非小細(xì)胞肺癌TNM分期系統(tǒng)

1、非小細(xì)胞肺癌TNM分期系統(tǒng)AuthorsKarl W Thomas, MDMichael K Gould, MD, MSSection EditorJames R Jett, MDDeputy EditorMichael E Ross, MDDisclosures: Karl W Thomas, MD Nothing to disclose. Michael K Gould, MD, MS Nothing to disclose. James R Jett, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: Oncimmune Inc Biomarkers o

2、f cancer (Early CDT lung). Michael E Ross, MD Employee of UpToDate, Inc.編輯組會認(rèn)真審核作者的聲明。之間的利益沖突將會通過編輯組對文章以及參考文獻(xiàn)的多級審評來解決。 所有的作者都必須提供與文章相關(guān)的文獻(xiàn)，文章以及文獻(xiàn)須嚴(yán)格依循UpToDate 的相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。利益矛盾的解決方案我們的所有專題都會依據(jù)新發(fā)表的證據(jù)和同行評議過程而更新。文獻(xiàn)評審有效期至： 2015-01 . | 專題最后更新日期： 2014-07-10.NEWER VERSION OF TOPIC MESSAGEThere is a newer version

3、of this topic available in English.該主題有一個新的 英文版本。引言  非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)原發(fā)灶(tumor)淋巴結(jié)(node)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis)(tumor node metastasis, TNM)分期系統(tǒng)是國際公認(rèn)的、用于決定疾病分期的系統(tǒng)。這種疾病分期是一種評估疾病范圍和程度的方法，用于指導(dǎo)腫瘤處理及判斷預(yù)后。在此介紹第7版TNM分期系統(tǒng)及其支持證據(jù)(圖表 1)1。為進(jìn)行比較，本專題也納入了第6版TNM分期系統(tǒng)(圖表 2)2,3。肺癌的初步評估、臨床表現(xiàn)、

4、診斷、分期、治療以及預(yù)后參見其他專題。 (參見“Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer”和“肺癌初始評估、治療和預(yù)后概述”和“Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer”)TNM分期  NSCLC的TNM分期系統(tǒng)根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(T)、局部淋巴結(jié)受累的存在與否(N)、以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存在與否(M)對腫

5、瘤進(jìn)行分類。腫瘤的全面綜合分期(至期)由T、N、M等級組合所決定。如果在任何一項特征中腫瘤的范圍不能進(jìn)行評估，那么在此特征后附加后綴“X”(例如，TX、NX或MX)。TNM分期系統(tǒng)被用來確定臨床-診斷分期、手術(shù)-病理分期、復(fù)治分期和尸檢分期。 (參見“Overview of the initial evaluation, diagnosis, and staging of patients with suspected lung cancer”)修訂  NSCLC的TNM分期系統(tǒng)建立在一項回顧性分析所有疾病階段的不同患者的生存狀況的基礎(chǔ)之上。反映了用于特定研究人群的不同的臨

6、床評估方法和治療方法。由于先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)和治療方法不斷發(fā)展以及對患者生存產(chǎn)生影響，定期修訂是必要的。TNM分期系統(tǒng)的最新版本是第7版(圖表 1)1。它由國際肺癌研究協(xié)會(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)制訂，并得到了美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)以及國際抗癌聯(lián)盟(International Union Against Cancer, UICC)的認(rèn)可。于2010年1月1日起取代第6版TNM分期系統(tǒng)(圖表 2)2,3。第7版最主要的

7、改變是將惡性胸腔積液以及單個或多個孤立性癌結(jié)節(jié)(以前稱之為衛(wèi)星結(jié)節(jié))重新分類。其他改變包括規(guī)定了新的腫瘤大小界限，以及對T1、T2和M1這些分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行新的細(xì)分，即T1(分為T1a和T1b)、T2(分為T2a和T2b)和M1(分為M1a和M1b)(圖表 3)。第7版TNM分期系統(tǒng)  IASLC建立了一個包括來自超過19個國家、于1990至2000年間接受治療的100,869例肺癌患者的數(shù)據(jù)庫。使用67,725例NSCLC患者的數(shù)據(jù)對TNM分期標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)后價值進(jìn)行重新評估4。由于進(jìn)行了此項分析，第6版TNM分期系統(tǒng)得到修訂，形成了第7版分期系統(tǒng)(圖表 1)。原發(fā)腫瘤 

8、 在第7版的TNM分期系統(tǒng)中T分期標(biāo)準(zhǔn)被分為以下等級(圖表 1)4： T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)。 Tis原位癌 T1腫瘤最大徑小于等于3cm，未侵犯臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。 T1a：腫瘤最大徑小于等于2cm T1b：腫瘤最大徑大于2cm且小于等于3cm T2腫瘤具有以下任一特征：腫瘤最大徑大于3cm且小于等于7cm；侵犯主支氣管且其近端范圍距氣管隆嵴至少2cm；侵犯臟層胸膜；或者有擴(kuò)展到肺門區(qū)但并未累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎。 T2a：腫瘤最大徑大于3cm且小于等于5cm T2b：腫瘤最大徑大于5cm且小于等于7cm T3腫瘤具有以下任一特征：腫瘤最大徑大于

9、7cm；侵犯胸壁(包括肺上溝瘤)、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包壁層或腫瘤侵犯主支氣管距氣管隆嵴小于2cm，但未累及氣管隆嵴；有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；或在原發(fā)腫瘤同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個孤立性癌結(jié)節(jié)。 T4任何大小的腫瘤侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體或氣管隆嵴；或者同側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個孤立性癌結(jié)節(jié)。變化  第7版TNM分期系統(tǒng)中的T分期標(biāo)準(zhǔn)有以下幾處變化(圖表 3)4： 出現(xiàn)了2cm、3cm、5cm及7cm新的腫瘤大小界限值 T1被分為T1a和T1b T2被分為T2a和T2b 如果單個或多個孤立性癌結(jié)節(jié)分布在原發(fā)腫瘤所在的同一肺葉內(nèi)，則被重

10、新分為T3，而不是T4 同側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個孤立性癌結(jié)節(jié)被重新分作T4，而不是M1 惡性胸膜結(jié)節(jié)、胸腔積液或者心包積液被重新分作M1，而不是T4論據(jù)  T分期標(biāo)準(zhǔn)的修訂是基于對來自IASLC數(shù)據(jù)庫的18,198例患者的評估(5784例患者進(jìn)行了腫瘤的臨床分期以及15,414例患者進(jìn)行了腫瘤的手術(shù)病理分期)。選擇這些患者是因為他們的T分期信息充分，并且根據(jù)第6版TNM分期系統(tǒng)的規(guī)定，其腫瘤為N0和M0期5： 臨床分期為N0的患者，腫瘤大小分級與預(yù)后相關(guān)。腫瘤直徑界限為2cm、3cm、5cm、7cm及大于7cm的患者，其五年生存率分別為53%、47%、43%、36%及2

11、6%。這些觀察結(jié)果提供了將T1腫瘤(分為T1a和T1b)和T2腫瘤(分為T2a和T2b)進(jìn)行細(xì)分的論據(jù)。 臨床分期為N0的患者，若腫瘤大于7cm，其5年生存率與T3腫瘤患者的生存率相當(dāng)，但比T2腫瘤患者的生存率低。這一觀察結(jié)果為將大腫瘤(>7cm)重新歸類為T3，而不是T2提供了論據(jù)。 在原發(fā)腫瘤同一肺葉內(nèi)有單個或多個孤立性癌結(jié)節(jié)的已經(jīng)進(jìn)行了病理分期的患者(n=363)5年生存率為28%?；谙嗨频纳媛?，這類病灶被重新歸類為T3，而不是T4。 在原發(fā)病灶同側(cè)肺的不同肺葉內(nèi)有單個或多個孤立性癌結(jié)節(jié)的進(jìn)行病理分期的患者(n=180)5年生存率為22%，這明顯好于M1患者，但劣于T3患者。因

12、此，這類病灶被重新歸類為T4，而不是M1。這些分類已在所有的組織學(xué)亞型中得到驗證5。局部淋巴結(jié)  在第7版TNM分期系統(tǒng)中有關(guān)N分期標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容無變化4。因此，局部淋巴結(jié)受累(無論是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移還是直接蔓延)仍舊被分為N0至N3(圖表 1)： N0無局部淋巴結(jié)受累 N1累及同側(cè)肺內(nèi)、支氣管周圍或肺門淋巴結(jié) N2同側(cè)縱隔或氣管隆嵴下淋巴結(jié)受累 N3對側(cè)縱隔或者肺門淋巴結(jié)受累?；蛘?，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)受累根據(jù)國際公認(rèn)圖譜，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被分為不同組(圖形 1)6。在2010年TNM分期系統(tǒng)中，在淋巴結(jié)中通過免疫組織化學(xué)(immunohistochemistry, IHC)

13、法或者基因分析法檢測到微轉(zhuǎn)移(單個腫瘤細(xì)胞或者最大直徑0.2mm的小的細(xì)胞團(tuán)塊)并不被認(rèn)為是把淋巴結(jié)分類為陽性的充分證據(jù)。這類淋巴結(jié)被認(rèn)為是N01。然而，后續(xù)的數(shù)據(jù)表明IHC檢測到的隱匿淋巴結(jié)受累與較差的無疾病生存率及總生存率相關(guān)7，這表明基因分析中的不同分子標(biāo)志物也可能有助于界定高風(fēng)險亞群。這些因素將單獨討論。 (參見“Adjuvant systemic therapy in resectable non-small cell lung cancer”, section on Pathologic stage和“Adjuvant systemic therapy in resectable

14、non-small cell lung cancer”, section on Molecular markers)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移  在第7版TNM分期系統(tǒng)中，M分期標(biāo)準(zhǔn)被分為以下等級(圖表 1)8： M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a惡性胸腔積液、心包積液、胸膜結(jié)節(jié)或者對側(cè)肺內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) M1b遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移變化  第7版TNM分期系統(tǒng)中的M分期標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)以下幾處變化(圖表 3) 8： M1被分為M1a和M1b 在同側(cè)不同肺葉內(nèi)出現(xiàn)單個或多個孤立性癌結(jié)節(jié)被分作T4，而不是M1 惡性胸膜結(jié)節(jié)、胸腔積液或者心包積液被重新分為M1a，而不是T4論據(jù)  M分期標(biāo)準(zhǔn)

15、的修改源自對IASLC數(shù)據(jù)庫中6596例患者的評估，選擇這些患者是因為根據(jù)第6版TNM分期系統(tǒng)的規(guī)定，這些患者有T4或者M(jìn)1腫瘤8： 在有惡性心包積液或者惡性胸腔積液的患者中，其中位生存時間為8個月。與T4腫瘤患者的中位生存時間(13個月)相比，有惡性心包積液或者惡性胸腔積液患者的中位生存時間與有胸外轉(zhuǎn)移的患者(6個月)更接近。因此，有惡性積液的患者被重新歸類為M1a，而不是T4。 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者的中位生存期(4-7個月)要短于有胸膜疾病的患者(7-10個月)或者轉(zhuǎn)移至對側(cè)肺的患者(9-11個月)。這一觀察結(jié)果為把M1分為M1a和M1b提供了論據(jù)。已在前面闡述了把位于同側(cè)肺內(nèi)不同肺葉的單個或

16、多個孤立性癌結(jié)節(jié)重新分為T4而不是M1的論據(jù)。疾病分期  在第7版TNM分期系統(tǒng)中，對疾病分期進(jìn)行如下定義(圖表 1)4,9： 0期Tis N0 M0 IA期T1a-1b N0 M0 IB期T2a N0 M0 IIA期T1a-2a N1 M0或T2b N0 M0 IIB期T2b N1 M0或T3 N0 M0 IIIA期T3 N1 M0或T1a-3 N2 M0或T4 N0-1 M0 IIIB期T4 N2 M0或T1a-4 N3 M0 IV期任何T 任何N M1a-1b在第7版TNM分期系統(tǒng)中，由于對T分期標(biāo)準(zhǔn)和M分期標(biāo)準(zhǔn)做了上述修訂，所以由T、N、M分級綜合構(gòu)成的疾病分期也發(fā)

17、生了改變4,9。主要的變化如下(圖表 3)： 重新將T2b N0 M0分為A期，而不是B 重新將T2a N1 M0分為A期，而不是B 重新將T4 N0-1 M0分為A，而不是B生存期  在第7版TNM分期系統(tǒng)中，中位生存期與臨床分期(即c分期XX)和手術(shù)-病理分期(即p分期XX)都相關(guān)4,9： 臨床分期為A、B、A、B、A、B及期的腫瘤患者的中位生存期分別為60個月、43個月、34個月、18個月、14個月、10個月和6個月4。 手術(shù)-病理分期為A、B、A、B、A、B及期的腫瘤患者的中位生存期分別為119個月、81個月、49個月、31個月、22個月、13個月和17個月4。手術(shù)

18、病理分期為V期的患者的生存期異常好，這是因為這類患者生存期的評估是基于針對少數(shù)一般狀況較好、能夠承受外科切除的患者的分析。第6版TNM系統(tǒng)  NSCLC的第6版TNM分期系統(tǒng)已在2010年1月1日被第7版代替2,3。作為參考，第6版分期系統(tǒng)見表(圖表 2)。患者教育  UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6級閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個關(guān)鍵問題?；A(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡。相當(dāng)于10-12級閱讀水平(美國

19、)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。) 高級篇(參見“Patient information: Lung cancer risks, symptoms, and diagnosis (Beyond the Basics)”)總結(jié)與推薦 非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的原發(fā)灶、淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(TNM)分期系統(tǒng)根據(jù)原發(fā)腫瘤(T)、局部淋巴結(jié)受累存在與否(N)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在與否(M)對腫瘤進(jìn)行分期。腫瘤的綜合分期(至期)是由T、N、M特征的特定組合決定的。

20、 (參見上文TNM分期) TNM分期系統(tǒng)可以預(yù)測生存期，但不應(yīng)單獨用來指導(dǎo)治療。由于先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)和治療方法不斷發(fā)展并且對患者的生存產(chǎn)生影響，定期修訂是必要的。 最新版的TNM分期系統(tǒng)是第7版“惡性腫瘤TNM分類”。包括新的腫瘤分期組以及T和M分期標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化(圖表 1 and 圖表 3)。 (參見上文第7版TNM分期系統(tǒng))使用UpToDate臨床顧問須遵循用戶協(xié)議。參考文獻(xiàn)1 Lung. In: American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds),

21、Springer, New York 2010. p.253.2 AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. p.435.3 UICC TNM Classification of Malignant Tumors, 6th Ed, Sobin L, Wittekind C (Eds), Wiley-Liss, New York 2002. p.272.4 Goldstraw P, Crowley J, Chansk

22、y K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:706.5 Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: pr

23、oposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2:593.6 Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, et al. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classificati