芬太尼復合利多卡因硬膜外麻醉對上腹部手術應激反應的影響

1、芬太尼復合利多卡因硬膜外麻醉對上腹部手術應激反應的影響         11-04-07 13:10:00     作者：黃澤漢，韋克，黃仕英    編輯：studa20【摘要】  目的 探討芬太尼復合利多卡因硬膜外麻醉對上腹部手術應激反應的影響。方法 選擇硬膜外麻醉下行擇期上腹部手術患者50例，隨機分為實驗組和對照組，每組25例，實驗組硬膜外腔用藥：2%利多卡因注射液18ml加芬太尼0.1mg(2ml)；對照組硬膜外腔用藥：

2、2%利多卡因注射液18ml加0.9%生理鹽水2ml；連續(xù)監(jiān)測患者術中心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)和脈搏血氧飲和度(SpO2)，測定麻醉前、切皮后60min、90min的血糖、皮質醇和胰島素的含量。結果 血清皮質醇濃度于切皮后60min和90min實驗組僅稍增高，與麻醉前比較差異無顯著性（P0.05），而對照組與麻醉前比較均明顯增高(P<0.01)。對照組明顯高于實驗組(P<0.01)。血清胰島素濃度切皮后60min實驗組與麻醉前相比有所下降，但差異無顯著性（P0.05），而對照組與實驗組和麻醉前比較均明顯下降(P<0.01)。血糖濃度切皮后60min和90min實驗

3、組與麻醉前相比無明顯變化（P0.05），對照組明顯增高(P<0.01)，對照組明顯高于實驗組(P<0.01)。結論 芬太尼復合利多卡因應用于硬膜外麻醉，可有效控制由于上腹部手術應激反應所導致的血清皮質醇和血糖水平增高。 【關鍵詞】  麻醉，硬膜外；芬太尼；利多卡因；上腹部手術；應激反應芬太尼硬膜外腔注射可以作用于痛覺傳導通路的阿片受體，有效增強硬膜外麻醉的效果，縮短局麻藥起效時間，并減輕患者術中由于內臟牽拉而引起的不適1。國內外在這一方面做了大量研究，但只局限于下腹部的手術，而對上腹部手術術中應激反應的影響則報道甚少。本研究擬通過隨機、雙盲、對照實驗探討硬膜外麻醉下利多卡

4、因復合芬太尼對上腹部手術患者術中應激反應的影響，為臨床麻醉工作提供準確的科學依據(jù)。1  資料與方法1.1  一般資料  選擇ASA級行擇期胃大部分切除術病人50例，年齡3555歲，體重6585kg，排除合并呼吸、循環(huán)和內分泌系統(tǒng)疾病患者，隨機分為實驗組和對照組，每組25例。兩組年齡、體重、手術持續(xù)時間、硬膜外利多卡因注射液用量差異無顯著性（P均0.05），見表1。1.2  硬膜外麻醉方法  全部患者均不用麻醉前用藥，進入手術室后選取T89或T910間隙直入法硬膜外穿刺，向頭置管3.5cm。實驗組硬膜外用藥：2%利多卡因注射液18ml加芬太尼注射

5、液0.1mg(2ml)，對照組硬膜外用藥：2%利多卡因注射液18ml加生理鹽水注射液2ml，利多卡因濃度均為1.8%；均不加腎上腺素。首次劑量硬膜外注入3ml作為實驗劑量，觀察無不良反應后每隔5min注入5ml，總量13ml，以后每隔45min追加5ml。表1  兩組患者一般情況比較（略）1.3  術中監(jiān)測與標本檢驗  以日本光電多參數(shù)監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測患者術中心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，于麻醉前、切皮后60min、90min分別采外周靜脈血5ml、1ml，應用美國強生公司穩(wěn)定型血糖儀測量血糖，其余標本室溫放置30min后以30

6、00r/min離心5min分離血清，取上清液貯存于-70冰箱待檢。用放射免疫法測量血清皮質醇和胰島素含量。1.4  統(tǒng)計學處理  計量資料以±s表示，組內比較用配對資料t檢驗，組間比較用兩個獨立樣本的t檢驗。2  結果     兩組術前血清皮質醇、胰島素、血糖比較差異均無顯著性（P0.05）。實驗組血清皮質醇濃度于切皮后60min和90min僅稍增高，差異無顯著性（P0.05），而對照組與術前比較均明顯增高(P<0.01)。組間比較對照組高于實驗組(P<0.01)。實驗組血清胰島素濃度切皮后60min與

7、麻醉前相比有所下降，但差異無顯著性（P0.05），而對照組與實驗組和麻醉前比較均明顯下降(P<0.01)。實驗組血糖濃度于切皮后60min和90min與術前相比無明顯變化（P0.05），而對照組與術前比較均明顯增高(P<0.01)。組間比較對照組血糖濃度明顯高于實驗組(P<0.01)，見表2。表2  兩組術中血清皮質醇、胰島素、血糖濃度的變化 （略）與麻醉前比較，a：t=9.40,b：t=14.12,e：t=5.39,g：t=7.70,h：t=10.18，P均<0.01；與實驗組比較，c：t=9.51,d：t=16.47,f：t=5.18,i：t=6.32,j

8、：t=8.69，P均<0.013  討論     手術應激反應可發(fā)生于整個圍手術期，產(chǎn)生應激的各種刺激包括手術創(chuàng)傷、疼痛、麻醉和血容量的改變及術后疼痛等，而且與手術刺激的大小、持續(xù)時間相關2。在應激源作用下，機體可出現(xiàn)一系列神經(jīng)內分泌反應，其中主要是交感腎上腺髓質系統(tǒng)興奮引起兒茶酚胺大量釋放和下丘腦垂體腎上腺皮質系統(tǒng)分泌的促腎上腺皮質激素、腎上腺糖皮質激素釋放3，從而引起應激反應，適當?shù)膽し磻獙C體有利，如果應激過度可產(chǎn)生危害作用。臨床為抑制和減輕因手術刺激引起的神經(jīng)內分泌和代謝的變化，采取了各種麻醉技術和方法，但仍難以完全控制這種非特

9、異的防御反應，術中血漿兒茶酚胺和血糖濃度明顯增高4。而維持體內環(huán)境的相對穩(wěn)定，對人體在圍手術期恢復過程有著極為重要的影響。因此，手術應激反應日益受到麻醉醫(yī)師們的關注。     芬太尼是常用的強效脂溶性阿片受體激動藥，硬膜外應用芬太尼產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用，主要是選擇性作用于脊髓上的阿片受體和脊髓上位中樞作用于疼痛調節(jié)環(huán)節(jié)，阻斷傷害性刺激的傳導，同時還通過硬膜外腔血管吸收入血而產(chǎn)生全身作用，但其主要作用機制還是在脊髓水平5。有研究報道1，芬太尼可延長利多卡因硬膜外麻醉的作用時間，提示芬太尼復合局麻藥可強化硬膜外麻醉的作用，局麻藥和阿片類藥物在硬膜外腔通過不同途徑作用于神經(jīng)元，局麻藥主要通過阻斷鈉離子的內流阻斷神經(jīng)沖動傳導，而阿片類藥物與其受體結合后通過第二信使發(fā)