 1繼發(fā)性腎損害，如狼瘡性腎炎， 紫癜性腎炎。 2慢性腎炎急性發(fā)作。 【 治療原則 】 1臥床休息，避免劇烈活動，直到癥狀消失。 2低鹽飲食，蛋白入量保持1.0克/公斤體重/天。 3抗感染，針對革蘭氏陽性細(xì)菌的抗生素，一般二周。 4對癥治療：降壓，利尿，抗心衰治療。 5中醫(yī)中藥治療。 6必要時透析治療。 【 療效與出院標(biāo)準(zhǔn) 】臨床癥狀消失或改善，病情穩(wěn)定即可出院。急進(jìn)性腎炎 【

3、 病史采集 】 1尿量和尿色的變化，有無泡沫尿。 2水腫部位，程度和性質(zhì)。 3高血壓情況。 4全身表現(xiàn)，如疲乏，無力，體重下降，發(fā)熱，皮疹，咯血，關(guān)節(jié)痛等。 5腎功能的演變。 【 體格檢查 】 1全身檢查：體溫，脈搏，呼吸，貧血，系統(tǒng)檢查。 2?？茩z查：血壓，浮腫，腎區(qū)叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，肝腎功能，免疫球蛋白，補(bǔ)體，抗“O”，血沉，類風(fēng)濕因子，風(fēng)濕八項(xiàng)，狼瘡細(xì)胞，內(nèi)生肌酐清除率，有條件作抗中性白細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）。 2器械檢查：心電圖，胸片，雙腎B超，根據(jù)病情需要作心臟彩超。 3特殊檢查：盡早作腎穿刺活檢，標(biāo)本送光鏡和免疫熒光顯微鏡檢查

4、。 【 診斷與鑒別診斷 】 有急性腎炎綜合征表現(xiàn)，而以少尿、進(jìn)行性腎功能衰竭為突出表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病。凡懷疑本病者，應(yīng)盡早腎活檢，如50%腎小球有新月體診斷可成立。應(yīng)與下列疾病鑒別： 1其他原因的急性腎衰，如急性腎小管壞死，急性間質(zhì)性腎炎等。 2繼發(fā)性腎病，如狼瘡性腎炎，紫癜性腎炎。 3急性腎炎的重型。 【 治療原則 】 1臥床休息。 2皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的沖擊療法。 3血漿置換加免疫抑制療法。 4四聯(lián)療法：皮質(zhì)激素，細(xì)胞毒藥物，抗凝藥物，抗血小板凝集藥物。 5中醫(yī)中藥治療。 6腎功能嚴(yán)重惡化時，應(yīng)在透析幫助下治療. 【 療效與出院標(biāo)準(zhǔn) 】 癥狀改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥，腎功能恢復(fù)或穩(wěn)定者即可出院

5、。（ 張欣洲 ） 腎病綜合征 腎病綜合征（nephrotic syndrome ,簡稱腎綜）并非單一疾病，而是由很多病因引起的一種臨床癥候群，其共同表現(xiàn)為四大特點(diǎn)，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度的水腫。 【 病史采集 】 1浮腫：部位、嚴(yán)重程度、性質(zhì)。 2大量蛋白尿。 3有、無慢性腎小球腎炎病史。 4有、無誘發(fā)因素：感染、藥物、毒素及過敏、腫瘤、家族遺傳及代謝性疾病。 【 體格檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓，系統(tǒng)檢查。 2?？茩z查：浮腫部位、性質(zhì)、嚴(yán)重程度、貧血及營養(yǎng)狀態(tài)。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量測定、血漿總蛋白和白蛋白

6、測定、血脂、腎功能。 2器械檢查：雙腎B超、胸片、心電圖。 3特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫(yī)院）。 【 診斷與鑒別診斷 】 具有腎綜表現(xiàn)四大特點(diǎn)：大量蛋白尿（3.5/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L）、高脂血癥及不同程度水腫即可作出明確診斷。其中前2條對診斷是不可缺少的。臨床上作腎病綜合征的病因診斷時，需認(rèn)真除外繼發(fā)性腎綜的可能性，方可下原發(fā)性腎綜的診斷。 【 治療原則 】 1一般處理：休息與活動、飲食治療、利尿治療、降壓治療、降脂治療、抗凝治療。 2根據(jù)病情選用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物及環(huán)孢素：糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松）的治療原則是首劑量要大（11.5mg/k/d）、減量要慢（每12周減量

7、度10%）、維持時間要長（要6個月以上）；環(huán)磷酰胺1個療程總量150mg/kg（一般68克）；環(huán)孢素不能作為腎綜治療的一線藥物。 3中醫(yī)中藥治療。 【 療效與出院標(biāo)準(zhǔn) 】 浮腫、蛋白尿消失或減少，或病情好轉(zhuǎn)或相對穩(wěn)定者可以出院。（ 鄭伯良 ）慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis,簡稱慢性腎炎）是由多種原因、多種病理類型組成、原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點(diǎn)為長期持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性尿檢異常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水腫、高血壓、貧血和（或）緩慢進(jìn)行性的腎功能損害。 【 病史采集 】 1起病方式： （1）急性腎炎遷延不愈1年； （2）隱匿起?。?（

8、3）急性發(fā)作。 2浮腫：性質(zhì)、部位、程度。 3尿異常：量、性狀，發(fā)現(xiàn)尿異常時間及治療經(jīng)過。 4有無合并癥癥狀：高血壓、貧血、腎功能損害。 5有無誘發(fā)因素：感染、腎毒藥物使用、應(yīng)激、血容量不足等。 6既往有無急、慢性腎炎，高血壓，腎盂腎炎，過敏性紫癜、代謝及系統(tǒng)性疾病史，有無家族遺傳病史。 【 體格檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查； 2?？茩z查重點(diǎn)：血壓高低，浮腫部位、性質(zhì)、程度，貧血，皮膚粘膜有無病損，腎區(qū)有無叩痛，骨關(guān)節(jié)有無腫痛。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、24小時尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、血漿蛋白測定、血脂、肝腎功能等。 2器械檢查：雙腎超、心電圖、胸片，必要時作腎臟ECT。

9、 3特殊檢查：腎活檢（有條件的醫(yī)院）。 【 診斷與鑒別診斷 】 若尿化驗(yàn)異常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水腫及高血壓和（或）貧血、腎功能損害，在進(jìn)一步除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎后臨床即可診斷為慢性腎炎。腎活檢病理檢查對確診意義很大，并有助于指導(dǎo)治療、判斷愈后。須與慢性腎炎鑒別的疾病有隱匿性腎小球疾病，急性腎炎、原發(fā)性高血壓腎損害、其它繼發(fā)性腎炎（狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等）及遺傳性腎炎。 【 治療原則 】 慢性腎炎的治療是以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的的綜合性治療。 1一般治療：休息與活動、飲食治療、對癥支持。 2積極控制高血壓。 3應(yīng)用血管緊

10、張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。 4抗凝和血小板解聚藥物。 5防治能引起腎損害的其它誘發(fā)因素。 6中醫(yī)中藥。 7激素和細(xì)胞毒藥物：一般不主張應(yīng)用，亦可根據(jù)病理類型酌情使用。 【 療效與出院標(biāo)準(zhǔn) 】 慢性腎炎治療困難，預(yù)后較差。臨床癥狀改善或緩解、合并癥得到控制、病情相對穩(wěn)定即可出院。（ 賀爭鳴 ）隱匿性腎炎 隱匿性腎炎是以無癥狀蛋白尿和（或）單純性血尿?yàn)榕R床表現(xiàn)的一組腎小球疾病，病人無水腫、高血壓及腎功能損害。 【 病史采集 】 1隱匿性腎炎無明顯臨床癥狀。 2蛋白尿出現(xiàn)的時間、嚴(yán)重程度。 3血尿出現(xiàn)的時間、嚴(yán)重程度。 4有無浮腫、高血壓。 5有無急、慢性腎小球腎炎病史。 【 體格檢查 】 無明

11、顯陽性體征，但全身系統(tǒng)檢查可幫助排除其它腎臟疾病。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，24小時尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋白測定，血脂、肝腎功能，尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查。 2器械檢查：雙腎超、胸片、心電圖。 3特殊檢查：腎穿刺病理活檢。 【 診斷與鑒別診斷 】 有腎小球性蛋白尿和（或）腎小球性血尿，無水腫、高血壓、腎功能損害時，即可作出診斷，腎活檢病理檢查對確診很有意義。應(yīng)注意與遺傳性腎炎早期、薄基膜腎病、功能性蛋白尿、體位性蛋白尿相鑒別。 【 治療原則 】 病人無需特殊治療，以保養(yǎng)為主，勿感冒、勞累，勿用腎毒性藥物，如有反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，可待急性期后行扁桃體摘除術(shù)。可試用中醫(yī)中藥治療

12、。 【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 確定診斷即可出院，應(yīng)定期復(fù)查尿常規(guī)及腎功能。（ 王利峰 ）IgA腎病 【 病史采集 】 1血尿的誘因、誘因與血尿出現(xiàn)之間的間隔時間、血尿持續(xù)時間。 2蛋白尿。 3腰痛、尿量、浮腫。 4有無肝病史、皮膚紫癜史、及紅斑狼瘡病史。 【 體格檢查 】 1全身系統(tǒng)檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、心肺等。 2?？茩z查：浮腫部位、性質(zhì)、程度等。 【 輔助檢查 】 1實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)，尿紅細(xì)胞形態(tài)，24小時尿蛋白定量，血漿總蛋白和白蛋白測定，肝腎功能，血清免疫球蛋白測定，必要時查尿培養(yǎng)。 2器械檢查：腎臟超、胸片。 3特殊檢查：腎穿刺活檢（有條件的醫(yī)院）。 【 診斷與鑒別診斷 】 確切診斷有賴于腎活檢，但臨床上應(yīng)首先排除繼發(fā)性因素（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜和肝病等）方可診斷為IgA腎病。此外還應(yīng)鑒別急性鏈球菌感染后腎炎、出血性感染性膀胱炎等。 【 治療原則 】 1一般處理：休息，控制感染，根據(jù)病情可給予降壓、利尿等治療。 2抗血小板凝聚藥如阿司匹林、雙密達(dá)莫。 3少數(shù)重度急性少尿性腎衰伴肉眼血尿發(fā)作，