麻醉安全管理定義為麻醉照護(hù)過程中

1、鼓勵(lì)異常事件通報(bào)目的：麻醉安全管理定義為麻醉照護(hù)過程中，免於發(fā)生未預(yù)期之事件（Incident）或事故（Accident）致影響病人安全、麻醉品質(zhì)之一連串管理過程。事件之發(fā)掘與對(duì)應(yīng)，重於事故之事後檢討，懲處犯錯(cuò)者只有使得大家更隱晦於談?wù)撫t(yī)療疏失，並不會(huì)使得醫(yī)療疏失的發(fā)生更少，唯有透過真實(shí)且不必害怕受到懲罰的醫(yī)療疏失探討，才有可能真正從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)並找出預(yù)防之道。具體作法：一、鼓勵(lì)主動(dòng)通報(bào)事件之機(jī)制：1.明確訂定主動(dòng)通報(bào)事件條例：事件發(fā)生 主動(dòng)提報(bào)第一次：以口頭告誡 否 第二次：該提報(bào)而不提報(bào)者 超過2次，以罰晨會(huì)記錄3次 是第三次：考績(jī)?yōu)楸炔挥杼幜P2.教育訓(xùn)練及宣導(dǎo)溝通：a.運(yùn)用教育訓(xùn)練使部?jī)?nèi)

2、組織成員對(duì)安全目標(biāo)具共同價(jià)值觀，積極找尋缺點(diǎn)、獎(jiǎng)勵(lì)通報(bào)者、鼓勵(lì)創(chuàng)新意見、責(zé)任共擔(dān)、以過失為基礎(chǔ)做根本的改善。b.未經(jīng)根本原因分析或事故調(diào)查之前，不宜驟下推論，而應(yīng)著重檢討是否因流程上的缺失而導(dǎo)致事件發(fā)生，尋求改善機(jī)制。c.利用公告以宣導(dǎo)並提醒他人。3.提出具有可行性之方案者，給予獎(jiǎng)勵(lì)20元若提案實(shí)施後有成效另有獎(jiǎng)勵(lì)。二、成立麻醉部病人安全小組：1.90年11月成立【異常處理小組】。93年11月更名為【病人安全小組】。2.每月開會(huì)一次，討論上個(gè)月的異常情況並改善，會(huì)議重點(diǎn)是在針對(duì)系統(tǒng)上的改變，而非針對(duì)個(gè)人，若較具急迫性議題可臨時(shí)召開會(huì)議。3.開會(huì)決議事項(xiàng)予以公佈。每月公佈麻醉警訊事件，但不具提報(bào)人名。4.麻醉部病人安全小組成員包含部主任、主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、督導(dǎo)、護(hù)理長(zhǎng)、麻醉技師以及恢復(fù)室護(hù)理人員，用多方客觀意見討論，必要時(shí)傾聽提報(bào)人說明，每年部分人員輪替。三、建立通報(bào)流程：部?jī)?nèi)通報(bào)作業(yè)處理流程結(jié)果回饋給提報(bào)者提報(bào)者單位主管危急事件每月一次會(huì)議討論臨時(shí)召開會(huì)議討論公告會(huì)議記錄及改善措施 是 否 否四、建立病人安全事件自願(yuàn)通報(bào)系統(tǒng)：1.針對(duì)幾近錯(cuò)誤事件(near miss)必須立即通報(bào)院方：進(jìn)入院內(nèi)網(wǎng)站的電子表單中，直接點(diǎn)選病人安全通報(bào)單完成後，會(huì)送至醫(yī)品