人類病原微生物二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室備案2

1、百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我1四川省可感染人類病原微生物二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室備案登記申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院（資陽(yáng)市第二人民醫(yī)院）填表日期：2013 年 2 月 22 日百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我2四川省衛(wèi)生廳制、單位概況:名稱：簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院（資陽(yáng)市第二人民醫(yī)院）地址：簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)院路 180180 號(hào)郵編:641400641400電話：傳真：法定代表人：陳云電話:生物安全負(fù)責(zé)人：賴永才職務(wù)：檢驗(yàn)科主任電話：聯(lián)系人：蔣敘川職務(wù)：檢驗(yàn)科副主任電話：二級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室共1515間（套）二、承諾書：本單位申請(qǐng)病原微生物實(shí)驗(yàn)室備案登記，鄭重做出如下承諾:1 1 提交所有申報(bào)材料準(zhǔn)確、真實(shí)、

2、有效。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任， 并承擔(dān)由此造成的一切后果。2 2、在實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)與生物安全管理工作中，自覺(jué)遵守中華人民共和國(guó)傳染病防治法 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的規(guī)定。 3 3、落實(shí)法定代表人責(zé)任制，健全生物安全管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行病原微生物實(shí)驗(yàn)室安全制度。4 4、根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、人間傳染的病原微生物名錄 規(guī)定和備案的內(nèi)容從事病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)，絕不擅自改變實(shí)驗(yàn)活動(dòng)范圍。5 5、知曉并認(rèn)真履行義務(wù)，自覺(jué)接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：/實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單位（蓋章）百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我3/

3、年 月 日百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我4三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室地址簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)院路 180180 號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實(shí)驗(yàn)建設(shè)情況：新增改建/ 擴(kuò)建已建工作類型病原學(xué)分離鑒定、血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲(chóng)等， 具有潛在性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、S

4、ARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求 ，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病性微生物的 菌、毒種的保藏。生物安全 設(shè)施、 設(shè)備洗手裝置：有 無(wú)非手動(dòng)式：是 否洗眼裝置：有 無(wú)防蟲(chóng)、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無(wú)逃離標(biāo)識(shí)：有無(wú)生物危害標(biāo)志：有無(wú)生物安全柜：有臺(tái)無(wú)高壓滅菌器（裝置）：有無(wú)/個(gè)人防護(hù)用品無(wú)/有品種醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室；工 作 類 型 ： 指 實(shí) 驗(yàn) 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;百度文庫(kù)-讓

5、每個(gè)人平等地提升自我5主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開(kāi)展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我6三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱生化實(shí)驗(yàn)室/實(shí)驗(yàn)室地址簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)院路 180180 號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實(shí)驗(yàn)建設(shè)情況：新增改建/ 擴(kuò)建已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物， 尤其是病原微生 物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲(chóng)等， 具有潛在性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、

6、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、SARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌、等。根據(jù) 實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求 ，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病性微生物的 菌、毒種的保藏。生物安全 設(shè)施、 設(shè)備洗手裝置： 有 無(wú)非手動(dòng)式：是 否洗眼裝置：有 無(wú)防蟲(chóng)、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無(wú)逃離標(biāo)識(shí)：有無(wú)生物危害標(biāo)志：有無(wú)生物安全柜：有臺(tái)無(wú)高壓滅菌器（裝置）：有無(wú)/個(gè)人 防護(hù)用品無(wú)/有品種: :醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)室

7、名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室；工 作 類 型 ： 指 實(shí) 驗(yàn) 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開(kāi)展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我7三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱HIVHIV 初篩實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室地址簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)院路 180180 號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實(shí)驗(yàn)建設(shè)情況：新增改建擴(kuò)建已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲(chóng)等， 具有潛在性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。

8、擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、SARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求 ，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病性微生物的 菌、毒種的保藏。生物 安全 設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無(wú)非手動(dòng)式：是 否洗眼裝置：有 無(wú)防蟲(chóng)、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無(wú)逃離標(biāo)識(shí)：有無(wú)生物危害標(biāo)志：有無(wú)生物安全柜：有臺(tái)無(wú)/

9、高壓滅菌器（裝置）：有無(wú)/個(gè)人 防護(hù) 用品無(wú)/有品種醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室；工 作 類 型 ： 指 實(shí) 驗(yàn) 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開(kāi)展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我8三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱免疫實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室地址簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)院路 180180 號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實(shí)驗(yàn)建設(shè)情況：/新增改建擴(kuò)建已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物， 尤其是病原微生 物

10、引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲(chóng)等， 具有潛在性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、SARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù) 實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求 ，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病性微生物的 菌、毒種的保藏。生物安全 設(shè)施、設(shè)備洗手裝置： 有 無(wú)非手動(dòng)式：是 否洗眼

11、裝置：有 無(wú)防蟲(chóng)、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無(wú)逃離標(biāo)識(shí)：有無(wú)生物危害標(biāo)志：有無(wú)生物安全柜：有臺(tái)無(wú)/高壓滅菌器（裝置）：有無(wú)/個(gè)人防護(hù)用品無(wú)/有品種: :醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室；工 作 類 型 ： 指 實(shí) 驗(yàn) 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開(kāi)展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我9三、實(shí)驗(yàn)室概況：實(shí)驗(yàn)室名稱基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室地址簡(jiǎn)陽(yáng)市醫(yī)院路 180180 號(hào)負(fù)責(zé)人賴永才聯(lián)系電話實(shí)驗(yàn)建設(shè)情況：新

12、增改建擴(kuò)建已建工作類型血清學(xué)主要病原生物源危險(xiǎn)主要是由各種檢驗(yàn)標(biāo)本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等，具有潛在 性，可能引起實(shí)驗(yàn)室感染。擬（所）涉及 的病原微生物 種類（咼致病性 病原微生物須注 明實(shí)驗(yàn)活動(dòng)類 別）人類免疫缺陷病毒 HIVHIV、霍亂弧困、梅毒螺旋體、腦炎病毒、鼠 疫耶爾森菌、肝炎病毒、腸道病毒 7171 型、炭疽芽抱桿菌、結(jié)核分枝桿 菌、流感病毒、SARSSARS 冠狀病毒、淋病奈瑟氏菌、傷寒桿菌、禽流感病 毒、漢坦病毒、真菌等。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求 ，本檢驗(yàn)科不涉及人間傳染的 病原微生物名錄中咼致病性微生物的分離培養(yǎng)及咼致病

13、性微生物的 菌、毒種的保藏。生物 安全 設(shè)施、設(shè)備洗手裝置：有 無(wú)非手動(dòng)式：是 否洗眼裝置：有 無(wú)防蟲(chóng)、防蠅設(shè)施（紗窗等）：有無(wú)逃離標(biāo)識(shí)：有無(wú)生物危害標(biāo)志：有無(wú)生物安全柜：有臺(tái)無(wú)/高壓滅菌器（裝置）：有無(wú)/個(gè)人 防護(hù) 用品無(wú)/有品種醫(yī)用帽子，眼罩，口罩，手套，隔離衣填表說(shuō)明：實(shí)驗(yàn)室名稱：以病原或功能命名的實(shí)驗(yàn)室；工 作 類 型 ： 指 實(shí) 驗(yàn) 類 別 ， 如 病 原 分 離 鑒 定 、 血 清 學(xué) 等 ;主要病原：指實(shí)驗(yàn)室擬開(kāi)展的病原種類，可以是種類或類似種類；:在選擇的框內(nèi)打V;生物危害標(biāo)志：指帶生物危害標(biāo)識(shí)和管理信息的標(biāo)簽。百度文庫(kù)-讓每個(gè)人平等地提升自我10所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“V”）1 1 實(shí)驗(yàn)室設(shè)立單