內(nèi)分泌科常見疾病診療指南——尿崩癥

1、尿崩癥一、概述尿崩癥是由于下丘腦-神經(jīng)垂體功能低下、抗利尿激素(ADH)分泌和釋放不足，或者腎臟對ADH反應缺陷而引起的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲透壓尿。病變在下丘腦-神經(jīng)垂體者，稱為中樞性尿崩癥或垂體性尿崩癥；病變在腎臟者，稱為腎性尿崩癥。尿崩癥可發(fā)生于任何年齡，而以青年為多見。由腫瘤、外傷、感染、血管病變、全身性疾病如血液病等、垂體切除術(shù)等引起下丘腦神經(jīng)垂體破壞，影響抗利尿激素的分泌、釋放和貯藏減少所致者稱繼發(fā)性尿崩癥；無明顯病因者稱特發(fā)性尿崩癥。因低滲性多尿，血漿滲透壓升高，興奮口渴中樞致大量飲水，如不及時補充水分，可迅速出現(xiàn)嚴重失水、高滲性昏迷，甚至死亡

2、。二、臨床表現(xiàn)本病大多起病緩慢，往往為漸進性的，數(shù)天內(nèi)病情可漸漸明顯。少數(shù)可突發(fā)，起病有確切日期。1、多尿：多尿、煩渴、多飲為其最顯著的臨床癥狀。多尿表現(xiàn)在排尿次數(shù)增多，并且尿量也多，24h尿量可達510L或更多。多尿引起煩渴多飲，24h飲水量可達數(shù)升至10L，或更多。病人大多喜歡喝冷飲和涼水。2、皮膚粘膜干燥，消瘦無力。如未能及時補充飲水，可可出現(xiàn)高滲征群，為腦細胞脫水引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭痛、神志改變、煩躁、譫妄，最終發(fā)展為昏迷。3、繼發(fā)性患者可有原發(fā)性的臨床表現(xiàn)。不同病因所致的尿崩癥可有不同臨床特點。遺傳性尿崩癥常幼年起病。如顱腦外傷或手術(shù)所致的尿崩癥可表現(xiàn)為多尿-抗利尿-多尿三相變化。

3、腎性尿崩癥較罕見。4、實驗室檢查(1)尿液檢查：尿比重通常在1.0011.005，相應的尿滲透壓為50200mOsm/L（正常值為600-800mOsm/L），明顯低于血漿滲透壓。若限制攝水，尿比重可上升達1.010，尿滲透壓可上升達300mOsm/L。(2)血漿抗利尿激素值降低(正?；A值約為11.5pg/ml)，尤其是禁水和滴注高滲鹽水時仍不能升高，提示垂體抗利尿激素儲備能力降低。(3)禁水加壓素試驗：是最常用的有助于診斷垂體性尿崩癥的功能試驗。方法：禁水前測體重、血壓、脈率、尿量、尿比重、尿滲透壓、血滲透壓。持續(xù)8-12小時禁水，每2小時測上述指標，至尿量無變化、尿比重及尿滲透壓持續(xù)兩次

4、不再上升為止。此時皮下注射抗利尿激素5U，每小時再收集尿量，測尿比重、尿滲透壓12次。正常人或精神性煩渴者，禁水后尿量減少，尿比重、尿滲透壓升高，故血壓、體重常無明顯變化，血漿滲透壓也不會超過300mmol/L，注射抗利尿激素后尿量不會繼續(xù)減少，尿比重、尿滲透壓不再繼續(xù)增加。尿崩癥禁水后尿量減少不明顯，尿比重、尿滲透壓無明顯升高，體重和血壓明顯下降，血漿滲透壓升高(大于300mmol/L)，注射抗利尿激素后尿量明顯減少，尿比重、尿滲透壓成倍增高。腎性尿崩癥患者禁水和肌注抗利尿激素，均不能使尿量減少及尿液濃縮。5、磁共振成像：高分辨率MRI可發(fā)現(xiàn)與中樞性尿崩癥有關的以下病變：(1)垂體容積小；(

5、2)垂體柄增粗；(3)垂體柄中斷；(4)垂體飽滿上緣輕凸；(5)神經(jīng)垂體高信號消失。其中神經(jīng)垂體高信號消失與神經(jīng)垂體功能低下、后葉ADH分泌顆粒減少有關，是中樞性尿崩癥的MRI特征。6、針對X染色體上腎性尿崩癥基因的基因探針可用于遺傳性腎性尿崩癥母親妊娠后期的產(chǎn)前診斷，有96%的可靠性。三、診斷依據(jù)1、原發(fā)性者可有家族史。繼發(fā)性者多見于頭顱創(chuàng)傷、下丘腦垂體手術(shù)、腫瘤、感染（腦炎、腦膜炎、鼻咽部感染）、血管病變、血液病。2、多尿（尿量超過3L/d），煩渴，多飲。皮膚干燥，唾液、汗液減少，便秘，消瘦，困倦無力。3、尿比重小于1.005，尿滲透壓為50200mOsm/kgH2O，明顯低于血漿滲透壓，

6、血漿滲透壓可高于300mmol/L。4、禁水加壓素試驗陽性。5、血清抗利尿激素水平低下。6、鞍區(qū)磁共振檢查：有助于該區(qū)域器質(zhì)性病變的診斷和鑒別診斷。7、除外低滲性腎原性多尿病（原發(fā)性：腎性尿崩癥、先天性腎小管病變；繼發(fā)性：慢性腎功能減退、腎盂腎炎、缺鉀、高鈣血癥），精神性煩渴多飲癥，高滲性多尿癥（糖尿病，高蛋白飲食、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥）。四、治療原則與方法1、病因治療：針對不同病因積極治療相關疾病，以改善繼發(fā)的尿崩癥病情。2、藥物治療：輕度尿崩癥患者僅需多飲水，如長期多尿，每天尿量大于4000ml時因可能造成腎臟損害而致腎性尿崩癥而需要補充ADH制劑治療。抗利尿激素制劑治療：目前最廣泛用于治療尿崩癥的藥物為1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素（DDAVP），系首選藥物，比較常用的DDAVP的口服制劑，商品名為彌凝，每8小時一次，每次0.1-0.4mg。其安全性較好，由于每個人對DDAVP反應性不一樣，劑量應個體化，部分病例應用DDAVP后因過分水負荷，可出現(xiàn)水中毒。因此，建議每日劑量應分2-3次給予，切忌每天給一次大劑量。且應從小劑量開始應用。3、腎性尿崩癥：由藥物引起的或代謝紊亂所致的腎性尿崩癥，只要