糖尿病酮癥酸中毒臨床指南和診療常規(guī)

1、范文范例 學(xué)習(xí)指導(dǎo)糖尿病酮癥酸中毒臨床指南和診療常規(guī)(一)糖尿病酮癥酸中毒    【概述】    糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是由于體內(nèi)胰島素水平絕對或相對不足或升糖激素顯著增高引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂，所致血糖及血酮體明顯增高及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。嚴重者常致昏迷及死亡，是糖尿病常見的急性并發(fā)癥。    【臨床表現(xiàn)】    1各種類型的糖尿病均可發(fā)生，常見的誘因有：急性感染；外源性胰島索用量

2、不當(dāng)或突然大幅度減量或停用；飲食不當(dāng)(過量或不足、酗酒等)；胃腸疾病(嘔吐、腹瀉等)；創(chuàng)傷、手術(shù)；妊娠、分娩；精神刺激等；有時可無明顯誘因，尤其在1型或重癥患者。    2糖尿病患者常在上述各種誘因下發(fā)生酮癥酸中毒，按病情程度可分為輕、中和重度。    (1)輕度者僅有酮癥，無酸中毒，又稱糖尿病酮癥。多數(shù)患者有煩渴、多飲、多尿、乏力等癥狀，逐漸或突然加重，可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀?？谇火つぜ吧喔稍铮つw彈性減退，眼球下陷，心動過速。    (2)中度者除酮癥外，尚有輕、中度酸

3、中毒。如未及時治療，病情繼續(xù)惡化，呈深而快的酸中毒呼吸，呼氣中可聞及酮味(類似爛蘋果味)，甚而出現(xiàn)脫水、尿量減少、四肢厥冷?？沙霈F(xiàn)直立性低血壓及休克。    (3)重度者常伴有意識障礙或重度酸中毒(二氧化碳結(jié)合力低于10mmolL)。出現(xiàn)少尿或無尿，并可出現(xiàn)神態(tài)淡漠，各種深、淺反射遲鈍或消失，甚至昏迷。嚴重酸中毒者呼吸受抑制，可危及生命。    【診斷要點】    1各類糖尿病患者，原有癥狀在各種誘因、應(yīng)激下加重，有上述典型癥狀和體征的臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度警惕本癥。  2實驗室檢查  (1

4、)血糖升高：常在16.733.3mmolL(300600mgd1)，若超過33.3mmoolL(600mgdl)多有高滲狀態(tài)或腎功能障礙。    (2)血酮體升高，多在4.8mmolL(50mgdl)以上。    (3)血二氧化碳結(jié)合力和pH降低，剩余堿負值增大(>-23mmolL)，陰離子間隙增大等。血鈉、氯常降低，也可正常或升高。補液后可出現(xiàn)低血鉀。血尿素氮和肌酐可輕、中度升高。血清淀粉酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶可一過性增高。末梢血白細胞數(shù)常升高。    (4)尿糖、尿酮體陽性或強

5、陽性，可有蛋白尿和管型尿。    (5)其他檢查：胸部X線檢查有助于發(fā)現(xiàn)誘因或伴發(fā)疾病，心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)無痛性心肌梗死，并有助于監(jiān)測血鉀水平。    3昏迷時要除外低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸酸中毒。    【治療方案及原則】    1胰島素治療    (1)最常采用短效胰島素持續(xù)靜脈滴注。開始時以0.1U(kg·h)(成人57Uh)，控制血糖以2.84.2mmol(L·h)下降。   

6、; (2)當(dāng)血糖降至13.9mmolL(250mgdl)時可將輸液的生理鹽水改為5葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖與胰島素比例為(24)：1加入胰島素，同時將靜脈輸注胰島素的劑量調(diào)整為0.050.1U(kg·h)。    (3)至尿酮轉(zhuǎn)陰后，可過渡到平時的治療。    2補液    (1)在開始12小時內(nèi)可補充生理鹽水10002000ml，以后根據(jù)脫水程度和尿量每46小時給予5001000ml，一般24小時內(nèi)約補液30005000ml，嚴重脫水但有排尿者可酌情增加。   

7、(2)伴高鈉血癥(血鈉高于155mmolL)、明顯高滲癥狀而血壓仍正常者，可酌情補充0.45低滲鹽水，直至血鈉降至145mmolL。    (3)當(dāng)血糖下降至14.0mmolL時，改用5葡萄糖生理鹽水。對有心功能不全及高齡患者，有條件的應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)整滴速和補液量，補液應(yīng)持續(xù)至病情穩(wěn)定、可以進食為止。  3糾正電解質(zhì)紊亂  (1)通過輸注生理鹽水，低鈉低氯血癥一般可獲糾正。  (2)除非經(jīng)測定血鉀高于5.5mmolL、心電圖有高鉀表現(xiàn)或明顯少尿、嚴重腎功能不全者暫不補鉀外，一般應(yīng)在開始胰島素及補液后，只要患者已有排尿均應(yīng)補鉀。

8、一般在血鉀測定監(jiān)測下，每小時補充氯化鉀1.01.5g(1320mmolL)，24小時總量約36g。待患者能進食時，改為口服鉀鹽。  4糾正酸中毒  (1)輕、中度患者，一般經(jīng)上述綜合措施后，酸中毒可隨代謝紊亂的糾正而恢復(fù)。僅嚴重酸中毒pH低于7.1或(和)二氧化碳結(jié)合力低至4.56.7mmolL(1015容積)時，應(yīng)酌情給予堿性藥物如碳酸氫鈉60mmolL(5NaHCO3  100ml)，但補堿忌過快過多。    (2)當(dāng)pH高于7.1、二氧化碳結(jié)合力升至112135mmolL或HCO3>10mmolL時，即應(yīng)停止補堿藥物。&#

9、160;   5.其他治療    (1)休克：如休克嚴重，經(jīng)快速補液后仍未糾正，考慮可能合并感染性休克或急性心肌梗死，應(yīng)仔細鑒別，及時給予相應(yīng)的處理。    (2)感染：常為本癥的誘因，又可為其并發(fā)癥，以呼吸道及泌尿系感染最為常見，應(yīng)積極選用合適的抗生素治療。    (3)心力衰竭、心律失常：老年或合并冠狀動脈性心臟病者尤其合并有急性心肌梗死或因輸液過多、過快等，可導(dǎo)致急性心力衰竭和肺水腫，應(yīng)注意預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)及時治療。血鉀過低、過高均可引起嚴重的心律失常，應(yīng)在全程中加強心電圖監(jiān)護，

10、一旦出現(xiàn)及時治療。    (4)腎衰竭：因失水、休克或原已有腎臟病變或治療延誤等，均可引起急性腎衰竭，強調(diào)重在預(yù)防，一旦發(fā)生及時處理。    (5)腦水腫：為本癥最嚴重的并發(fā)癥，病死率高?？赡芘c腦缺氧、補堿不當(dāng)、血糖下降過快、補液過多等因素有關(guān)。若患者經(jīng)綜合治療后，血糖已下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，應(yīng)警惕腦水腫的可能?？捎妹撍畡⑦蝗缀偷厝姿傻确e極治療。    (6)急性胃擴張：因酸中毒引起嘔吐可伴急性胃擴張，用5 %碳酸氫鈉液洗胃，用胃管吸附清除胃內(nèi)殘留物，預(yù)防吸人性肺炎。 

11、0;  【處置】    1對輕、中度病例，可在一般支持療法的基礎(chǔ)上，采用快速、短效(正規(guī))胰島素1020U皮下或肌內(nèi)注射，以后依據(jù)血糖水平分次給予，直至血糖降至14.0mmolL以下時轉(zhuǎn)至常規(guī)治療。同時應(yīng)口服足量鹽水或靜脈滴注鹽水，并積極治療誘因和并發(fā)癥。血糖控制理想，尿酮體轉(zhuǎn)陰后可回家繼續(xù)治療。    2重癥病例是指有嚴重高血糖、脫水、酮癥酸中毒及昏迷者。在藥物治療的同時應(yīng)給予吸氧、心電監(jiān)測、計24小時出入量并完善相關(guān)檢查。應(yīng)留院觀察治療并可收入病房繼續(xù)診治。    3對治療后仍然存在嚴重脫水、酸中毒、休克、昏迷及嚴重臟器功能不全的患者可收入ICU。    【注意事項】    1少數(shù)糖尿病酮癥酸中毒的患者可出現(xiàn)明顯腹痛，酷似急腹癥，容易誤診，應(yīng)予注意。    2糖尿病酮癥酸中毒的患者合并腎功能嚴重損害時，尿糖、尿酮體陽性的程度和與血糖、血酮體不相稱；重癥患者缺氧時，乙酰乙酸被還原為一羥丁酸，此時尿酮體呈陰性或弱陽性。在病情減輕后，一羥丁酸轉(zhuǎn)為乙酰乙酸，使尿酮體轉(zhuǎn)為陽性或強陽性，對這種與臨床不相符的現(xiàn)象應(yīng)給予