腦梗死（61頁）教學(xué)課件

1、 腦腦 梗梗 死死Cerebral Infarct 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧缺氧, 導(dǎo)致導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化局限性腦組織缺血性壞死與腦軟化 概概 念念腦梗死腦梗死(CI)(CI) 包括腦血栓形成包括腦血栓形成腔隙性梗死與腦栓塞等腔隙性梗死與腦栓塞等 約占全部腦卒中的約占全部腦卒中的75%X 腦動脈主干與皮質(zhì)支動脈粥樣硬化腦動脈主干與皮質(zhì)支動脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚導(dǎo)致血管增厚 管腔狹窄閉塞與血栓形成管腔狹窄閉塞與血栓形成 使腦局部血流減少與供血中斷使腦局部血流減少與供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征局灶

2、性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 概概 念念腦血栓形成腦血栓形成(cerebral thrombosis, CT)(cerebral thrombosis, CT) 腦梗死最常見的類型占60%病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制1. 1. 動脈粥樣硬化，常伴有高血壓動脈粥樣硬化，常伴有高血壓2.2.動脈炎動脈炎3.3.先天性動脈狹窄先天性動脈狹窄4.4.真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥5.5.血高凝狀態(tài)血高凝狀態(tài)腦血栓形成發(fā)病機制血管病變基礎(chǔ)血管病變基礎(chǔ)膽固醇沉積膽固醇沉積于血管內(nèi)膜于血管內(nèi)膜血管壁脂肪血管壁脂肪透明變性透明變性纖維增生纖維增生動脈變硬動脈變硬管壁厚薄不勻管壁厚薄不勻血栓形成血栓形成動脈管腔變窄動脈

3、管腔變窄致完全閉塞致完全閉塞血壓下降血壓下降血流緩慢血流緩慢血小板、纖維素血小板、纖維素 黏附、聚集、沉著黏附、聚集、沉著血栓增大血栓增大動脈粥樣硬化性血栓形成 正常正常臨床無癥狀臨床無癥狀年齡增加年齡增加脂肪條紋脂肪條紋-纖維斑塊纖維斑塊穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛、粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊間歇性跛行間歇性跛行斑塊破裂、裂隙斑塊破裂、裂隙血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛腦卒腦卒中中TIATIA急性外周急性外周 動脈動脈閉塞壞死閉塞壞死動脈粥樣硬化病灶上發(fā)生血栓動脈粥樣硬化病灶上發(fā)生血栓1. 1. 病理病理 E 腦梗死發(fā)生率腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5

4、椎椎-基底動脈系統(tǒng)約基底動脈系統(tǒng)約1/5病理與病理生理病理與病理生理 閉塞血管動脈粥樣硬化與血管炎閉塞血管動脈粥樣硬化與血管炎 血栓形成與栓子血栓形成與栓子E 病變血管病變血管依次為依次為- 頸內(nèi)頸內(nèi)A 大腦中大腦中A 大腦后大腦后A 大腦前大腦前A 椎椎-基底基底A超早期超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細(xì)胞部分血管內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞星形星形 膠質(zhì)細(xì)胞腫脹膠質(zhì)細(xì)胞腫脹, 線粒體腫脹空化線粒體腫脹空化急性期急性期(624h): 缺血腦組織蒼白缺血腦組織蒼白輕度腫脹輕度腫脹, 神經(jīng)神經(jīng) 細(xì)胞細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變壞死期壞死期(2448h): 大量神經(jīng)細(xì)胞

5、消失大量神經(jīng)細(xì)胞消失, 膠質(zhì)細(xì)胞壞膠質(zhì)細(xì)胞壞 變變, 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴淋巴巨噬細(xì)胞浸潤巨噬細(xì)胞浸潤, 腦組織水腫腦組織水腫軟化期軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟病變區(qū)液化變軟恢復(fù)期恢復(fù)期(34w后后): 壞死腦組織被格子細(xì)胞清除壞死腦組織被格子細(xì)胞清除, 腦腦 組織萎縮組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶大病灶中風(fēng)囊中風(fēng)囊病理病理& &病理生理病理生理1. 1. 病理病理 腦缺血性病變病理分期腦缺血性病變病理分期病理：病理： 腦動脈閉塞腦動脈閉塞6 6小時以內(nèi)腦組織改變不明顯。小時以內(nèi)腦組織改變不明顯。6 64848小時缺血最重的中心部位發(fā)生壞

6、死，周圍腦組織小時缺血最重的中心部位發(fā)生壞死，周圍腦組織腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時可形成腦疝。腫脹、變軟，灰白質(zhì)界限不清，嚴(yán)重時可形成腦疝。1. 1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為臨床類型臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重完全完全 進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速, 常于數(shù)小時常于數(shù)小時(6小時小時)達(dá)高峰達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微, 呈漸進(jìn)呈漸進(jìn) 性加重性加重, 可持續(xù)可持續(xù)6小時至數(shù)天小時至數(shù)天(1) 完全性卒中完全性卒中(complete stroke)(2) 進(jìn)展性卒中進(jìn)展性卒中(pr

7、ogressive stroke)2021/7/911v9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-272022-2-27Sunday, February 27, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-272022-2-272022-2-272/27/2022 6:17:13 AMv11、人總是珍惜為得到。2022-2-272022-2-272022-2-27Feb-2227-Feb-22v12、人亂于心，不寬余請。2022-2-272022-2-272022-2-27Sunday, February 27, 2022v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。20

8、22-2-272022-2-272022-2-272022-2-272/27/2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月27日星期日2022-2-272022-2-272022-2-27v15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年2月2022-2-272022-2-272022-2-272/27/2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-272022-2-27February 27, 2022v17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-2-272022-2-272022-2-272022-2-271. 1. 依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程分為依據(jù)癥狀

9、體征演進(jìn)過程分為 缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕 但持續(xù)存在但持續(xù)存在, 最長可持續(xù)最長可持續(xù)3周周臨床類型臨床類型(4) 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND)(3)緩慢進(jìn)展型 起病起病2周后癥狀仍進(jìn)展周后癥狀仍進(jìn)展 多見于有動脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病多見于有動脈硬化的老年人，常伴有高血壓、冠心病或糖尿病或糖尿病 多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時或多于安靜狀態(tài)下發(fā)病，數(shù)小時或1 12 2天達(dá)到高峰天達(dá)到高峰 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，通常意識清楚，大面積梗

10、塞或基神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，通常意識清楚，大面積梗塞或基底動脈血栓時也可出現(xiàn)意識障礙，腦疝形成，甚至死亡底動脈血栓時也可出現(xiàn)意識障礙，腦疝形成，甚至死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 可無癥狀可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)取決于側(cè)支循環(huán)) v伴對側(cè)偏癱伴對側(cè)偏癱偏身感覺障礙偏身感覺障礙v 單眼一過性黑單眼一過性黑矇矇v 同側(cè)同側(cè)Horner征征v優(yōu)勢半球伴運動性失語癥優(yōu)勢半球伴運動性失語癥 v頸動脈搏動減弱與血管雜音頸動脈搏動減弱與血管雜音臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 1. 頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈2. 2. 大腦前動脈大腦前動脈n 皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)支閉塞 對側(cè)中樞性下肢癱對側(cè)中樞性下肢癱 大小便功能障礙，面部少有受累大小便功能障礙

11、，面部少有受累臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 深穿支閉塞深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱對側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕癱上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部與部分前肢累及內(nèi)囊膝部與部分前肢) n 雙側(cè)大腦前動脈閉塞雙側(cè)大腦前動脈閉塞n淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動作、強握反射淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動作、強握反射n 主干閉塞主干閉塞X 病灶病灶對側(cè)中樞性面舌癱與均等性偏癱對側(cè)中樞性面舌癱與均等性偏癱 偏身感覺障礙偏身感覺障礙偏盲偏盲(三偏三偏)X 優(yōu)勢半球優(yōu)勢半球完全性失語完全性失語, 非優(yōu)勢半球非優(yōu)勢半球體象障礙體象障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 3. 大腦中動脈大腦中動脈n 皮質(zhì)支閉塞皮質(zhì)支閉塞n偏癱及感覺障礙以面部和上肢

12、為重偏癱及感覺障礙以面部和上肢為重n非優(yōu)勢半球可出現(xiàn)對側(cè)偏側(cè)忽視癥等體像障礙非優(yōu)勢半球可出現(xiàn)對側(cè)偏側(cè)忽視癥等體像障礙3. 3. 大腦中動脈閉塞綜合征大腦中動脈閉塞綜合征 n 深穿支閉塞深穿支閉塞上、下肢一致的偏癱上、下肢一致的偏癱一般無感覺障礙和偏盲一般無感覺障礙和偏盲臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4. 4. 大腦后動脈大腦后動脈皮層支閉塞皮層支閉塞 對側(cè)同向性偏盲對側(cè)同向性偏盲 累及優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)失讀、失寫、失計累及優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)失讀、失寫、失計臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)深穿支閉塞深穿支閉塞 丘腦綜合征丘腦綜合征 對側(cè)深感覺障礙對側(cè)深感覺障礙自發(fā)性疼痛自發(fā)性疼痛感覺過度感覺過度 輕偏癱輕偏癱共濟失調(diào)共濟失調(diào)舞蹈

13、舞蹈-手足徐動癥等手足徐動癥等 5. 5. 椎椎- -基底動脈基底動脈 n 基底動脈主干閉塞基底動脈主干閉塞n四肢癱瘓，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡四肢癱瘓，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡n腦干基底部閉塞，出現(xiàn)閉鎖綜合征腦干基底部閉塞，出現(xiàn)閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 基底動脈分支閉塞基底動脈分支閉塞 n交叉性癱瘓交叉性癱瘓n 內(nèi)聽動脈閉塞內(nèi)聽動脈閉塞n 同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈6. 6. 小腦后下動脈小腦后下動脈n 延髓背外側(cè)延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征綜合征腦干梗死最常腦干梗死最常見類型見類型 眩暈眩暈嘔吐嘔吐眼球震顫眼球震顫(前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核) 交叉

14、性感覺障礙交叉性感覺障礙(三叉三叉N脊束核與對側(cè)交叉脊髓丘腦脊束核與對側(cè)交叉脊髓丘腦束束) 同側(cè)同側(cè)Horner征征(下行交感神經(jīng)纖維下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳飲水嗆咳吞咽困難吞咽困難聲音嘶啞聲音嘶啞(疑核疑核) 同側(cè)小腦性共濟失調(diào)同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體與小腦受損繩狀體與小腦受損)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)TIA與腦梗死的關(guān)系與腦梗死的關(guān)系 TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個二者應(yīng)被視為一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段程的不同階段。 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷日益重要：結(jié)構(gòu)、功能。影像學(xué)診斷日益重要：結(jié)構(gòu)、功能。目前廣

15、泛應(yīng)用的影像學(xué)診斷工具是目前廣泛應(yīng)用的影像學(xué)診斷工具是CTCT，是否要使用其它，是否要使用其它更新的影像學(xué)診斷工具要考慮到所花費的時間、金錢。更新的影像學(xué)診斷工具要考慮到所花費的時間、金錢。一般認(rèn)為進(jìn)行這些檢查不應(yīng)該耽擱患者靜脈使用溶栓藥一般認(rèn)為進(jìn)行這些檢查不應(yīng)該耽擱患者靜脈使用溶栓藥物，尤其是需要時間較長的物，尤其是需要時間較長的MRIMRI（DWIDWI、PWIPWI）。）。輔助檢查輔助檢查頭顱頭顱CTCT頭顱頭顱CTCT對于懷疑腦血管病的患者應(yīng)作為首選的影像學(xué)診斷對于懷疑腦血管病的患者應(yīng)作為首選的影像學(xué)診斷手段。手段。頭顱頭顱CTCT可以發(fā)現(xiàn)絕大部分顱內(nèi)出血，有助于鑒別出現(xiàn)神經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)絕

16、大部分顱內(nèi)出血，有助于鑒別出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征的非腦血管病，如腦腫瘤。系統(tǒng)體征的非腦血管病，如腦腫瘤。頭顱頭顱CTCT對于腦血管病早期或較小的皮層或皮層下梗塞不敏對于腦血管病早期或較小的皮層或皮層下梗塞不敏感，尤其是后顱窩病變；除非懷疑腫瘤、炎癥或行感，尤其是后顱窩病變；除非懷疑腫瘤、炎癥或行CTACTA，增，增強掃描一般意義不大。強掃描一般意義不大。1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查n CT檢查檢查, 病后病后24小時逐漸顯示低密度梗死灶小時逐漸顯示低密度梗死灶n 病后病后23周周“模糊效應(yīng)模糊效應(yīng)”-CT難以分辨病灶難以分辨病灶CT示低密度腦梗死病灶示低密度腦梗死病灶輔助檢查輔助檢查頭顱頭顱M

17、RIMRI常規(guī)常規(guī)MRIMRI（T1T1、T2T2和質(zhì)子相）在腦缺血發(fā)生的數(shù)小時內(nèi)能發(fā)和質(zhì)子相）在腦缺血發(fā)生的數(shù)小時內(nèi)能發(fā)現(xiàn)病灶的不到現(xiàn)病灶的不到50%50%。DWIDWI在癥狀發(fā)生的數(shù)分鐘就可以發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)（敏感性在癥狀發(fā)生的數(shù)分鐘就可以發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)（敏感性88-88-100%100%，特異性，特異性95-100%95-100%），），PWIPWI可以對腦的血流動力學(xué)狀態(tài)可以對腦的血流動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行測量。進(jìn)行測量。 缺血半暗區(qū)缺血半暗區(qū)-DWI-DWI和和PWI mismatchPWI mismatch？超出溶栓時間窗的患？超出溶栓時間窗的患者是否還可以接受溶栓治療？在某些情況下，者是否還可以接

18、受溶栓治療？在某些情況下，DWIDWI顯示的缺顯示的缺血區(qū)也是可逆的。血區(qū)也是可逆的。 局限：對急性顱內(nèi)出血的發(fā)現(xiàn)不能令人滿意；時間長費局限：對急性顱內(nèi)出血的發(fā)現(xiàn)不能令人滿意；時間長費用高、有心臟起搏器或金屬物植入的無法檢查。用高、有心臟起搏器或金屬物植入的無法檢查。n MRI清晰顯示早期缺血性梗死清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)梗死后數(shù)h T1WI低信號低信號T2WI高信號病灶高信號病灶MRI顯示右顳顯示右顳枕葉大面積腦梗死枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失腦溝幾乎消失輔助檢輔助檢查查輔助檢查輔助檢查n DSA 發(fā)現(xiàn)

19、血管狹窄與閉塞部位發(fā)現(xiàn)血管狹窄與閉塞部位DSA顯示閉塞大腦中動脈顯示閉塞大腦中動脈2. 腰穿檢查腰穿檢查 不能做不能做CT檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者檢查與臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者 腦壓與腦壓與 CSF常規(guī)正常常規(guī)正常輔助檢查輔助檢查3.經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈與頸內(nèi)動脈狹窄發(fā)現(xiàn)頸動脈與頸內(nèi)動脈狹窄 動脈粥樣硬化斑動脈粥樣硬化斑血栓形成血栓形成4.超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房黏液瘤心房黏液瘤 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 1. 1. 診斷診斷 u發(fā)病年齡多較高發(fā)病年齡多較高u多有動脈硬化及高血壓多有動脈硬化及高血壓u發(fā)病前可有發(fā)病前可有TI

20、A發(fā)作發(fā)作u安靜狀態(tài)下發(fā)病安靜狀態(tài)下發(fā)病u多在幾小時或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及多在幾小時或數(shù)日達(dá)到高峰，無明顯頭痛、嘔吐及意識障礙意識障礙u有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征有相應(yīng)供血區(qū)的神經(jīng)功能缺失體征uCSF多正常多正常,CT檢查在檢查在2448h后出現(xiàn)低密度影后出現(xiàn)低密度影診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷(1) 腦出血腦出血腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦梗死腦出血腦出血發(fā)病年齡發(fā)病年齡多為多為60歲以上歲以上多為多為60歲以下歲以下起病狀態(tài)起病狀態(tài)安靜或睡眠中安靜或睡眠中活動中活動中起病速度起病速度10余余h & 12d癥狀達(dá)到高峰癥狀達(dá)到高峰數(shù)數(shù)10分

21、至數(shù)分至數(shù)h 癥狀達(dá)到高峰癥狀達(dá)到高峰高血壓史高血壓史多無多無多有多有全腦癥狀全腦癥狀輕或無輕或無頭痛頭痛嘔吐嘔吐嗜睡嗜睡打哈欠等顱壓高癥狀打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙意識障礙通常較輕或無通常較輕或無較重較重神經(jīng)體征神經(jīng)體征非均等性偏癱非均等性偏癱(大腦中動脈主干大腦中動脈主干&皮質(zhì)支皮質(zhì)支)多均等性偏癱多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū))CT檢查檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液腦脊液無色透明無色透明血性血性(洗肉水樣洗肉水樣)診斷與鑒別診診斷與鑒別診斷斷2. 2. 鑒別診斷鑒別診斷 起病急驟起病急驟, 局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰局灶性體

22、征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 心源性栓子來源心源性栓子來源(風(fēng)心病風(fēng)心病冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎), 并發(fā)心房纖顫并發(fā)心房纖顫 大腦中動脈栓塞常見大腦中動脈栓塞常見大面積腦梗死大面積腦梗死 腦水腫與顱內(nèi)壓增高腦水腫與顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作可伴癇性發(fā)作 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷2. 2. 鑒別診斷鑒別診斷 (2) 腦栓塞腦栓塞 v 卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫硬膜下血腫腦膿腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征出現(xiàn)偏癱等局灶性體征v 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆v CT & MRI可

23、確診可確診 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷2. 2. 鑒別診斷鑒別診斷 (3) 顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)占位病變急性期治療原則急性期治療原則 調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥，防止血栓進(jìn)展，減少梗死范圍，綜合治療與個體化治療相結(jié)合死范圍，綜合治療與個體化治療相結(jié)合治治 療療急性期治療原則急性期治療原則 治治 療療1.一般處理一般處理（1) 臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及臥床休息，維持呼吸道功能，防治褥瘡及呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡呼吸道感染，保持水電解質(zhì)平衡（2）調(diào)整血壓）調(diào)整血壓（3）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫）降低顱內(nèi)壓防治腦水腫（4）其他，如降溫）其他，如降溫2.溶

24、栓治療溶栓治療治治 療療急性期治療原則急性期治療原則 尿激酶尿激酶(UK) 25100萬萬IU加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理鹽水生理鹽水i.v滴注，滴注，30min-2h內(nèi)滴完內(nèi)滴完組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物(t-PA)治治 療療n 溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證 急性缺血性卒中急性缺血性卒中, 無昏迷無昏迷 發(fā)病發(fā)病3h內(nèi)內(nèi), 在在MRI指導(dǎo)下可延長至指導(dǎo)下可延長至6h 年齡年齡 18歲歲 CT未顯示低密度病灶未顯示低密度病灶, 已排除顱內(nèi)出血已排除顱內(nèi)出血 患者本人或家屬同意患者本人或家屬同意 2.溶栓治療溶栓治療肝素肝素低分子肝素低分子肝素華法令等華法令等 監(jiān)測凝血時間與

25、凝血酶原時間監(jiān)測凝血時間與凝血酶原時間治治 療療(3) 抗凝治療抗凝治療 低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或706代血漿，代血漿，500ml,靜點，靜點，1次天，連續(xù)次天，連續(xù)710天天治治 療療(4) 血液稀釋療法血液稀釋療法治治 療療 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治療抗血小板治療 自由基清除劑：自由基清除劑：V.EV.C依達(dá)拉奉依達(dá)拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑阿片受體阻斷劑: 納洛酮納洛酮 鈣通道阻斷劑等鈣通道阻斷劑等治治 療療許多腦保護(hù)劑動物實驗有效許多腦保護(hù)劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定臨床療效不肯定

26、(6) 腦保護(hù)治療腦保護(hù)治療v 擴血管藥擴血管藥: 急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流缺血區(qū)血管麻痹與過度灌流腦內(nèi)盜血腦內(nèi)盜血治治 療療 中藥制劑中藥制劑(銀杏銀杏川芎嗪川芎嗪三七三七葛根葛根丹參丹參) 有活血化瘀作用有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究尚缺乏大樣本臨床研究(7) 其他藥物其他藥物 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng)占位效應(yīng) 與腦疝形成征象與腦疝形成征象開顱減壓術(shù)開顱減壓術(shù) 小腦梗死小腦梗死腦干受壓病情惡化腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù)后顱窩減壓術(shù)治治 療療(8) 外科治療外科治療 早期進(jìn)行早期進(jìn)行, 個體化原則個體化原則

27、制定短期與長期治療計劃制定短期與長期治療計劃 分階段分階段因地制宜選擇治療方法因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對性體能與技能訓(xùn)練進(jìn)行針對性體能與技能訓(xùn)練治治 療療( (二二) ) 康復(fù)治療康復(fù)治療降低致殘率降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量與重返社會提高生活質(zhì)量與重返社會 腦栓塞腦栓塞Cerebral EmbolismY 各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈 使血管腔急性閉塞使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū)引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死與腦功能障礙腦組織缺血壞死與腦功能障礙概概 念念p 栓塞性腦梗死栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗

28、死占腦梗死15% 1. 1. 病因病因 心源性心源性: 占占60%75%, 常見病因常見病因心房顫動心房顫動病因與病理病因與病理根據(jù)栓子來源根據(jù)栓子來源n 栓子來源栓子來源v 風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病v 心內(nèi)膜炎贅生物與附壁血栓脫落心內(nèi)膜炎贅生物與附壁血栓脫落v 心肌梗死心肌梗死心房黏液瘤心房黏液瘤心臟手術(shù)心臟手術(shù)v 心臟導(dǎo)管心臟導(dǎo)管二尖瓣脫垂與鈣化二尖瓣脫垂與鈣化v 先天性房室間隔缺損先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子靜脈反常栓子)病因與病理病因與病理非心源性非心源性 動脈粥樣硬化斑塊脫落動脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓肺靜脈血栓 骨折與手術(shù)時脂肪栓骨折與手術(shù)時脂肪栓氣栓氣栓 血管內(nèi)治療時

29、血栓脫落血管內(nèi)治療時血栓脫落 頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見女性多見) 肺感染肺感染敗血癥敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài)腎病綜合征的高凝狀態(tài)1. 1. 病因病因 來源不明來源不明:約約30%的腦栓塞的腦栓塞 腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦栓塞常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng), 大腦中動脈多見大腦中動脈多見 病理改變與腦血栓形成基本相同病理改變與腦血栓形成基本相同 栓子多發(fā)栓子多發(fā)易碎易碎移動性與可能帶菌移動性與可能帶菌(細(xì)菌栓子細(xì)菌栓子) 可伴腦炎可伴腦炎腦膿腫腦膿腫局限性動脈炎局限性動脈炎細(xì)菌性動脈瘤細(xì)菌性動脈瘤 脂肪脂肪空氣栓子空氣栓子腦內(nèi)多發(fā)小栓塞腦內(nèi)多發(fā)小栓塞 寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體

30、與蟲卵寄生蟲性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲體與蟲卵 可見肺可見肺脾脾腎腎腸系膜腸系膜皮膚皮膚鞏膜栓塞鞏膜栓塞 約約30%腦栓塞合并出血腦栓塞合并出血病因與病理病因與病理2. 2. 病理病理 腦栓塞青壯年多見腦栓塞青壯年多見r 活動中急驟發(fā)病而無先兆活動中急驟發(fā)病而無先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰r 多表現(xiàn)完全性卒中多表現(xiàn)完全性卒中, 意識模糊意識模糊&清楚清楚臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)頸內(nèi)&大腦中動脈主干栓塞大腦中動脈主干栓塞大面積腦梗死大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫嚴(yán)重腦水腫顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高腦疝腦疝&昏迷昏迷, 常見癇常見癇 性發(fā)作性發(fā)作 椎椎

31、-基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷基底動脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷1. CT MRI檢查可顯示缺血性梗死檢查可顯示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持腦栓塞合并出血性梗死高度支持腦栓塞v 復(fù)查復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血與調(diào)整治療方案可發(fā)現(xiàn)梗死后出血與調(diào)整治療方案輔助檢查輔助檢查 MRA可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度與閉塞可發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄程度與閉塞 2. 腰穿腦壓正常腰穿腦壓正常 出血性梗死出血性梗死CSF呈血性與鏡下紅細(xì)胞呈血性與鏡下紅細(xì)胞 感染性腦栓塞感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高細(xì)胞數(shù)增高 (早期粒細(xì)胞為主早期粒細(xì)胞為主, 晚期淋巴細(xì)胞為主晚期淋巴細(xì)胞為主) 脂肪栓塞脂肪栓塞CSF可見脂肪球可見脂肪球輔助檢查輔助檢查3. ECG確定心肌梗死確定心肌梗死風(fēng)心病風(fēng)心病心律失常心律失常Y 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查輔助檢查 驟然卒中起病驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱出現(xiàn)偏癱失語等局灶性體征失語等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作可伴癇性發(fā)作 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子來源心源性栓子來源診斷診斷& &鑒別診斷鑒別診斷1. 1. 診斷診斷 合并其他臟器栓塞更支持診斷合并其他臟器栓塞更支持診斷q CTMRI可確定腦栓塞部位可確定腦栓