骨科護(hù)理記錄書寫缺陷原因與對(duì)策

1、骨科護(hù)理記錄書寫缺陷原因與對(duì)策         骨科護(hù)理記錄書寫缺陷原因與對(duì)策           摘要  隨著醫(yī)療水平的提高及新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的頒布實(shí)施,護(hù)理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增多。面對(duì)新的形勢(shì)和規(guī)則,有必要重新認(rèn)識(shí)護(hù)理工作中存在的許多問題,以進(jìn)一步完善護(hù)理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學(xué)習(xí)貴州省醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及病歷書寫基本規(guī)范及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護(hù)理記錄書寫缺陷。

2、目的是在維護(hù)患者權(quán)益的同時(shí),用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益,預(yù)防、杜絕因護(hù)理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學(xué)習(xí)前后各100份骨科病歷進(jìn)行原因分析與對(duì)策。通過學(xué)習(xí)書寫缺陷明顯下降。增強(qiáng)了護(hù)士法律意識(shí)并減少了醫(yī)療糾紛。    關(guān)鍵詞  骨科  護(hù)理記錄  缺陷      臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問題,特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例1的出臺(tái),對(duì)護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求,為了提高病歷書寫質(zhì)量,每個(gè)合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國(guó)家法律條文,而且自己更應(yīng)明白在實(shí)

3、際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題,以便自覺地遵紀(jì)守法,必要時(shí)保護(hù)自己的一切合法權(quán)益,維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量,抽取了我院骨科病歷200份,對(duì)護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進(jìn)行分析,并提出防范對(duì)策?，F(xiàn)介紹如下：    1  資料與方法    1.1  一般資料  抽取2003年5月2004年5月骨科病歷200份,其中四肢骨折68份,手外傷55份,骨關(guān)節(jié)疾病41份,頸、腰椎病36份。手術(shù)病歷141份,非手術(shù)病歷59份?；颊咦≡簳r(shí)間338天,平均11天。200份病歷按住院時(shí)間

4、順序分為兩組,2003年511月學(xué)習(xí)前,2003年12月2004年5月學(xué)習(xí)后,各100份。    1.2  方法      學(xué)習(xí)內(nèi)容  組織護(hù)士學(xué)習(xí)醫(yī)療事故條例及病歷書寫基本規(guī)范及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強(qiáng)質(zhì)控；加強(qiáng)護(hù)士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。      規(guī)范書寫內(nèi)容  按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及病歷書寫基本規(guī)范有關(guān)規(guī)定,依據(jù)貴州省衛(wèi)生護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范,骨科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn)一處書寫不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評(píng)估單

5、、護(hù)理記錄單,每份病歷合格項(xiàng)目96評(píng)為甲級(jí)病歷；8595評(píng)為乙級(jí)病歷,甲級(jí)病歷及乙級(jí)病歷均為合格病歷。      評(píng)價(jià)方法  評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)前及學(xué)習(xí)后兩組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量,甲級(jí)、乙級(jí)、缺陷級(jí),缺陷病歷發(fā)生及兩組護(hù)理記錄書寫缺陷發(fā)生率      統(tǒng)計(jì)學(xué)方法x2檢驗(yàn),P<0.05為差異顯著性。    2  結(jié)果    2.1  學(xué)習(xí)前后護(hù)理記錄書寫質(zhì)量比較  學(xué)習(xí)后護(hù)理記錄缺陷病歷

6、低于學(xué)習(xí)前(P<0.05,差異有顯著性。    2.2  學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較  學(xué)習(xí)病歷缺陷明顯低于學(xué)習(xí)前,學(xué)習(xí)前后病歷缺陷發(fā)生率比較,x2=10.16,差異有顯著性(P<0.05)。    3  討論    3.1  缺陷原因分析  護(hù)理記錄缺陷主要原因是護(hù)士法制意識(shí)淡薄,傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣致護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),工作中只注重做,不注重書寫,護(hù)理評(píng)估記錄直接影響護(hù)理措施是否符合病情,同時(shí)評(píng)估資料的記載,為舉證

7、倒置提供了證據(jù),因此,護(hù)理記錄必須保證全面、真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確,如患者入院時(shí)即存在下肢靜脈血栓,如果護(hù)理人員在入院評(píng)估中未發(fā)現(xiàn),則評(píng)估不準(zhǔn)確,又如腰椎骨折的病人入院時(shí)已出現(xiàn)雙下肢癱瘓、活動(dòng)受限,護(hù)理記錄中未詳細(xì)記錄入院時(shí)的情況,上述情況均有可能為發(fā)生的醫(yī)療糾紛埋下了隱患,在實(shí)施舉證倒置2的程序中,導(dǎo)致院方證據(jù)不足；加之護(hù)理人員缺編,工作繁重。護(hù)理記錄是一項(xiàng)細(xì)心而負(fù)責(zé)的技術(shù)工作,一份完整的護(hù)理記錄能反映患者整個(gè)住院過程動(dòng)態(tài)變化,但目前大部分醫(yī)院護(hù)士缺編嚴(yán)重,不同學(xué)歷和不同職稱的護(hù)士都從事相同的工作,護(hù)士既要完成日常工作又要書寫護(hù)理記錄,一份護(hù)理記錄有數(shù)個(gè)護(hù)士共同完成,缺乏連續(xù)性和完整性的狀況

8、經(jīng)常發(fā)生；護(hù)理記錄基本功不夠,責(zé)任心不強(qiáng),從管理上找原因,加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷質(zhì)控,學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及病歷書寫基本規(guī)范,并依照護(hù)理規(guī)范及骨科護(hù)理常規(guī)要求書寫病歷,護(hù)理記錄缺陷明顯降低且增強(qiáng)了護(hù)士的法律意識(shí)。雖然仍存在護(hù)理記錄缺陷,但與學(xué)習(xí)前比較顯著降低,說(shuō)明通過學(xué)習(xí)有關(guān)法律、條例、對(duì)提高管理質(zhì)量具有重要意義。    分析學(xué)習(xí)前后護(hù)理書寫缺陷主要有：資料書寫不準(zhǔn)確。資料搜集要求客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整。學(xué)習(xí)前資料收集不準(zhǔn)確占20,學(xué)習(xí)后占10,主要原因?yàn)榕R床護(hù)士未真實(shí)準(zhǔn)確記錄患者反映的情況,護(hù)士摻雜自己的主觀見解和評(píng)估。功能鍛煉記錄無(wú)連續(xù)性。本結(jié)果顯示,

9、學(xué)習(xí)前功能鍛煉書寫缺陷占10,學(xué)習(xí)后占5,主要原因是護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作,未及時(shí)對(duì)功能鍛煉效果進(jìn)行評(píng)價(jià),記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動(dòng)至主動(dòng)循環(huán)漸進(jìn)的鍛煉過程,若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無(wú)法反映患者在住院期間功能康復(fù)過程?？祻?fù)理療告知內(nèi)容不全,(告知行為是反映護(hù)士職業(yè)情感以及對(duì)患者的尊重)相反,告知中該說(shuō)明白的沒有說(shuō)明白,即給患者帶來(lái)不必要的痛苦,也導(dǎo)致給醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響。如斷肢再植術(shù)后患者室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙,因煙質(zhì)中含有大量的有害物質(zhì),對(duì)修復(fù)后血管有直接損害作用(如尼古丁可使小動(dòng)肪痙攣,手指血管阻力增加,還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢,是動(dòng)脈危象誘發(fā)因子,易引起再植指壞死3)?？祻?fù)理療告知內(nèi)容不全主要表現(xiàn)在

10、告知內(nèi)容不具體。護(hù)理記錄書寫要求在各項(xiàng)治療項(xiàng)目實(shí)施過程中,應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項(xiàng)。本結(jié)果顯示,學(xué)習(xí)告知內(nèi)容不全占10,主要是因?yàn)樽o(hù)士法律意識(shí)淡薄,未記錄理療注意事項(xiàng),如烤燈操作不當(dāng)易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現(xiàn)皮膚灼傷等危害患者現(xiàn)象,而護(hù)理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關(guān)的注意事項(xiàng),勢(shì)必引起不必要的糾紛。通過法律、法規(guī)學(xué)習(xí)后未出現(xiàn)護(hù)理記錄缺陷。安全宣教知識(shí)不全。護(hù)理記錄書寫規(guī)定,骨科安全知識(shí)宣教與書寫記錄一致,必要時(shí)并建立簽字制度。本結(jié)果顯示,學(xué)習(xí)前書寫不全占8,主要原因?yàn)樽o(hù)士法制意識(shí)淡薄,只注重口頭宣教而忽視護(hù)理記錄。安全宣傳不到位,無(wú)詳細(xì)記錄,一旦患者發(fā)生意外,引起

11、醫(yī)療糾紛,空口無(wú)憑。而無(wú)法律效力為自身保護(hù)依據(jù)。由于法律意識(shí)增強(qiáng),學(xué)習(xí)后無(wú)書寫缺陷。醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致。臨床護(hù)理記錄不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料,也是醫(yī)生觀查診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。在法律上,也有其不容忽視的重要性。不認(rèn)真記錄或漏記、錯(cuò)記等均可能導(dǎo)致誤診、誤治,引起醫(yī)療糾紛,本結(jié)果顯示,學(xué)習(xí)前書寫缺陷占6,是因?yàn)樽o(hù)士專業(yè)水平有限,經(jīng)驗(yàn)不足,以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來(lái)源的誤差,醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通所致。醫(yī)護(hù)人員記錄不一致使患者及家屬對(duì)病情記錄的真實(shí)性表示懷疑,是引起醫(yī)療糾紛的隱患,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無(wú)力。法律知識(shí)的普及及病歷書寫規(guī)范化

12、后,未出現(xiàn)醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象。    3.2  對(duì)策      加強(qiáng)法律意識(shí)教育  通過此次檢查結(jié)果,分析發(fā)生護(hù)理記錄缺陷的相關(guān)因素,說(shuō)明護(hù)士法律意識(shí)淡薄,故應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)培訓(xùn),組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行相關(guān)的法律、法規(guī),規(guī)范護(hù)士行為,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程,培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),維護(hù)雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄。2004年9月我院護(hù)理部根據(jù)骨科專業(yè)特點(diǎn),制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時(shí)間,是否使用功能鍛煉儀,主動(dòng)還是被動(dòng)鍛煉,并

13、定期評(píng)價(jià)鍛煉效果),并不斷補(bǔ)充完善護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn),體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn),避免因護(hù)理記錄缺陷引起的醫(yī)療糾紛,使護(hù)士認(rèn)識(shí)到醫(yī)療糾紛重在防范。      加強(qiáng)質(zhì)控  由護(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長(zhǎng)組成三級(jí)把關(guān)質(zhì)控責(zé)任,負(fù)責(zé)住院病歷的檢查、修改、補(bǔ)充并簽字。實(shí)行護(hù)理部和各科室的二級(jí)質(zhì)控,由護(hù)理部質(zhì)控小組不定期對(duì)住院病歷和出院病歷進(jìn)行檢查、考核,并將書寫質(zhì)量評(píng)分與月質(zhì)量考試掛鉤,對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控管理,不斷提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。      加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)能力培養(yǎng)  護(hù)理記錄需要豐富的業(yè)務(wù)理論知識(shí)指導(dǎo),護(hù)士不僅要有醫(yī)學(xué)方面知識(shí),而且要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的知識(shí)。在護(hù)理記錄中,不僅能客觀地反映出患者的實(shí)際情況,同時(shí)也能反映出護(hù)士水平和專業(yè)能力,因此護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn),使護(hù)士熟練掌握本專業(yè)的技能操作,不斷更新知識(shí),更新觀念,提高護(hù)士綜合素質(zhì)。在醫(yī)療護(hù)理行為中,加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心,多與醫(yī)生溝通,交換意見,規(guī)范醫(yī)護(hù)藕合性行為,保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷一致性,減少醫(yī)療糾紛。    參考文獻(xiàn)    1.衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例