護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系解析

1、2010版護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系解析 作者：李冰  一、護(hù)理組織管理 1、護(hù)理管理組織體系健全(1)    護(hù)理管理體系建設(shè)納入醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)中，有護(hù)理管理規(guī)劃、年度計(jì)劃與總結(jié)注；1、應(yīng)有具體項(xiàng)目及數(shù)據(jù)，具可操作性，科室有落實(shí)。2、有反應(yīng)實(shí)施過程的文字記錄3、書寫形式用PDCA，有年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)(2)    健全護(hù)理組織管理體系，三級(jí)醫(yī)院實(shí)施護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體系，二級(jí)醫(yī)院實(shí)施二級(jí)及以上的管理體系，實(shí)行分級(jí)管理，職責(zé)明確注：1、有分工、有職責(zé)和目標(biāo)2、建立護(hù)理組織結(jié)構(gòu)圖3、建立

2、質(zhì)量（專項(xiàng)、輸液）、安全委員會(huì)4、有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、技能操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有改進(jìn)，有新業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(3) 分管院長(zhǎng)定期參與護(hù)理部工作會(huì)議，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)調(diào)注：1、分管院長(zhǎng)參會(huì)，并指導(dǎo)記錄 2、定期與分管院長(zhǎng)討論、研究工作(3)    有合理的護(hù)理管理人員配置、聘用和考核制度 (4)    護(hù)士長(zhǎng)以上人員接受管理培訓(xùn)，有外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄注：1、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任任職條件。2、護(hù)理管理人員科學(xué)的考核制度及資料3、新護(hù)士長(zhǎng)崗前培訓(xùn)及聘任資料4、護(hù)士長(zhǎng)管理知識(shí)年度更新學(xué)習(xí)安排2、護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)

3、程完善。(1)    各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，各項(xiàng)護(hù)理制度、規(guī)程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案齊全(2) 適時(shí)修訂護(hù)理制度并有修訂時(shí)間標(biāo)識(shí)(3) 定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有記錄*(4) 各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作制度的落實(shí)有監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)，并有記錄*(5) 建立健全護(hù)理管理會(huì)議制度，對(duì)存在的問題有分析、反饋及處理意見注：1、制度應(yīng)是個(gè)性化的，特別是涉及科室應(yīng)用的2、科室的制度是可操作的，有時(shí)間性的3、職責(zé)與實(shí)際工作是一致的，是不需要背誦的4、每年修改，并有時(shí)間記錄，優(yōu)質(zhì)試點(diǎn)應(yīng)有生活護(hù)理內(nèi)容5、各項(xiàng)護(hù)理指引是動(dòng)態(tài)的，包括護(hù)理、藥、健康指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)6、不要因?yàn)榕卤巢幌聛矶?/p>

4、寫7、對(duì)于不合理的經(jīng)常研究改進(jìn)8、核心制度落實(shí)（查房、交接班要有指引和質(zhì)量） 3、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制。(1) 護(hù)理部結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定切實(shí)可行的目標(biāo)管理方案 (2) 在實(shí)施方案過程中，各級(jí)護(hù)理管理部門根據(jù)職責(zé)分工，確定完成時(shí)間與要求(3) 按目標(biāo)與要求進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)*（4）對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行反饋并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（使用合適的管理工具）注：1、各項(xiàng)目標(biāo)有可落實(shí)性和檢查、反饋、改進(jìn)記錄 2、各項(xiàng)即定目標(biāo)能落實(shí) 3、護(hù)理單元有落實(shí)跟進(jìn)記錄 4、質(zhì)量控制科學(xué)人性，發(fā)揮行政查房的作用 二、護(hù)理人力管理：1、有明確的護(hù)士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計(jì)劃(1)   

5、 對(duì)護(hù)士實(shí)施分級(jí)管理， 按照職稱、年資實(shí)際能力評(píng)價(jià)管理 (2)    建立護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，專科護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃與師資培養(yǎng)計(jì)劃及考核辦法（3）（3）有中級(jí)職稱以上護(hù)士外出學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施記錄，每年應(yīng)至少有三分之一以上參加過一類學(xué)分護(hù)理及相關(guān)繼教（4）定期評(píng)估各級(jí)護(hù)理人員的資質(zhì)，建立護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案，有記錄注 ：1、培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括?？谱o(hù)理及病人安全、質(zhì)量教育內(nèi)容3、有各專科崗位分層、夜班準(zhǔn)入、新護(hù)士準(zhǔn)入及定期核心能力考核4、各科室有骨干?？谱o(hù)士重點(diǎn)培養(yǎng)計(jì)劃及資料5、培訓(xùn)及考核內(nèi)容緊密結(jié)合臨床護(hù)理6、鼓勵(lì)護(hù)士繼續(xù)教育內(nèi)容與崗位工作相關(guān)7、各項(xiàng)培訓(xùn)有規(guī)范

6、課件2、護(hù)理單元護(hù)士配置合理，有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)整預(yù)案。(1) 護(hù)理單元的護(hù)士人力根據(jù)衛(wèi)生部要求，結(jié)合實(shí)際工作量配置(2) 護(hù)理部有可操作性的緊急人力資源調(diào)配預(yù)案，對(duì)調(diào)配方案中的預(yù)備人員有相應(yīng)的技能培訓(xùn)（3）各護(hù)理單元根據(jù)工作量變化實(shí)施彈性排班。夜班、中午班、節(jié)假日護(hù)理人員配備合理（4）實(shí)行護(hù)理人員同工同酬注：1、有護(hù)理崗位定編名錄，有各科室定編數(shù)據(jù)2、有聘用護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)及條件及聘任方法（同人事科）3、緊急人力調(diào)配具有可操作性4、對(duì)于急診科等有人力緊急調(diào)配指導(dǎo)5、對(duì)于加床多的科室人力調(diào)配、支援職能及落實(shí)6、重勞科室應(yīng)有崗位津貼7、護(hù)理部有護(hù)士配置的五年規(guī)劃  （三）臨床

7、護(hù)理管理根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。(1)    護(hù)理排班責(zé)任到人，排班表整潔清楚，護(hù)士明確崗位責(zé)任及病人(2)    能發(fā)揮不同資歷護(hù)士的能力及作用，保證護(hù)理質(zhì)量(3)    建立分級(jí)護(hù)理制度，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符，并有相應(yīng)的級(jí)別標(biāo)識(shí) (3) 護(hù)士掌握所管患者的護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容，掌握病情報(bào)告程序(4) 護(hù)士對(duì)各級(jí)別患者進(jìn)行評(píng)估，并按要求落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)于效果不要的問題，主動(dòng)申請(qǐng)查房會(huì)診*(5) 護(hù)理管理部門對(duì)分級(jí)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、反饋和持續(xù)改進(jìn)，并有相應(yīng)記錄

8、注；1、質(zhì)量檢查記錄應(yīng)有重點(diǎn)2、檢查問題應(yīng)包括?？萍膊∽o(hù)理質(zhì)量3、每月有質(zhì)量分析和下月復(fù)檢和需要提高的項(xiàng)目4、對(duì)上級(jí)檢查存在問題有分析改進(jìn)和復(fù)查5、質(zhì)量控制應(yīng)群眾參與、質(zhì)量小組活動(dòng)、醫(yī)生、患者的反饋有危重患者護(hù)理常規(guī)，實(shí)施安全的護(hù)理操作，記錄規(guī)范。(1)    有危重患者護(hù)理常規(guī)，并按常規(guī)為患者實(shí)施護(hù)理 注：建立動(dòng)態(tài)指引、?？朴盟幹敢?、健康指導(dǎo)指引、緊急病情變化處理指引、病人護(hù)理質(zhì)量指引（2）及時(shí)巡視護(hù)理病人，完成病人生活護(hù)理，保持病人清潔舒適。(2)    護(hù)理人員掌握所管危重病人的病情，報(bào)告病情準(zhǔn)確。(3)  

9、  及時(shí)、客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，特殊?？平？谱o(hù)理記錄單。(3) 有完善的交接制度及危重、手術(shù)、特殊病人交接指引，接班人為責(zé)任護(hù)士及下班人員，交接病情全面認(rèn)真。（4）       對(duì)行動(dòng)受限的危重患者有評(píng)估和安全防范措施、床單位有特殊治療及安全警示標(biāo)識(shí)、各管路護(hù)理規(guī)范，標(biāo)識(shí)清楚。(5) 病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有評(píng)估及醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄(6) 有創(chuàng)護(hù)理操作實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)告知（如PICC等）（7）對(duì)危重患者24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)護(hù)師查房指導(dǎo)，對(duì)于疑難病歷48小時(shí)內(nèi)有病例討論。（8）按照危重護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)檢查評(píng)價(jià)，建立護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)

10、，注：1、將單元危重病人作為科室質(zhì)量管理重點(diǎn)。2、杜絕家屬氣管吸痰及打鼻飼。3、危重病人責(zé)任護(hù)士要建立護(hù)理備忘錄單遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸血治療服務(wù)。(1) 有護(hù)理單元藥品管理制度，藥品分類存放，表示清楚(2) 有用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行  （3）護(hù)士遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理，專科用藥有明確指引(4) 知曉輸血操作規(guī)程，建立輸血護(hù)理單，并嚴(yán)格執(zhí)行(5) 按照規(guī)范進(jìn)行輸血過程的觀察，制定輸血反應(yīng)的處理預(yù)案保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。(1) 儀器設(shè)備有自查及相關(guān)部門檢查記錄*(2) 有儀器設(shè)備使用培訓(xùn)，護(hù)士能熟練、正

11、確操作本科急救儀器(3) 急救物品齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。如儀器性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)(3)    有儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行注：1、科室建立各種儀器管理記錄，文本規(guī)范2、所有儀器有專人管理，全員培訓(xùn)3、各種儀器有操作及異常情況處理流程4、急救設(shè)備護(hù)士都應(yīng)掌握 提供心理和健康指導(dǎo)(1)    病區(qū)有健康教育相關(guān)內(nèi)容資料、指引(2)    對(duì)患者及照顧者進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)注：1、健康指導(dǎo)效果評(píng)價(jià)以病人了解和能力提高為依據(jù)  （四）護(hù)理質(zhì)量與安全管理有護(hù)理質(zhì)量（安全）

12、管理組織，職責(zé)明確。(1)    成立院科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確注；1、建立專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量組，建立靜脈輸液質(zhì)量組(2)    兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織年制定工作計(jì)劃，病人安全目標(biāo)，實(shí)行質(zhì)量目標(biāo)管理，有工作記錄(3)    建立不良事件報(bào)告無懲罰機(jī)制注；1、科室有落實(shí)護(hù)理部的項(xiàng)目2、危重病人護(hù)理組是必須的3、無懲罰報(bào)告機(jī)制有表格及處理流程*(3) 護(hù)理質(zhì)量管理組織定期召開會(huì)議，針對(duì)本部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析、反饋、整改、組織落實(shí)并有記錄注：1、護(hù)理部、護(hù)理單元每月有質(zhì)量反饋和安全教育及反饋 2、科室安全月討

13、論有討論項(xiàng)目，有討論分析、有主持人總結(jié)有護(hù)理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機(jī)制。（1）有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（2）按照衛(wèi)生部“單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)”的要求，制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)注：根據(jù)醫(yī)療開展病種 *(3) 有護(hù)理缺陷管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡、給藥錯(cuò)誤、意外事件等注；有管理制度、應(yīng)急處理流程、發(fā)生了護(hù)理記錄，病例討論。*(4) 基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理工作落實(shí)到位，并有考核和記錄注：1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和檢查要有專科護(hù)理項(xiàng)目，提高專科護(hù)理質(zhì)量2、安全措施：跌倒、壓創(chuàng)、藥物外滲、墜床、發(fā)錯(cuò)藥 安全提示：防滑、安全用電、安全用氧3、建立特殊用藥護(hù)理單有護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的效果評(píng)價(jià)，質(zhì)量管理工具

14、科學(xué)有效*(1) 定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核，有結(jié)果分析、評(píng)價(jià)、反饋并記錄*(2) 有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)*(3) 按照衛(wèi)生部“單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)”的要求，開展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，有改進(jìn)措施記錄(4)    三級(jí)甲等醫(yī)院能夠使用適宜的管理工具，發(fā)現(xiàn)問題和改進(jìn)工作流程，提高護(hù)理質(zhì)量的常識(shí)并有記錄注；護(hù)理部質(zhì)量控制有專科疾病護(hù)理評(píng)價(jià)各項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)及記錄表格化統(tǒng)計(jì)分析工具化規(guī)范重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)*(1) 護(hù)理部有針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)制訂的相應(yīng)的護(hù)理管理制度和應(yīng)急預(yù)案(2) 有各環(huán)節(jié)運(yùn)行間（主要指患者住院期間科室變更）的護(hù)理交接記錄（3) 采集及送檢

15、血標(biāo)本有時(shí)間記錄，標(biāo)本運(yùn)送安全*（4）特殊護(hù)理單元和重點(diǎn)科室有兼職的院感監(jiān)控護(hù)士，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的日常監(jiān)控注：1、修正問題及討論制度化2、修正問題改正措施流程化3、開展臨床護(hù)士質(zhì)量自控活動(dòng) 有護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥和不良事件的預(yù)防及處理規(guī)范。* (1) 有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄(2) 護(hù)理人員熟練掌握臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理(5)    護(hù)士技術(shù)操作規(guī)范注；血管收縮藥物外滲指引、高滲藥物外滲指引、靜脈炎外滲指引建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度，落實(shí)病歷書寫規(guī)范(1)   

16、; 有護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度注：1、對(duì)危重患者24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)護(hù)師查房指導(dǎo)，對(duì)于疑難病歷48小時(shí)內(nèi)有病例討論。2、護(hù)士長(zhǎng)掌握查房程序及方法3、開展高年資護(hù)士查房4、訓(xùn)練高年資護(hù)士查房能力5、查房能解決病人及責(zé)任護(hù)士實(shí)際問題 (2) 護(hù)理查房、護(hù)理病例討論、記錄側(cè)重上級(jí)指導(dǎo)建議及對(duì)責(zé)任護(hù)士問題指導(dǎo)、前沿信息指導(dǎo)(3) 設(shè)有專業(yè)護(hù)理組，對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診并有記錄*(4) 按照衛(wèi)生部U病歷書寫基本規(guī)范U及各省有關(guān)要求書寫護(hù)理文書，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)注；建立?？?、專項(xiàng)、監(jiān)護(hù)、臨時(shí)醫(yī)囑記錄單  （五）特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。1、工

17、作流程合理，符合院感控制要求(1) 手術(shù)室的建筑布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程和潔污區(qū)域分開的基本原則(2) 有消毒隔離質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)間空氣細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測(cè)記錄，并有改進(jìn)措施(3) 有醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械清潔、消毒、滅菌、存放等環(huán)節(jié)的管理規(guī)范(4) 遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例等相關(guān)管理制度并有相應(yīng)的設(shè)施(5) 有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程2、 制訂并實(shí)施手術(shù)室相關(guān)工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和操作常規(guī) （1）有完善的手術(shù)室工作制度、工作流程、崗位職責(zé)（2）有手術(shù)室各級(jí)崗位制度和培訓(xùn)內(nèi)容（3）執(zhí)行手術(shù)安全核查制度并有記錄（4）有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度、實(shí)施記錄（

18、5）建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度（6）建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度（7）有手術(shù)患者交接、核查護(hù)理記錄3、有對(duì)各項(xiàng)制度的培訓(xùn)及考核*4、有專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施5、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。1、工作流程合理，符合院感控制要求(1) 建筑布局、物品處理流程合理，符合相關(guān)規(guī)范要求(2) 消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范的要求(3) 有滅菌效果監(jiān)測(cè)設(shè)施設(shè)備，有操作流程與判定標(biāo)準(zhǔn)(4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范；清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)”的要求有監(jiān)測(cè)記錄(5) 有供應(yīng)室特殊感染記錄(6) 有醫(yī)療廢棄物處理的

19、規(guī)范與流程2、 有相關(guān)的護(hù)理管理核心制度、工作流程、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。（核心制度包括消毒隔離制度、消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度、設(shè)備管理制度、器械管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、安全管理制度、一次性無菌物品管理制度、質(zhì)量管理追溯制度、與相關(guān)科室的聯(lián)系制度等）*3、有與相關(guān)科室關(guān)于滅菌物品質(zhì)量信息的反饋與記錄，并有整改措施4、有各項(xiàng)培訓(xùn)及考核記錄*5、有專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施6、有各種安全警示標(biāo)識(shí)7、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。1、有新生兒各項(xiàng)管理制度及工作流程2、對(duì)護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)制度及工作流程的培訓(xùn)、考核并有記錄3、建立并落實(shí)新生兒病房醫(yī)

20、院感染的預(yù)防和控制的制度和流程（1）布局合理，手衛(wèi)生設(shè)施齊全（2）有高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施并作標(biāo)識(shí)（3）有嚴(yán)格的新生兒暖箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，定期監(jiān)測(cè)并有記錄（4）護(hù)理人員嚴(yán)格無菌操作，手衛(wèi)生規(guī)范，戴口罩帽子（5）有傳染患者隔離、護(hù)理措施（6）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程4、建立與完善新生兒病房安全管理制度（1）有新生兒病室緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案或流程（2）實(shí)施新生兒身份識(shí)別標(biāo)識(shí)管理5、有專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄*6、有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)7、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練介入診療室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。1、工作流程合理，符合院

21、感控制要求(1) 各功能區(qū)域明確分開，標(biāo)識(shí)清晰（2）對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測(cè)記錄(3) 無菌物品分類、固定放置。有獨(dú)立的無菌物品放置間（4）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程  2、有介入診療護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)，護(hù)理操作規(guī)范及工作流程3、科室藥品標(biāo)識(shí)清晰，放置符合規(guī)范4、搶救儀器專人管理，有定期檢修及保養(yǎng)記錄5、對(duì)護(hù)士有培訓(xùn)及考核記錄*6、有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)7、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，手衛(wèi)生設(shè)施齊全（2）對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測(cè)記錄。（3）對(duì)發(fā)生院內(nèi)感染者的護(hù)理消毒隔離措施到位，有監(jiān)測(cè)記錄（4）有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程2、有重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程和護(hù)理常規(guī)3、有患者安全管理制度，培訓(xùn)、實(shí)施及考核記錄4、對(duì)護(hù)士有培訓(xùn)及考核記錄5、重癥患者護(hù)理措施落實(shí)到位。*6、有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施7、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練血液透析室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。1、工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，工作流程規(guī)范。透析間、治療室空氣達(dá)標(biāo)。設(shè)有傳染性疾病患者隔離區(qū)（2）有嚴(yán)格的醫(yī)療垃圾管理制度并落