內(nèi)分泌 糖尿病

1、見(jiàn)習(xí)報(bào)告表（個(gè)人；分值10分）姓名：蔣思郁 年級(jí)：12級(jí)見(jiàn)習(xí)醫(yī)院徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院見(jiàn)習(xí)科室內(nèi)分泌科帶教教師沈培，王榮敏見(jiàn)習(xí)日期2014年12月13日1、本次見(jiàn)習(xí)一般資料：病案號(hào)1109248470診斷I型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，（1）相關(guān)病例資料選擇第一例病案病史：主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高七年，加重伴惡心嘔吐兩天現(xiàn)病史：患者于七年前因口干多飲多尿于外院就診，查血發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為“I型糖尿病”，予胰島素控制血糖，后因酮癥酸中毒于我院住院，經(jīng)補(bǔ)液，控制血糖，維持電解質(zhì)等治療后，好轉(zhuǎn)出院，出院后長(zhǎng)期“諾和靈30R”控制血糖，平素監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制尚可。患者近兩天因受涼，隨意加餐后出現(xiàn)口干多飲多尿，惡

2、心嘔吐，遂至我科就診，為進(jìn)一步查治予收住我院。病程中該患者嗜睡，惡心嘔吐，咽痛，深大呼吸，呼吸可聞及爛蘋果味，未訴明顯出汗，心悸，手抖，未訴視物模糊，手足麻木，該患者精神差，納差，睡眠欠佳，小便多，大便無(wú)明顯異常。既往史：因既往外傷有雙下腿骨折病史外院行“鋼板內(nèi)固定”治療體健，否認(rèn)“胰腺炎，甲亢”等病史，否認(rèn)“下丘腦，垂體，腎上腺”病史，否認(rèn)長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素使用史，否認(rèn)“冠心病，高血壓”等病史，否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物以及食物過(guò)敏，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于原籍，否認(rèn)有日本血吸蟲病等疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有煙酒等不良嗜好，否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵及放射物質(zhì)接觸史，否認(rèn)有重大精神

3、創(chuàng)傷史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛(ài)人子女體健。家族史：其子女體健，否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病疾病史。護(hù)理體檢：T 36.7°C P 118次/分 R 25次/分 BP 124/72mmHg發(fā)育正常，體型消瘦，神志差，推入病房，查體合作，全身皮膚干燥、粘膜無(wú)黃染，皮膚溫度及濕度正常，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)於點(diǎn)瘀斑及紫紋。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小、外形正常，無(wú)壓痛，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射存在，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿性分泌物，鼻無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏曲各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)蒼白，紫紺，口咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)紅腫。頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，

4、氣管位置居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，肋間隙無(wú)明顯增寬或變窄，語(yǔ)顫雙側(cè)對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間隙內(nèi)側(cè)0.5cm處，未觸及震顫，心濁音界無(wú)明顯擴(kuò)大，心率118次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。肛門、直腸及外生殖器均未查及明顯異常，脊柱生理彎曲存在，四肢活動(dòng)靈活，雙下肢不腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，四肢肌力及肌張力正常，角膜反射以及膝蓋反射存在，巴氏征，克氏征等病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：隨機(jī)血糖（2014-12-1

5、1,本院）：18.5mol/L.（2）目前主要治療1,健康教育，糖尿病飲食，運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測(cè)血糖血壓。 2，胰島素控制血糖，血塞通，紅花改善循環(huán)，碳酸氫鈉糾酸等治療持續(xù)監(jiān)測(cè)患者血糖，電解質(zhì)，心率等變化。 3,完善相關(guān)檢查;急查電解質(zhì)，血常規(guī)，腎功能，血常規(guī)，酮體，血?dú)獾?，余完善大便常?guī)，血脂，肝功，糖化血紅蛋白，神經(jīng)電生理，心電彩超眼底檢查，雙下肢動(dòng)靜脈彩超，頸動(dòng)脈彩超等檢查。 4，病情預(yù)后以及診療計(jì)劃告知患者及其家屬。（3）主要護(hù)理診斷1、知識(shí)缺乏：缺乏疾病預(yù)防、保健知識(shí)和糖尿病用藥知識(shí)。 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)。 3、有感染的危險(xiǎn)：與血糖增高、脂代謝紊亂、營(yíng)

6、養(yǎng)不良、微循環(huán)障礙有關(guān) 4、活動(dòng)無(wú)耐力：與酮癥酸中毒有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥：糖尿病足。 6、潛在并發(fā)癥:低血糖。（4）護(hù)理目標(biāo)1.病人體重恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定，血糖、血脂正?；蚓S持理想水平。2.未發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。3.能采取有效措施預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，未發(fā)生糖尿病足或發(fā)生糖尿病足時(shí)能得到有效處理。4.未發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（5）護(hù)理措施（一）知識(shí)缺乏1、疾病預(yù)防指導(dǎo) 開展糖尿病社區(qū)預(yù)防，關(guān)鍵在于篩查出IGT人群，并進(jìn)行干預(yù)性健康指導(dǎo)。2、疾病知識(shí)指導(dǎo) 采用多種方法，如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，讓病人和病人家屬了解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷與治

7、療方法，提高病人對(duì)治療的依從性。教導(dǎo)病人外出時(shí)隨身攜帶識(shí)別卡，以便發(fā)生緊急情況時(shí)及時(shí)處理。3、用藥與自我護(hù)理指導(dǎo) 指導(dǎo)病人口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。使用胰島素的病人，應(yīng)教會(huì)病人或其家屬掌握正確的注射方法。指導(dǎo)病人掌握飲食、運(yùn)動(dòng)治療具體實(shí)施及調(diào)整的原則和方法；教會(huì)病人生活規(guī)律，戒煙酒，注意個(gè)人衛(wèi)生。指導(dǎo)病人及家屬掌握糖尿病常見(jiàn)急性并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施。指導(dǎo)病人掌握糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1、飲食護(hù)理 1）制定總熱量：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105（年齡在40歲以下）/100（40歲以上）&#

8、160;成年人休息狀態(tài)下每天每公斤理想體重給與熱量105-125.5kJ（25-30kcal），40kcal）以上，孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦、伴消耗性疾病者在理性體重上酌情增減。 2）食物組成和分配：碳水化合物50-60%，蛋白含量不超過(guò)總熱量的15%，主食的分 配應(yīng)定時(shí)定量，1/5，2/5，3/5或各1/3或1/7，2/7，2/7，2/7 3）嚴(yán)格限制各種甜食 4）保持大便通暢。 5）預(yù)防低血糖  6）手術(shù)期間病人的飲食 ，病人能承受的情況下早日恢復(fù)飲食，高熱量、高蛋白、易消化的飲食。 2、運(yùn)動(dòng)鍛煉&

9、#160;（1） 方式：最好做有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動(dòng)等，其中步行活動(dòng)安全，容易堅(jiān)持，可作為首選的鍛煉方式。  （2）時(shí)間：2030分鐘 （3）強(qiáng)度：為活動(dòng)時(shí)病人的心率應(yīng)達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量。個(gè)體60%最大耗氧時(shí)心率簡(jiǎn)易計(jì)算法為：心率=170-年齡。          （4）注意事項(xiàng)  運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人具體情況決定運(yùn)動(dòng)方式、時(shí)間以及所采用的運(yùn)動(dòng)量。 &#

10、160; 預(yù)防意外發(fā)生：隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無(wú)力或顫抖等低血糖癥狀時(shí)及時(shí)食用。身體狀況不良時(shí)應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)。在運(yùn)動(dòng)中若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應(yīng)立即停止并及時(shí)處理。  運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號(hào)碼和病情以備急需。運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做好運(yùn)動(dòng)日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。  3、口服用藥的護(hù)理 （1）護(hù)士應(yīng)了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人正確服用。  磺脲類降糖藥治療應(yīng)從小劑量開始，于早餐前半小時(shí)口服。該藥的主要不良反應(yīng)是低血糖

11、（如格列美脲，格列齊特）  雙胍類藥物不良反應(yīng)有腹部不適、口中金屬味、惡心、畏食、腹瀉等，偶有過(guò)敏反應(yīng)，餐中或餐后服藥或從小劑量開始可減輕不適癥狀。（如二甲雙胍）  葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)與第一口飯同時(shí)服用，服用后常有腹部脹氣等癥狀（阿卡波糖，伏格列波片）。  瑞格列奈（諾和龍）應(yīng)餐前立即服用，不良反應(yīng)極少，但不進(jìn)餐不服藥。  噻唑烷二酮（TZD，格列酮類）主要不良反應(yīng)為水腫，有心力衰竭傾向和肝病者不用或慎用。 4、胰島素注射的護(hù)理（1）胰島素的注射途徑：包括靜脈注射和皮下注射兩種。（2）使用胰島素的注意事項(xiàng)

12、 1) 射部位為上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等 2) 注射部位要經(jīng)常更換，長(zhǎng)期注射同一部位可能導(dǎo)致局部皮下脂肪萎縮或增生，局部硬結(jié) 3) 如在同一區(qū)域注射，必須隔上一次注射部位的針眼2cm以上，選擇無(wú)硬結(jié)的部位，                    如產(chǎn)生硬結(jié)，可用熱敷，但要避免燙傷 4) 未開封的胰島素放于冰

13、箱冷藏保存48，正在使用的胰島素在常溫下28以   內(nèi)可使用28天，勿需放入冰箱，還應(yīng)避免過(guò)冷、過(guò)熱、太陽(yáng)直曬 5) 注意監(jiān)測(cè)血糖，如發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)過(guò)大或持續(xù)高血糖，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 6) 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做到制劑、種類正確，劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射，如短效胰島素應(yīng)于飯前半小時(shí)皮下注射 7) 注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染 （3）胰島素不良反應(yīng)的觀察及處理  1）低血糖反應(yīng)  2）過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為注射部位瘙癢，繼而出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹。全身性蕁麻疹少見(jiàn)。換用人胰

14、島素，純度高，過(guò)敏反應(yīng)減少  3）注射部位皮下脂肪萎縮或增生：采用多點(diǎn)、多部位皮下注射可預(yù)防其發(fā)生。若發(fā)生則停止該部位注射后可緩慢自然恢復(fù) （三）、有感染的危險(xiǎn) 1、病情監(jiān)測(cè)：注意觀察病人體溫、脈搏等變化。 2、預(yù)防上呼吸道感染：注意保暖，防感冒。避免與肺炎、感冒、肺結(jié)核等呼吸道感染者接 觸  3、泌尿道的護(hù)理  ：勤用溫水清洗外陰部，并擦干，防止和減少瘙癢和濕疹的發(fā)生。因自主神經(jīng)功能紊亂造成的尿潴留，可用膀胱區(qū)熱敷、按摩和人工誘導(dǎo)等方法排尿。若需導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。4、皮膚護(hù)理

15、0;：保持皮膚的清潔，勤洗澡、勤換衣，洗澡時(shí)水溫不可過(guò)熱，香皂選為中性為宜，內(nèi)衣以棉質(zhì)、寬松、透氣為好。皮膚瘙癢的病人囑其不要搔抓皮膚。（四）、活動(dòng)無(wú)耐力1、立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。2、絕對(duì)臥床休息，注意保暖，給與持續(xù)低流量吸氧。3、加強(qiáng)生活護(hù)理，特別是口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。4、昏迷者安昏迷常規(guī)處理（五）、潛在并發(fā)癥糖尿病足 1、足部觀察與檢查： 1）指導(dǎo)病人每天檢查雙足一次，觀察足部皮膚顏色、溫度改變，注意檢查趾甲、趾間、足底部皮膚有無(wú)胼胝、雞眼、甲溝炎、甲癬、紅腫、青紫、水皰、潰瘍、壞死等 2）評(píng)估足部有無(wú)感覺(jué)減退、麻木、刺痛

16、，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚溫度 3）每天要對(duì)自己所穿的鞋進(jìn)行檢查，包括異物、趾甲屑、鞋的里襯的平整情況，如有視力障礙，應(yīng)在親友的協(xié)助下檢查足部和修剪指甲，不要親自操作 4）如果足部起水皰和疼痛，必須及時(shí)到有關(guān)?？凭?#160; 2、保持足部清潔，避免感染：勤換鞋襪，每天清潔足部3、預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳走路，以防刺傷；外出時(shí)不可穿拖鞋，以免踢傷；應(yīng)選擇輕巧柔軟、前頭寬大的鞋子，襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳；冬天使用電熱毯或烤燈時(shí)謹(jǐn)防燙傷；對(duì)雞眼、胼胝、腳癬及時(shí)治療。不要用化學(xué)藥消除雞眼或胼胝，應(yīng)找有經(jīng)驗(yàn)的足醫(yī)或皮膚科醫(yī)師診治，并說(shuō)明自己患有糖尿病；

17、修剪指甲避免太短，應(yīng)與腳趾平齊 4、采用多種方法促進(jìn)肢體血液循環(huán)：步行運(yùn)動(dòng)，三餐后11.5h快步行走1530min。腿部運(yùn)動(dòng)，包括：提腳跟，甩腿，坐椅運(yùn)動(dòng) ，畢格爾氏運(yùn)動(dòng)法  5、定期做足部感覺(jué)的測(cè)試，及時(shí)了解足部感覺(jué)功能 6、積極控制血糖和戒煙 （六）、潛在并發(fā)癥 低血糖 1、預(yù)防和觀察： 1）病人及家屬、親友應(yīng)了解糖尿病低血糖反應(yīng)的知識(shí)，以便發(fā)生低血糖時(shí)能及時(shí)處理  2）護(hù)士應(yīng)應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過(guò)量使用  3）老年糖尿病病人血糖不宜控制過(guò)嚴(yán)，一般空腹血糖不超過(guò)7.8mmol/L，餐后血糖不超過(guò)11.1 mmol/L即可 4）初用各種降糖藥時(shí)要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量   5）1型糖尿病作強(qiáng)化治療時(shí)容易發(fā)生低血糖，最好在病人進(jìn)餐前、后測(cè)定血糖，作好記錄，及時(shí)調(diào)整胰島素或降糖藥用量；空腹血糖控制在4.46.7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，晚餐后血糖5.67.8