抗生素診治原則課件

1、感染感染性疾病的診斷性疾病的診斷與抗菌與抗菌藥物的使用藥物的使用原則原則 抗生素診治原則1從什么是從什么是感染感染性疾病談起性疾病談起l由病原微生物和寄生蟲引起的疾病由病原微生物和寄生蟲引起的疾病l認(rèn)識傳染病是認(rèn)識認(rèn)識傳染病是認(rèn)識感染感染性疾病的第一戰(zhàn)性疾病的第一戰(zhàn)役役l對傳染病的認(rèn)識在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷對傳染病的認(rèn)識在發(fā)現(xiàn)微生物后，在診斷上發(fā)生了質(zhì)的變化上發(fā)生了質(zhì)的變化l對傳染病的治療在發(fā)明抗微生物藥物后，對傳染病的治療在發(fā)明抗微生物藥物后，在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化在治療上再一次發(fā)生了質(zhì)的變化抗生素診治原則2從什么是感染性疾病談起從什么是感染性疾病談起l病原微生物既病原微生物既推動(dòng)了推

2、動(dòng)了對傳染病的認(rèn)識，又對傳染病的認(rèn)識，又拓展了拓展了對傳染性不那么明顯的對傳染性不那么明顯的感染感染性疾性疾病的認(rèn)識，病的認(rèn)識，強(qiáng)化了強(qiáng)化了從病原診斷上區(qū)別非從病原診斷上區(qū)別非感感染染性疾病和包括傳染病在內(nèi)的性疾病和包括傳染病在內(nèi)的感染感染性疾性疾病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物奠定病的條件，為合理應(yīng)用抗微生物藥物奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。了扎實(shí)的基礎(chǔ)。l這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。這是循證醫(yī)學(xué)在感染病領(lǐng)域的充分體現(xiàn)。抗生素診治原則3從什么是感染性疾病談起從什么是感染性疾病談起l抗微生物藥物的應(yīng)用，提高了對感染性疾抗微生物藥物的應(yīng)用，提高了對感染性疾病的治療效果，降低了病死率。例如流行病的治療

3、效果，降低了病死率。例如流行性腦脊髓炎膜及其他化膿性腦膜炎就是典性腦脊髓炎膜及其他化膿性腦膜炎就是典型。型。l可是，抗微生物藥物的廣泛應(yīng)用，又產(chǎn)生可是，抗微生物藥物的廣泛應(yīng)用，又產(chǎn)生了了突破適應(yīng)證用問題，突破適應(yīng)證用問題，病原菌的耐藥問題病原菌的耐藥問題日趨嚴(yán)重，日趨嚴(yán)重，從單一耐藥到多重耐藥、廣泛從單一耐藥到多重耐藥、廣泛耐藥，耐藥，不良反應(yīng)亦隨之增多不良反應(yīng)亦隨之增多。抗生素診治原則4抗抗菌菌藥物的藥物的二重性l既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染既抑殺引起感染的病原菌，亦抑殺和感染無關(guān)的病原微生物，導(dǎo)致二重感染，即抗無關(guān)的病原微生物，導(dǎo)致二重感染，即抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。菌藥物

4、應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新感染。l既抑殺敏感病原菌，又可在抗菌藥物的壓既抑殺敏感病原菌，又可在抗菌藥物的壓力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物力下篩選、培育出耐藥菌，即在抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)抗感染治療失敗。應(yīng)用過程中出現(xiàn)抗感染治療失敗。抗生素診治原則5多重耐藥葡萄球菌定義l以下列以下列1616類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)類藥為判定標(biāo)準(zhǔn)l1.1.氨基苷類：慶大霉素氨基苷類：慶大霉素l2.2.安莎霉素類；利福平安莎霉素類；利福平l3.3.抗葡萄球菌抗葡萄球菌內(nèi)酰胺類：內(nèi)酰胺類： 苯唑西林或頭孢西丁苯唑西林或頭孢西丁l4. 4. 氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星氟喹諾酮類：環(huán)丙、左氧氟沙星l5. 5. 葉酸代謝抑制劑：復(fù)方

5、磺胺甲噁唑葉酸代謝抑制劑：復(fù)方磺胺甲噁唑 l6.6.夫西地酸夫西地酸l7.7.糖肽類：萬古霉素、替考拉寧糖肽類：萬古霉素、替考拉寧抗生素診治原則6多重耐藥葡萄球菌定義l8.甘氨酰環(huán)素類；替加環(huán)素l9.林可酰胺類：克林霉素l10.脂肽類：達(dá)托霉素l11.大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素l12. 噁唑烷酮類：利奈唑胺l13.氯霉素l14.磷霉素l15.鏈陽菌素類：奎奴普丁/達(dá)福普汀l16.四環(huán)素類；四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素抗生素診治原則7多重耐藥葡萄球菌定義lMDRMDR：MRSAMRSA即定義為即定義為MDRMDRl上列上列1616種中三類種中三類 ( (每類每類1 1種或種或1 1種以上種以上) )或三類

6、或三類以上藥物不敏感以上藥物不敏感l(wèi)XDRXDR：上列：上列1616種中種中1414類類 ( (每類每類1 1種或種或1 1種以上種以上) )或或1414類以上藥物不敏感類以上藥物不敏感l(wèi)PDRPDR：上列：上列1616種中種中所有代表性所有代表性藥物藥物均均不敏感不敏感l(wèi)說明：對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對說明：對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對所有所有內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類耐藥耐藥l 引自中國感染控制雜志引自中國感染控制雜志20112011年年5 5月月第第3 3期期236236頁頁 l 刊載的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議刊載的國際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議( (草案草案) )抗生素診治原則8當(dāng)前的歷史責(zé)

7、任l首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌首先是努力做好病原學(xué)診斷，尤其是細(xì)菌性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng)性感染的病原學(xué)診斷，為確立用藥的適應(yīng)證提供依據(jù)。證提供依據(jù)。l其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為選擇最其次是規(guī)范細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，為選擇最合適的藥物提供依據(jù)。合適的藥物提供依據(jù)。l在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案，在此基礎(chǔ)上，才能討論與安排治療方案，追求最佳療效。追求最佳療效?？股卦\治原則9當(dāng)前的歷史責(zé)任l為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)為完成感染性疾病的診斷，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員的工作，一定要有微生物檢驗(yàn)室技術(shù)人員參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。人員

8、參與，否則難以提高診斷質(zhì)量。l為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)為完成感染性疾病的治療，不再只是醫(yī)務(wù)人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人人員的工作，一定要有臨床藥學(xué)的業(yè)務(wù)人員參與，否則難以提高療效。員參與，否則難以提高療效。抗生素診治原則10標(biāo)本種類l來自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、來自感染部位的人體標(biāo)本：痰液、尿液、糞便、膿液、分泌物、引流液、組織糞便、膿液、分泌物、引流液、組織l來自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、來自血液或其他體液的人體標(biāo)本：胸水、腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液腹水、腦脊液、關(guān)節(jié)液l來自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植來自感染部位的醫(yī)療器械標(biāo)本：導(dǎo)管、植入物入物l其他被人污染

9、的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī)其他被人污染的環(huán)境標(biāo)本：水、食物、醫(yī)療用品、生活用品療用品、生活用品抗生素診治原則11完成感染性疾病的診斷感染性疾病的診斷采集標(biāo)本是第一步采集標(biāo)本是第一步l要改變醫(yī)生只管開化驗(yàn)單，不關(guān)注采集標(biāo)要改變醫(yī)生只管開化驗(yàn)單，不關(guān)注采集標(biāo)本程序與步驟，不關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量的現(xiàn)狀，本程序與步驟，不關(guān)注標(biāo)本質(zhì)量的現(xiàn)狀，要強(qiáng)調(diào)診斷責(zé)任始終要以醫(yī)生為主導(dǎo)。要強(qiáng)調(diào)診斷責(zé)任始終要以醫(yī)生為主導(dǎo)。l鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員鼓勵(lì)臨床護(hù)理人員關(guān)關(guān)注標(biāo)本注標(biāo)本留取質(zhì)量和數(shù)留取質(zhì)量和數(shù)量，并量，并主動(dòng)留取對診斷有價(jià)值的各種標(biāo)本主動(dòng)留取對診斷有價(jià)值的各種標(biāo)本( (如糞便、引流物、如糞便、引流物、痰痰、嘔吐物等、嘔吐物等

10、) )的積極的積極性。性。l做到不合格標(biāo)本不出科。做到不合格標(biāo)本不出科?？股卦\治原則12收集標(biāo)本的基本原則l給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到：給患者采集標(biāo)本是最基本的，應(yīng)做到：l啟用抗菌藥物前采集，以減少假陰性啟用抗菌藥物前采集，以減少假陰性l應(yīng)用無菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、應(yīng)用無菌技術(shù)采集，并注意防止被皮膚、粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是無粘膜正常菌群的污染，相關(guān)容器必須是無菌的，以減少假陽性菌的，以減少假陽性l要保證標(biāo)本的質(zhì)和量要保證標(biāo)本的質(zhì)和量( (標(biāo)本量足夠標(biāo)本量足夠) )，滿足，滿足涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送涂片、培養(yǎng)等需要，視需要與可能增加送檢頻率，以提升檢出率

11、檢頻率，以提升檢出率抗生素診治原則13收集標(biāo)本的基本原則l選擇對疾病有代表意義的標(biāo)本，例如竇道選擇對疾病有代表意義的標(biāo)本，例如竇道標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口標(biāo)本應(yīng)取底部的活檢組織，而不可用竇口易被污染的標(biāo)本。易被污染的標(biāo)本。( (防假陽性防假陽性) )l采樣后盡快送實(shí)驗(yàn)室，避免營養(yǎng)要求高的采樣后盡快送實(shí)驗(yàn)室，避免營養(yǎng)要求高的微生物生存期縮短，反之或某些菌過度生微生物生存期縮短，反之或某些菌過度生長長抗生素診治原則14微生物檢驗(yàn)室的責(zé)任l微生物檢驗(yàn)室要對標(biāo)本質(zhì)量進(jìn)行評估，不為不合格標(biāo)本做病原學(xué)檢查。l微生物檢驗(yàn)室要高質(zhì)量地、及時(shí)地(快速地)完成相關(guān)工作(涂片、培養(yǎng)、分離、鑒定和藥敏)

12、，加強(qiáng)和臨床科室的信息溝通，做到分次報(bào)告和最終報(bào)告并重。并有義務(wù)幫助臨床醫(yī)生讀懂全部信息?？股卦\治原則15感染性疾病的分類l依病原分類依病原分類l細(xì)菌性感染細(xì)菌性感染l真菌性感染真菌性感染l病毒性感染病毒性感染l寄生蟲感染寄生蟲感染l依發(fā)生場所分類依發(fā)生場所分類l社區(qū)獲得性感染社區(qū)獲得性感染l醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染抗生素診治原則16感染性疾病的分類l感染性疾病感染性疾病(infectious diseases)(infectious diseases)還可還可依其傳染性大小分為依其傳染性大小分為l傳染病傳染病(communicable diseases) (communicable d

13、iseases) 、l非傳染病非傳染病(noncommunicable (noncommunicable l diseases)diseases)兩大類。兩大類。l上述兩大分類均涉及此概念。上述兩大分類均涉及此概念?？股卦\治原則17抗感染藥物的分類l抗細(xì)菌藥物抗細(xì)菌藥物l抗真菌藥物抗真菌藥物l抗病毒藥物抗病毒藥物抗生素診治原則18我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)l從住院時(shí)患者的疾病構(gòu)成看，大約從住院時(shí)患者的疾病構(gòu)成看，大約20%20%左左右為感染性疾病，而抗感染藥物的使用率右為感染性疾病，而抗感染藥物的使用率約在約在60%60%以上。在剔除預(yù)防性用藥外，至以上。在剔除預(yù)防性用藥外，至少存在少存在20%20

14、%至至30%30%的用藥是可以避免的。的用藥是可以避免的。l治療用藥患者的標(biāo)本送檢率過低，導(dǎo)致無治療用藥患者的標(biāo)本送檢率過低，導(dǎo)致無約束的約束的“經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性”用藥的比重較高。并編用藥的比重較高。并編造了許多造了許多“理由理由” ” ，什么陽性率低、正，什么陽性率低、正式報(bào)告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等式報(bào)告太慢、什么要多花醫(yī)療費(fèi)用等?？股卦\治原則19我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)l預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失預(yù)防用藥，首先是一類手術(shù)的預(yù)防用藥失當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長。選當(dāng)，造成使用率高，且使用時(shí)間偏長。選藥的依據(jù)并不完全合理。藥的依據(jù)并不完全合理。l追求廣譜藥的趨勢，至今未得到遏制。追

15、求廣譜藥的趨勢，至今未得到遏制。l無適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度無適應(yīng)證的聯(lián)合用藥，各科室均不同程度地存在。地存在。l頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)頻繁改變抗感染方案，一直在沖擊藥代學(xué)與藥效學(xué)的基本理論。與藥效學(xué)的基本理論?？股卦\治原則20不合理用藥舉例，2011年6月資料l我省某區(qū)婦幼保健院兒科門診我省某區(qū)婦幼保健院兒科門診2 3712 371張?zhí)帍執(zhí)幏秸{(diào)查顯示，方調(diào)查顯示，l抗菌藥物處方占抗菌藥物處方占85.6%85.6%，l靜滴及肌注處方占靜滴及肌注處方占63.2%63.2%，l同時(shí)用抗菌藥物和抗同時(shí)用抗菌藥物和抗病毒病毒藥物處方占藥物處方占35.4%35.4%，少數(shù)同時(shí)用

16、三種，少數(shù)同時(shí)用三種l單用一種單用一種抗菌藥物抗菌藥物者占者占49.7%49.7%，l使用兩種使用兩種抗菌藥物抗菌藥物者占者占35.8%35.8%抗生素診治原則21我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)l治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、治療方案在劑量、給藥頻次、給藥途徑、療程及結(jié)合個(gè)人生理病理特點(diǎn)等方面的隨療程及結(jié)合個(gè)人生理病理特點(diǎn)等方面的隨意性未得到應(yīng)有的約束及規(guī)范。意性未得到應(yīng)有的約束及規(guī)范。l對藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、了解等不全面，對藥物不良反應(yīng)的關(guān)注、了解等不全面，甚至在出現(xiàn)后仍不能判別。甚至在出現(xiàn)后仍不能判別。l對當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實(shí)，與個(gè)人用藥行為對當(dāng)前嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)實(shí)，與個(gè)人用藥行為間的關(guān)系知之甚淺。間

17、的關(guān)系知之甚淺。l對分級管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和對分級管理并未有全心全意執(zhí)行的決心和行動(dòng)。行動(dòng)?？股卦\治原則22我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)l面對眾多的感染性疾病，涉及面對眾多的感染性疾病，涉及100100種種以上的病原體，如何應(yīng)用以上的病原體，如何應(yīng)用170170種以上種以上的抗感染藥物的抗感染藥物不說不說，甚至自己分管的，甚至自己分管的病人，涉及的病原體和病人，涉及的病原體和應(yīng)用的應(yīng)用的抗感染抗感染藥物，也未認(rèn)真學(xué)習(xí)?？床欢?yàn)單藥物，也未認(rèn)真學(xué)習(xí)。看不懂化驗(yàn)單上的信息，未仔細(xì)閱讀藥品說明書的上的信息，未仔細(xì)閱讀藥品說明書的人不是個(gè)別的。人不是個(gè)別的。抗生素診治原則23 困困 難難1.1.病

18、原學(xué)診斷率偏低病原學(xué)診斷率偏低, ,經(jīng)驗(yàn)性用藥比例高經(jīng)驗(yàn)性用藥比例高2.2.廣譜藥、復(fù)方藥用藥多廣譜藥、復(fù)方藥用藥多, ,集中用少數(shù)藥集中用少數(shù)藥 的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生3.3.用藥方案不規(guī)范用藥方案不規(guī)范, ,聯(lián)合多而不盡合理聯(lián)合多而不盡合理4.4.個(gè)體化用藥的氛圍待倡導(dǎo)及強(qiáng)化個(gè)體化用藥的氛圍待倡導(dǎo)及強(qiáng)化抗生素診治原則24 困困 難難5.5.對預(yù)防用藥原則的依從性差、常沖擊適對預(yù)防用藥原則的依從性差、常沖擊適應(yīng)證應(yīng)證6.6.對不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待提升對不良反應(yīng)關(guān)注度及管理體系待提升7.7.評價(jià)療效與預(yù)防效果的指標(biāo)待完善評價(jià)療效與預(yù)防效果的指標(biāo)待完善8.8.全程管理理念和措施滯后全

19、程管理理念和措施滯后抗生素診治原則25我國當(dāng)前面臨的現(xiàn)實(shí)l請記住請記住20102010年年4 4月月7 7日世界衛(wèi)生日的主題日世界衛(wèi)生日的主題l今天不采取行動(dòng)，今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用明天就無藥可用(Combating drug resistance (Combating drug resistance ；no no actiontoday no cure tomorrow) actiontoday no cure tomorrow) ！抗生素診治原則26 主主 要要 依依 據(jù)據(jù)l抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則l上述文件尚未包括抗病毒藥物上述文件尚未包括抗病毒藥物, ,

20、但涉及的但涉及的 “ “臨床應(yīng)用基本原則臨床應(yīng)用基本原則”與與 “ “臨床應(yīng)用中的管理原則臨床應(yīng)用中的管理原則” ” 是彼此一致的是彼此一致的, , 完全可以通用完全可以通用抗生素診治原則27制定制定指導(dǎo)指導(dǎo)的目的的目的l提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平l保障患者用藥安全，避免與減少保障患者用藥安全，避免與減少不良反應(yīng)不良反應(yīng)l減少、減緩和遏制細(xì)菌耐藥性減少、減緩和遏制細(xì)菌耐藥性l降低醫(yī)藥費(fèi)用降低醫(yī)藥費(fèi)用抗生素診治原則28抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 共分四大部分共分四大部分一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則：包括 治

21、療性應(yīng)用治療性應(yīng)用 預(yù)防性應(yīng)用以及預(yù)防性應(yīng)用以及 特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的 基本原則?；驹瓌t。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理二、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療四、各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療抗生素診治原則29治療性應(yīng)用的基本原則，1l診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。l要點(diǎn)之一為細(xì)菌和真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、要點(diǎn)之一為細(xì)菌和真菌，還包括結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、非結(jié)核分枝桿菌、支

22、原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲。不治療病毒性感染。立克次體及部分原蟲。不治療病毒性感染。l要點(diǎn)之二為感染，即有臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)要點(diǎn)之二為感染，即有臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料證實(shí)為感染者，不治療帶菌或污染。室資料證實(shí)為感染者，不治療帶菌或污染。l要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使要點(diǎn)之三為不把抗菌藥物當(dāng)退熱藥、消炎藥使用。用。抗生素診治原則30治療性應(yīng)用的基本原則，2l盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌盡早查明感染病原，并完成細(xì)菌( (包括真菌包括真菌) )的的藥物敏感試驗(yàn)，依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌藥物敏感試驗(yàn)，依相關(guān)結(jié)果選用最合適的抗菌藥物。藥物。l對住院患者來說，這應(yīng)該成為基

23、本的醫(yī)療工作，對住院患者來說，這應(yīng)該成為基本的醫(yī)療工作，對門診患者來說，則視具體情況進(jìn)行。對門診患者來說，則視具體情況進(jìn)行。l在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度、基礎(chǔ)在未獲知相關(guān)信息前，依病情及其程度、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病背景等推測最可能的病原菌，參照疾病、發(fā)病背景等推測最可能的病原菌，參照當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲知相當(dāng)?shù)啬退帬顩r，先給予經(jīng)驗(yàn)性治療，待獲知相關(guān)信息后再調(diào)整治療方案。關(guān)信息后再調(diào)整治療方案?？股卦\治原則31治療性應(yīng)用的基本原則，3l按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)，及其在體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇藥物。程特點(diǎn)選擇藥物。l其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活

24、其一是涉及藥效學(xué)，包括抗菌譜、抗菌活性、敏感狀況的變化及相關(guān)因素等；性、敏感狀況的變化及相關(guān)因素等；l其二是涉及藥代學(xué)，包括吸收、分布、代其二是涉及藥代學(xué)，包括吸收、分布、代謝和排泄過程，以及不良反應(yīng)等。謝和排泄過程，以及不良反應(yīng)等。l不同的藥，有不同的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等。不同的藥，有不同的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等?？股卦\治原則32治療性應(yīng)用的基本原則，4l抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂之。lA.A.品種選擇：選敏感、品種選擇：選敏感、感染部位能達(dá)到有感染部位能達(dá)到有效濃度效濃度、窄譜窄譜、殺殺/

25、 /抑菌劑抑菌劑、容易執(zhí)行容易執(zhí)行、不良反應(yīng)較少不良反應(yīng)較少、價(jià)格合適及供應(yīng)充足者。價(jià)格合適及供應(yīng)充足者。lB.B.給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位給藥劑量：大小視病情輕重和感染部位而定。而定。例如尿路例如尿路感染感染時(shí)的濃度可較小，原時(shí)的濃度可較小，原因是多數(shù)藥物的尿濃度大于血濃度。因是多數(shù)藥物的尿濃度大于血濃度?？股卦\治原則33治療性應(yīng)用的基本原則，4lC.C.給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感給藥途徑：輕癥多口服給藥，中重度感染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可染初期應(yīng)靜脈給藥以確保療效，后期則可改為口服。局部用藥宜盡量避免，青霉素改為口服。局部用藥宜盡量避免，青霉素類、頭孢菌素類不

26、可局部應(yīng)用。類、頭孢菌素類不可局部應(yīng)用。lD.D.給藥給藥次數(shù)次數(shù)：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合：宜依藥代學(xué)與藥效學(xué)相結(jié)合的原則安排給藥的原則安排給藥頻率頻率。青霉素類、頭孢菌。青霉素類、頭孢菌素類和其他素類和其他內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林、紅霉素、克林霉素等應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類、氨基霉素等應(yīng)一日多次，而氟喹諾酮類、氨基苷類可一日一次苷類可一日一次( (重癥除外重癥除外) )?？股卦\治原則34治療性應(yīng)用的基本原則，4lE.E.療程：因感染不同而異。一般在體溫正療程：因感染不同而異。一般在體溫正常、癥狀消退后常、癥狀消退后72-96h72-96h考慮停藥。有些病考慮停藥。有些病( (如感染

27、性心內(nèi)膜炎、如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎、骨骨髓炎髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、結(jié)、結(jié)核病及深部真菌病核病及深部真菌病) )則需較長療程則需較長療程。抗生素診治原則35治療性應(yīng)用的基本原則，4lF.F.聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。聯(lián)合用藥務(wù)必要有明確指征。l病原未查明的嚴(yán)重感染病原未查明的嚴(yán)重感染l單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧單藥不能控制的混合感染，如需氧菌與厭氧菌的混合感染菌的混合感染l單藥不能單藥不能有效有效控制的混合感染，如敗血癥等控制的混合感染，如敗血癥等l長程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。長程用藥的感染，如結(jié)核病及深部真菌病。l

28、為減少毒副作用為減少毒副作用, ,并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時(shí)，如并發(fā)揮藥物協(xié)同作用時(shí)，如結(jié)核病及深部真菌病結(jié)核病及深部真菌病的治療的治療?？股卦\治原則36內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則l1.1.用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能用于預(yù)防一兩種特定病原菌感染，可能有效；如用于預(yù)防有效；如用于預(yù)防任何任何病原菌感染，病原菌感染，往往往往無無效效。l2.2.預(yù)防一段時(shí)間的感染，可能有效；長期預(yù)防一段時(shí)間的感染，可能有效；長期預(yù)防常達(dá)不到目的。預(yù)防常達(dá)不到目的。l3.3.原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，可原發(fā)疾病可治愈或緩解者預(yù)防用藥，可能有效；反之原發(fā)疾病可治愈或緩解者能有效；反之原發(fā)疾病可治愈或緩

29、解者( (如免疫缺陷如免疫缺陷) ) ，盡量不要預(yù)防用藥。，盡量不要預(yù)防用藥。抗生素診治原則37內(nèi)科(包括兒科)預(yù)防用藥的基本原則l4.4.不宜常規(guī)預(yù)防的疾病有病毒性疾病、不宜常規(guī)預(yù)防的疾病有病毒性疾病、昏迷昏迷、中毒中毒、休克休克、心力衰竭心力衰竭、惡性、惡性腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑腫瘤及腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用者。的應(yīng)用者?？股卦\治原則38圍術(shù)期預(yù)防用藥l目的：目的：l預(yù)防清潔手術(shù)切口感染預(yù)防清潔手術(shù)切口感染l預(yù)防清潔預(yù)防清潔- -污染手術(shù)或污染手術(shù)后的污染手術(shù)或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感手術(shù)部位感染，包括相關(guān)的組織及腔隙感染染l術(shù)后可能發(fā)生的全身感

30、染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染抗生素診治原則39圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則l根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否需要預(yù)防用否需要預(yù)防用抗菌抗菌藥物。藥物。l重點(diǎn)講重點(diǎn)講“清潔手術(shù)清潔手術(shù)”的圍術(shù)期預(yù)防用藥。的圍術(shù)期預(yù)防用藥。l什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無菌部什么是清潔手術(shù)？當(dāng)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及與位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及與外外界相通的界相通的人體器官人體器官( (呼吸道、呼吸道、消化道消化道、泌、泌尿生殖道尿生殖道) ) 。換言之，手術(shù)野無污染，通。換言之，手術(shù)野無污染，通常不需要預(yù)防用常不需要預(yù)防用抗菌抗菌藥物。藥物?？?/p>

31、生素診治原則40圍術(shù)期預(yù)防用藥：基本原則l下列任一情況可考慮預(yù)防用藥。下列任一情況可考慮預(yù)防用藥。lA.A.手術(shù)范圍大，時(shí)間長手術(shù)范圍大，時(shí)間長(3h) (3h) ，污染機(jī)會(huì)，污染機(jī)會(huì)增加時(shí)。增加時(shí)。lB.B.手術(shù)涉及重要臟器手術(shù)涉及重要臟器( (頭顱、頭顱、心臟心臟、眼球眼球、關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)) )，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。，一旦發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。lC.C.異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣異物植入手術(shù)，人工關(guān)節(jié)、人工心臟瓣膜、膜、永久性心臟起博器放置等。永久性心臟起博器放置等。lD.D.高齡高齡、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。、糖尿病或免疫缺陷等高危人群?？股卦\治原則41有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)

32、范性文件l藥品管理法藥品管理法l執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法l抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法l處方管理辦法處方管理辦法l醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定l抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則l國家處方集國家處方集抗生素診治原則42措措 施施1.1.在組織與制度上落實(shí)在組織與制度上落實(shí)2.2.在培訓(xùn)與教育上落實(shí)在培訓(xùn)與教育上落實(shí)3.3.規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用4.4.在病原學(xué)診斷上下功夫在病原學(xué)診斷上下功夫, , 在耐藥監(jiān)測上下功夫在耐藥監(jiān)測上下功夫5.5.建立不良反應(yīng)報(bào)告制度建立不良反應(yīng)報(bào)告制度6.6.建立使用與管理評價(jià)與獎(jiǎng)罰制度建立使用與

33、管理評價(jià)與獎(jiǎng)罰制度7.7.學(xué)術(shù)活動(dòng)、信息交流與科學(xué)研究學(xué)術(shù)活動(dòng)、信息交流與科學(xué)研究抗生素診治原則43 在組織與制度上落實(shí)在組織與制度上落實(shí)1.1.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，下設(shè) 抗菌藥物管理工作組抗菌藥物管理工作組2.2.主要職責(zé)：主要職責(zé)：負(fù)責(zé)采購與淘汰或新增；負(fù)責(zé)采購與淘汰或新增；負(fù)責(zé)分級目錄的制定與執(zhí)行中的監(jiān)管；負(fù)責(zé)分級目錄的制定與執(zhí)行中的監(jiān)管；負(fù)責(zé)培訓(xùn)與教育；負(fù)責(zé)培訓(xùn)與教育；負(fù)責(zé)實(shí)施細(xì)則的制負(fù)責(zé)實(shí)施細(xì)則的制定定, ,合理用藥的評價(jià)（處方點(diǎn)評、醫(yī)囑點(diǎn)合理用藥的評價(jià)（處方點(diǎn)評、醫(yī)囑點(diǎn)評）、監(jiān)督與檢查；評）、監(jiān)督與檢查；對不合理用藥提出對不合理用藥提出糾正與

34、改進(jìn)意見。糾正與改進(jìn)意見?？股卦\治原則44執(zhí)行新執(zhí)行新處方管理辦法處方管理辦法l處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的的藥處方應(yīng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督部門批準(zhǔn)并公布的的藥品品通用名稱通用名稱、新活性化合物的、新活性化合物的專利藥品名稱和專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱復(fù)方制劑藥品名稱。l醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方。具處方。 引自引自處方管理辦法處方管理辦法第十七，第十七，20072007抗生素診治原則45 在培訓(xùn)與教育上落實(shí)在培訓(xùn)與教育上落實(shí)l抗感染藥物的使用與管理抗感染藥物的使用與管理 是涉及多學(xué)科相互滲透的一個(gè)新領(lǐng)域是涉及多學(xué)科相互滲透的一

35、個(gè)新領(lǐng)域抓好三件事：抓好三件事：l首先首先是制定有針對性的培訓(xùn)是制定有針對性的培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃l其次其次是一定要保證培訓(xùn)是一定要保證培訓(xùn)質(zhì)量質(zhì)量l第三第三是培訓(xùn)的結(jié)果要達(dá)到是培訓(xùn)的結(jié)果要達(dá)到 自覺遵循自覺遵循指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則的的目的目的抗生素診治原則46規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用規(guī)范抗感染藥物的臨床應(yīng)用1.1.從從“分級管理分級管理”入手入手2.2.抗感染藥物的分級原則抗感染藥物的分級原則3.3.分級管理的具體辦法分級管理的具體辦法（1 1）依病情選用依病情選用（2 2）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行）依職務(wù)職責(zé)執(zhí)行（3 3）制定制定“實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則”（4 4）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過程的管理）完善及強(qiáng)化應(yīng)用過程的管理抗

36、生素診治原則47強(qiáng)化臨床應(yīng)用過程的管理與考核強(qiáng)化臨床應(yīng)用過程的管理與考核1.1.各科室各級醫(yī)師執(zhí)行的依從性各科室各級醫(yī)師執(zhí)行的依從性2.2.各科室各級醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗(yàn)各科室各級醫(yī)師執(zhí)行中積累的好經(jīng)驗(yàn)3.3.發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析發(fā)現(xiàn)未能合理應(yīng)用的表現(xiàn)與原因分析4.4.把正反經(jīng)驗(yàn)中暴露出來的新矛盾融入到把正反經(jīng)驗(yàn)中暴露出來的新矛盾融入到 管理制度的建設(shè)中去管理制度的建設(shè)中去5.5.藥劑科對用藥監(jiān)管與指導(dǎo)藥劑科對用藥監(jiān)管與指導(dǎo), ,要成為要成為 推動(dòng)合理用藥的骨干技術(shù)力量推動(dòng)合理用藥的骨干技術(shù)力量抗生素診治原則48在病原學(xué)診斷上下功夫在病原學(xué)診斷上下功夫在病原菌耐藥性監(jiān)測上下功夫在病原菌耐藥性監(jiān)測上下功夫1.1.各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室室2.2.實(shí)驗(yàn)室的基本工作任務(wù)實(shí)驗(yàn)室