第一節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查方法_百度文庫

1、第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查方法一、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查小兒神經(jīng)系統(tǒng)的檢查,原則上與成人相同,但也存在重要差別。小兒時(shí)期生長發(fā)育不成熟,嬰幼兒更是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的最快速時(shí)期。有的表現(xiàn)如伸直性跖反射,在成人或年長兒屬病理性,但在嬰幼兒卻是一種暫時(shí)的生理現(xiàn)象。臨床各種輔助檢查中,年齡越小,不同年齡間正常差異也越大。因此,對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)的檢查與評(píng)價(jià),均不能脫離相應(yīng)年齡期的正常生理學(xué)特征。(一一般檢查1.意識(shí)和精神行為狀態(tài)可根據(jù)小兒對(duì)各種刺激的反應(yīng)來判斷意識(shí)水平(即意識(shí)深、淺度有無障礙,由輕而重分為嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少數(shù)主要表現(xiàn)為譫妄、定向力喪失和精神行為異常等意識(shí)內(nèi)容的減少或異常。智力低下者常表現(xiàn)為交

2、流困難、脫離周圍環(huán)境的異常情緒與行為等。2.頭顱頭圍可粗略反映顱內(nèi)組織容量。頭圍過大時(shí)要注意腦積水、硬膜下血腫、巨腦癥等。頭圍過小警惕腦發(fā)育停滯或腦萎縮,但大約2%7%的小頭圍兒童,智力仍可能正常。注意囟門和顱骨縫,過早閉合見于小頭畸形。囟門增大伴膨隆、張力增高、以及顱縫開裂等均提示顱壓增高,顱骨叩診時(shí)尚可得“破壺音”。對(duì)疑有硬膜下積液、腦穿通畸形嬰兒,可在暗室內(nèi)用電筒緊貼顱骨做透照試驗(yàn),前額部光圈>2cm,枕部>lcm,或兩側(cè)不對(duì)稱時(shí)對(duì)診斷有提示作用。3.皮膚某些神經(jīng)疾病可伴有特征性皮膚損害,包括皮膚色素脫失斑、面部皮脂腺瘤、皮膚牛奶咖啡斑、或面部血管痣等。(二顱神經(jīng)檢查1.嗅神

3、經(jīng)反復(fù)觀察對(duì)香水、薄荷、或某些不適氣味的反應(yīng)。嗅神經(jīng)損傷常見于先天性節(jié)細(xì)胞發(fā)育不良,或額葉、顱底病變者。2.視神經(jīng)主要檢查視力、視野和眼底。(1視力:未成熟兒已能對(duì)強(qiáng)光表現(xiàn)皺眉或不安。3個(gè)月嬰兒開始用雙眼注視并跟隨移動(dòng)中物體。視力表測(cè)試下,2歲的視力約為6/12,3歲前達(dá)20/20的成人水平。(2視野:年長兒可直接用視野計(jì)。對(duì)嬰幼兒,檢查者可站在嬰兒背后,或與其面對(duì)面地將色彩鮮艷玩具(對(duì)嬰兒或白色視標(biāo),由側(cè)面遠(yuǎn)端緩慢移人視野內(nèi),注意嬰兒眼和頭是否轉(zhuǎn)向玩具或患兒見到視標(biāo)的表情,并以檢查者自己視野作比較,粗測(cè)有無視野異常。(3眼底:檢查嬰幼兒眼底較困難,必要時(shí)擴(kuò)瞳后進(jìn)行。正常新生兒因血管少視乳頭顏

4、色較白,不要誤為視神經(jīng)萎縮。慢性顱內(nèi)高壓時(shí)可見視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈淤血。3.動(dòng)眼、滑車和展神經(jīng)觀察有無眼瞼下垂、眼球震顫、斜視等。檢查眼球向上、向下和向兩側(cè)的眼外肌運(yùn)動(dòng)。注意瞳孔大小及形狀,以及對(duì)光反射、會(huì)聚和調(diào)節(jié)反應(yīng)等。4.三叉神經(jīng)注意張口下頜有無偏斜,咀嚼時(shí)捫兩側(cè)咬肌及顳肌收縮力以判斷其運(yùn)動(dòng)支功能。觀察額、面部皮膚對(duì)痛刺激反應(yīng),并用棉花絮輕觸角膜檢查角膜反射以了解感覺支功能。5.面神經(jīng)觀察隨意運(yùn)動(dòng)或表情運(yùn)動(dòng)(如哭或笑中雙側(cè)面部是否對(duì)稱。周圍性面神經(jīng)麻痹時(shí),患側(cè)上、下面肌同時(shí)受累,表現(xiàn)為病變側(cè)皺額不能、眼瞼不能閉合、鼻唇溝變淺和口角向健側(cè)歪斜。中樞性面癱時(shí),病變對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺和口角向病變側(cè)

5、歪斜但無皺額和眼瞼閉合功能的喪失。6.聽神經(jīng)和前庭神經(jīng)觀察小兒對(duì)突然聲響或語聲反應(yīng)以了解有無聽力損害。突然響聲可引發(fā)新生兒驚跳或哭叫。3個(gè)月起嬰兒頭可轉(zhuǎn)向聲源方向。對(duì)可疑患者,應(yīng)安排特殊聽力測(cè)驗(yàn)?？蛇x用旋轉(zhuǎn)或冷水試驗(yàn)測(cè)定前庭功能。旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)時(shí),檢查者面對(duì)面地將嬰兒平舉,并原地旋轉(zhuǎn)45圈,休息510分鐘后用相同方法向另一側(cè)旋轉(zhuǎn);冷水試驗(yàn)時(shí),檢查者以冷水(24m1外耳道灌注。此法可測(cè)定單側(cè)前庭功能,其結(jié)果較旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)準(zhǔn)確。正常小兒在旋轉(zhuǎn)中或冷水灌注后均出現(xiàn)眼震,前庭神經(jīng)病變時(shí)則不能將眼震引出。7.舌咽和迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)損害引起咽后壁感覺減退和咽反射消失。臨床常合并迷走神經(jīng)損害,共同表現(xiàn)為吞咽困難、聲音

6、嘶啞、呼吸困難及鼻音等。由于受雙側(cè)皮層支配,單側(cè)核上性病變時(shí)可無明顯癥狀。8.副神經(jīng)檢查胸鎖乳突肌和斜方肌的肌力、肌容積。病變時(shí)患側(cè)肩部變低,聳肩、向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭力減弱。9.舌下神經(jīng)其主要作用是將舌伸出。一側(cè)中樞性舌下神經(jīng)麻痹時(shí),伸舌偏向?qū)?cè),即舌肌麻痹側(cè);而一側(cè)周圍性舌下神經(jīng)癱瘓時(shí),伸舌偏向麻痹側(cè),且伴舌肌萎縮與肌纖維顫動(dòng)。(三運(yùn)動(dòng)功能檢查1.肌容積有無肌肉萎縮或假性肥大。2.肌張力指安靜情況下的肌肉緊張度。檢查時(shí)觸捫肌肉硬度并作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以體會(huì)肌緊張度與阻力。肌張力增高多見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害和錐體外系病變,但注意半歲內(nèi)正常嬰兒肌張力也可稍增高。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或肌肉疾病時(shí)肌張力降低,肌肉松軟,甚至

7、關(guān)節(jié)可以過伸。3.肌力是指肌肉做主動(dòng)收縮時(shí)的力量。觀察小兒力所能及的粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng),以判斷各部位肌群的肌力。年長兒則可按指令完成各種對(duì)抗運(yùn)動(dòng)。令小兒完成登樓梯、從蹲位或仰臥位站起等動(dòng)作將重點(diǎn)測(cè)試髖帶和下肢近端肌力。用足尖或足跟走路分別反映小腿后群或前群肌肉肌力。一般把肌力分為05級(jí),0級(jí):完全癱瘓,無任何肌收縮活動(dòng);1級(jí):可見輕微肌收縮但無肢體移動(dòng);2級(jí):肢體能在床上移動(dòng)但不能抬起;3級(jí):肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力;4級(jí):能做部分對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng);5級(jí):正常肌力。4.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)可觀察嬰兒手拿玩具的動(dòng)作是否準(zhǔn)確。年長兒則能和成人一樣完成指鼻、閉目難立、跟膝脛和輪替運(yùn)動(dòng)等檢查。然而,當(dāng)患兒存在肌無力

8、或不自主運(yùn)動(dòng)時(shí),也會(huì)出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào),不要誤認(rèn)為共濟(jì)失調(diào)。5.姿勢(shì)和步態(tài)姿勢(shì)和步態(tài)與肌力、肌張力、深感覺、小腦以及前庭功能都有密切關(guān)系。觀察小兒各種運(yùn)動(dòng)中姿勢(shì)有何異常。常見的異常步態(tài)包括:雙下肢的剪刀式或偏癱性痙攣性步態(tài),足間距增寬的小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài),高舉腿、落足重的感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài),髖帶肌無力的髖部左右搖擺“鴨步”等。6.不自主運(yùn)動(dòng)主要見于錐體外系疾病,常表現(xiàn)為舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)癥或一組肌群的抽動(dòng)等。每遇情緒緊張或進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇,入睡后消失。(四感覺功能檢查由于疾病特征,對(duì)小兒的感覺檢查一般不如成人重要。而且,臨床很難在學(xué)齡前兒童獲得充分合作。既使在學(xué)齡兒童,也往往需要

9、檢查者的更多耐心及反復(fù)檢查。具體檢查方法與成人基本相同:1.淺感覺包括痛覺、觸覺和溫度覺。痛覺正常者可免去溫度覺測(cè)試。2.深感覺位置覺、音叉震動(dòng)覺。3.皮層感覺閉目狀態(tài)下測(cè)試兩點(diǎn)鑒別覺,或閉目中用手辨別常用物體的大小、形態(tài)或輕重等。(五反射檢查小兒的反射檢查可分為兩大類,第一類為終身存在的反射,即淺反射及腱反射;第二類為暫時(shí)性反射,或稱原始反射(Primitivereflexes。1.淺反射和腱反射(1淺反射:腹壁反射要到1歲后才比較容易引出,最初的反應(yīng)呈彌散性。提睪反射要到出生46個(gè)月后才明顯。(2腱反射:從新生兒期已可引出肱二頭肌、膝、和踝反射。腱反射減弱或消失提示神經(jīng)、肌肉、神經(jīng)肌肉接合

10、處或小腦疾病。反射亢進(jìn)和踝陣攣提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患。恒定地一側(cè)性反射缺失或亢進(jìn)有定位意義。2.小兒時(shí)期暫時(shí)性反射生后頭數(shù)月嬰兒存在許多暫時(shí)性反射。隨年齡增大,各自在一定的年齡期消失。當(dāng)它們?cè)趹?yīng)出現(xiàn)的時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn),或該消失的時(shí)間不消失,或兩側(cè)持續(xù)地不對(duì)稱都提示神經(jīng)系統(tǒng)異常。表161列出臨床經(jīng)常觀察的暫時(shí)性反射出現(xiàn)與消失年齡:表161正常小兒暫時(shí)性反射的出現(xiàn)和消失年齡反射出現(xiàn)年齡消失年齡擁抱反射初生3-6月吸吮反射和覓食反射初生4-7月掌握持反射初生3-4月頸肢反射2個(gè)月6個(gè)月支撐反射初生2-3月邁步反射初生2月頸撥正反射初生6個(gè)月降落傘反射9-10月終身(六病理反射包括巴彬斯基(Babinski

11、征、卡道克(Chaddock征、戈登(Gordon征和奧本海姆(0ppenheim征等,檢查和判斷方法同成人。然而,正常2歲以下嬰兒可呈現(xiàn)陽性巴彬斯基征,多表現(xiàn)為拇趾背伸但少有其他腳趾的扇形分開。檢查者用拇指緊壓嬰兒足底也可引出同樣陽性反應(yīng)。若該反射恒定不對(duì)稱或2歲后繼續(xù)陽性時(shí)提示錐體束損害。(七腦膜刺激征包括頸強(qiáng)直、屈髖伸膝試驗(yàn)(Kemig征和抬頸試驗(yàn)(Brudzinski征。方法同成人。二、神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查(一腦脊液檢查腰椎穿刺取腦脊液(cerebralspinalfluid,CSF檢查,是診斷顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要依據(jù)。CSF可被用于多種項(xiàng)目的檢測(cè),主要包括外觀、壓力、常規(guī)、生化

12、和病原學(xué)檢查等。然而,對(duì)嚴(yán)重顱壓增高的患兒,在未有效降低顱壓之前,腰椎穿刺有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn),應(yīng)特別謹(jǐn)慎。顱內(nèi)幾種常見感染疾病的CSF改變特征見表162。表162顱內(nèi)常見感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)壓力(kPa常規(guī)分析生化分析其他外觀Pandy試驗(yàn)白細(xì)胞(X106/L蛋白(g/L糖mmol/L氯化物mmol/L 正常0.69-1.96新生兒: 0.29-0.78清亮透明-0-10嬰兒:0-200.2-0.4新生兒: 0.2-1.22.8-4.5嬰兒:3.9-5.0117-127嬰兒:110-122 化膿性腦膜炎不同程度增高米湯樣混濁+數(shù)百數(shù)千,多核為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低涂片Gram染色

13、和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌結(jié)核性腦膜炎不同程度增高微渾,毛玻璃樣+數(shù)十?dāng)?shù)百,淋巴為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低薄膜涂片抗酸染色及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌病毒性腦膜炎不同程度增高清亮,個(gè)別微渾-+正常數(shù)百,淋巴為主正?；蜉p度增高正常正常特異性抗體陽性,病毒培養(yǎng)可能陽性隱球菌性腦膜炎高或很高微渾,毛玻璃樣+ 數(shù)十?dāng)?shù)百,淋巴為主增高或明顯增高明顯降低多數(shù)降低涂片墨汁染色和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌(二腦電圖和主要神經(jīng)電生理檢查1.腦電圖(electroencephalography,EEG是對(duì)大腦皮層神經(jīng)元電生理功能的檢查。包括:(1常規(guī)EEG:借助電子和計(jì)算機(jī)技術(shù)從頭皮記錄皮層神經(jīng)元的生物電活動(dòng)。主要觀察:有無棘波、

14、尖波、棘慢復(fù)合波等癲癇樣波,以及它們?cè)诓煌X區(qū)的分布,是正確診斷癲癇、分型與合理選藥的主要實(shí)驗(yàn)室依據(jù);清醒和睡眠記錄的背景腦電活動(dòng)是否正常。全腦或局部的各種原因腦損傷,均可引起相應(yīng)腦區(qū)的腦電活動(dòng)頻率慢化。不同年齡期的背景腦活動(dòng)差異很大,若只用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去判斷不同年齡期EEG易導(dǎo)致結(jié)論的假陽性。記錄時(shí)間不足20分鐘,未作睡眠中記錄是導(dǎo)致結(jié)論假陰性的主要因素。(2動(dòng)態(tài)EEG(ambulatoryEEG,AEEG:連續(xù)進(jìn)行24小時(shí)、甚至數(shù)日的EEG記錄。因增加描記時(shí)間而提高異常陽性率。若同時(shí)獲得發(fā)作期EEG,更有助癲癇診斷和分型。(3錄像EEG(videoEEG,VEEG:不僅可長時(shí)程地記錄EEG,更

15、可實(shí)時(shí)錄下患者發(fā)作中表現(xiàn),以及同步的發(fā)作期EEG,對(duì)癲癇的診斷、鑒別診斷和分型有更大幫助。2.誘發(fā)電位分別經(jīng)聽覺、視覺和軀體感覺通路,刺激中樞神經(jīng)誘發(fā)相應(yīng)傳導(dǎo)通路的反應(yīng)電位。包括:(1腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP:以耳機(jī)聲刺激誘發(fā)。因不受鎮(zhèn)靜劑、睡眠和意識(shí)障礙等因素影響,可用于包括新生兒在內(nèi)任何不合作兒童的聽力篩測(cè),以及昏迷患兒腦干功能評(píng)價(jià)。(2視覺誘發(fā)電位(VEP:以圖像視覺刺激(patternedstimuli誘發(fā),稱PVEP,可分別檢出單眼視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、視交叉、視交叉后和枕葉視皮層間視通路各段的損害。嬰幼兒不能專心注視圖像,可改閃光刺激誘發(fā),稱FVEP,但特異性較差。(3體感誘發(fā)電位(S

16、EP:以脈沖電流刺激肢體混合神經(jīng),沿體表記錄感覺傳人通路反應(yīng)電位。脊神經(jīng)根、脊髓和腦內(nèi)病變者可出現(xiàn)異常。3.周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能:習(xí)稱神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV。幫助弄清被測(cè)周圍神經(jīng)有無損害、損害性質(zhì)(髓鞘或軸索損害和嚴(yán)重程度。據(jù)認(rèn)為,當(dāng)病變神經(jīng)中有10%以上原纖維保持正常時(shí),測(cè)試結(jié)果可能正常。4.肌電圖(EMG:幫助弄清被測(cè)肌肉有無損害和損害性質(zhì)(神經(jīng)源性或肌源性。(三神經(jīng)影像學(xué)檢查1.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography,CT可顯示不同層面腦組織、腦室系統(tǒng)、腦池和顱骨等結(jié)構(gòu)形態(tài)。必要時(shí)注人造影劑以增強(qiáng)掃描分辨率。CT能較好顯示病變中較明顯的鈣化影和出血灶,但對(duì)腦組織分辨率不如MRI高,且對(duì)后顱窩、脊髓病變因受骨影干擾難以清楚辨認(rèn)。2.磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRl無放射線。