持續(xù)改進(jìn)方案實施細(xì)則

1、三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動方案實施細(xì)則1、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室1.1 醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。（8分）1.1.1 醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，并落實。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并實地考察。醫(yī)院年度工作計劃中，無應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案的具體措施，不得分；措施未落實，每項扣2分；措施落實不到位，每項扣1分。4院辦1.1.2 醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中有中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關(guān)指標(biāo)，并落實。醫(yī)院科室綜合考核指標(biāo)中無相關(guān)指標(biāo)，不得分

2、；未落實，酌情扣分（最少扣2分）。4考核辦醫(yī)務(wù)科1.2 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（37分） 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。實地查看5名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動(如四診行為、診斷思路等），并隨機(jī)抽查15份門診病人相關(guān)資料。診療行為不規(guī)范，酌情扣分（每人最少扣3分，最多扣5分）；未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案（或診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治和技術(shù)方法的運(yùn)用，或辨證思路與理法方藥不一致），每個病例扣3分。30門診部醫(yī)務(wù)科1.2.2 制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和員工手冊，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談。未制定規(guī)章制

3、度和員工手冊，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。4院辦黨辦1.2.3 編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價值觀念的讀本，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料，訪談相關(guān)人員。未編寫讀本，不得分；讀本未體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包括中醫(yī)藥文化）核心價值觀，扣2分；未開展培訓(xùn)，扣2分。3黨辦院辦1.3 積極開展中醫(yī)對口支援工作，開展對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)診療方案的指導(dǎo)工作。（5分）未開展指導(dǎo)工作，不得分；工作不到位，酌情扣分（最少扣3分）。5科教科醫(yī)務(wù)科社區(qū)工作部二、隊伍建設(shè)（60分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室2.1 落實加強(qiáng)中醫(yī)藥人員配備的相關(guān)措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。

4、（21分）2.1.1 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。7人事科2.1.2 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。2人事科2.1.3 中藥專業(yè)技術(shù)人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例每

5、低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分；配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。2人事科2.1.4 院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。2人事科2.1.5 臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料，如科主任為經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的，需再訪談2名經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)的科主任。臨床科室科主任中無符

6、合任職資格要求的人員，每個科室扣1分；科主任不符合科室建設(shè)與管理指南相關(guān)要求，每個科室扣1分；訪談不合格，每人扣1分。5人事科2.1.6 醫(yī)院落實優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并實地考查。醫(yī)院年度工作計劃中無優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。3院辦2.2 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。（9分）2.2.1病房護(hù)理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1。查閱人事檔案并實地考查1個病區(qū)近3個月護(hù)理人員排班表。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。5護(hù)理部2.2.2

7、 ICU護(hù)理人員與床位數(shù)的比例不低于2.5-3:1。查閱人事檔案及相關(guān)記錄。不符合要求，不得分。2護(hù)理部2.2.3手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3:1。不符合要求，不得分。2護(hù)理部2.3根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。（6分）查閱相關(guān)資料。未開展醫(yī)師定期考核工作不得分；考核內(nèi)容未能以中醫(yī)藥知識與技能為主扣4分。6醫(yī)務(wù)科2.4積極開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)。（24分）2.4.1 臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到100%。查閱相關(guān)資料

8、，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。未開展培訓(xùn)或未考核，不得分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。5科教科2.4.2 醫(yī)院開展中醫(yī)臨床路徑和診療方案培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。2醫(yī)務(wù)科2.4.3 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。現(xiàn)場考核3個科室,每科室3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣1分；掌握不全面，每

9、人每項扣1分。9醫(yī)務(wù)科臨床科室2.4.4護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學(xué)時）的比例70%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣0.5分。2護(hù)理部2.4.5制定護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理方案培訓(xùn)計劃，定期考核，措施到位。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談3名護(hù)士（含主管護(hù)師以上職稱人員1名）。無培訓(xùn)計劃或未考核，不得分；不了解本科中醫(yī)護(hù)理方案，每人扣2分。6護(hù)理部三、科室建設(shè)與管理（180分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室3.1 醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（10分）3.1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫

10、科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三，不得出現(xiàn)其他命名。查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院科室報表、醫(yī)院黨委干部任命等資料，實地考查科室的布局和名稱。醫(yī)院名稱，或科室名稱不規(guī)范，不得分。 8院辦黨辦3.1.2 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號。實地考查。不符合要求，不得分。2院辦黨辦3.2按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)。（50分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。抽查2個科室實地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個區(qū)域扣3分。5院辦總務(wù)科3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長、

11、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。抽查2個科室（重點(diǎn)?？坪推胀ㄅR床科室各1個），查閱科室評審周期內(nèi)每年人事檔案。重點(diǎn)專科科主任、學(xué)術(shù)帶頭人、學(xué)科帶頭人或護(hù)士長不符合要求，每人扣3分；臨床科室科主任、學(xué)術(shù)帶頭人、學(xué)科帶頭人或護(hù)士長不符合要求，每人扣2分；人員結(jié)構(gòu)不合理，扣2分。 5人事科3.2.3 不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和能力達(dá)到要求。抽查2個科室，每個科室現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。不符合要求，每人扣5分；部分符合，酌情扣分（最少扣2分）。20醫(yī)務(wù)科臨床科室3.2.4按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。抽查2個科室，查

12、閱評審周期內(nèi)相關(guān)資料和醫(yī)療信息報表，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達(dá)到要求，不得分；服務(wù)項目在臨床未開展，每項扣2分；資料不完整，每項扣1分。5醫(yī)務(wù)科臨床科室信息科3.2.5上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。抽查評審周期內(nèi)10份歸檔病歷（涵蓋包括內(nèi)科在內(nèi)的3個臨床科室）。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，每份病歷扣1分；無用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣1分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣1分。8醫(yī)務(wù)科臨床科室3.2.6及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查科室病例討論本，隨機(jī)抽取評審周期內(nèi)不同年度的6份（每年2份）歸檔病歷。科室未

13、開展病例討論，或有討論記錄，病歷中無討論內(nèi)容，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，或中醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，每例扣2分。7醫(yī)務(wù)科臨床科室3.3積極配備應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，積極開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、中醫(yī)綜合治療和多專業(yè)一體化診療。（38分）3.3.1按照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。查閱醫(yī)院設(shè)備清單，并抽查10種設(shè)備使用情況（分屬于10個科室，每個科室抽1種）。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)12類35種，不得分；設(shè)備未使用，每科室扣2分。8醫(yī)務(wù)科臨床科室設(shè)備科3.3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目60種。查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單、醫(yī)療信息報表，實地考查。未達(dá)60項，每少1項，扣2分。

14、8醫(yī)務(wù)科信息科臨床科室3.3.3采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。查閱評審周期內(nèi)醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣2分。8信息科3.3.4門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。查閱評審周期內(nèi)中醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關(guān)資料和年度統(tǒng)計報表，并實地考查40%的科室。設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，或門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有中醫(yī)

15、綜合治療室，但未開展中醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)未開展醫(yī)療工作，扣4分；中醫(yī)綜合治療室建設(shè)不符合要求，每科扣2分；中醫(yī)綜合治療區(qū)建設(shè)不符合要求，扣5分。8護(hù)理部3.3.5至少選擇1個病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并采用追蹤方法，查閱5份相關(guān)病歷。未開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)，不得分；有病歷記錄，但無其他相關(guān)驗證資料或資料不全，每份扣2分。6醫(yī)務(wù)科腫瘤中心鼻炎中心3.4研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（27分）3.

16、4.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑30種（有中藥制劑批號但未生產(chǎn)的品種不計算在內(nèi)）。查閱評審周期內(nèi)每年醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑注冊許可證。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；中藥制劑每少1種，扣0.5分。7藥學(xué)部3.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例60%。 查閱評審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計表，并抽查核實。實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差±10%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣1分。10信息科藥學(xué)部3.4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。查閱評審周期內(nèi)的醫(yī)療信息統(tǒng)計表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差±1

17、0%），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點(diǎn)，扣2分。10信息科藥學(xué)部3.5參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設(shè)。（25分）3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。實地查看。門診走廊、候診區(qū)未宣傳中醫(yī)藥知識，不得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣4分；宣傳不充分，每個區(qū)域扣2分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣3分（最多扣5分）。10院辦黨辦3.5.2 住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語（有明確中醫(yī)病名的不得使用西醫(yī)病

18、名），并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，不得分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，或宣傳不充分，每個區(qū)域扣2分；有明確中醫(yī)病名的使用西醫(yī)病名，每處扣2分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣3分（最多扣5分）。10院辦黨辦3.5.3 中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。中藥（含中藥飲片、中成藥、配方顆粒、中藥制劑）候藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，不得分；未與中醫(yī)藥特色結(jié)合，每個區(qū)域扣2分；宣傳不充分，每個區(qū)域扣1分（最多扣3分）。5院辦黨辦3.6 按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。（30分）3.6.1 治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配備等符合要求。查閱相關(guān)

19、資料，并實地考查?；A(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不符合要求，每項扣3分；人員配備不符合要求，或無相關(guān)證明材料，扣3分。8預(yù)防保健科治未病中心3.6.2 開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，或中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，或中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣4分；干預(yù)服務(wù)無相應(yīng)工作記錄，每項扣2分；服務(wù)量逐年遞減的，每降低5個百分點(diǎn)，扣1分（最多扣3分）。8預(yù)防保健科治未病中心3.6.3 至少制定3個以上病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實施。查閱相關(guān)資料，并訪談3人（每人訪談1個方案）。未制定方案，每少

20、1個，扣3分；不能提供實施方案的原始資料，每個扣2分；未掌握技術(shù)方案，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。7預(yù)防保健科治未病中心3.6.4 收集整理治未病服務(wù)的健康管理資料；開展健康狀況改善、服務(wù)滿意度評價等效果評估。查閱相關(guān)資料，并實地考查。不能提供健康管理資料，扣5分；未開展效果評估工作，扣4分；評估工作開展不到位，扣2分。7預(yù)防保健科治未病中心四、 中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（540分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室4.1實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進(jìn)。（150分）4.1.1 開設(shè)病房的科室，每科室實行中醫(yī)臨床路徑

21、管理的病種數(shù)不少于2個，或醫(yī)院實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)30種，并制定中醫(yī)臨床路徑實施方案。查閱相關(guān)資料，并隨機(jī)從醫(yī)院提供的實行中醫(yī)臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室（重點(diǎn)?？坪推胀ㄅR床科室各1個）的相關(guān)資料。病種數(shù)不符合要求，每少1種扣2分；未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣5分。30醫(yī)務(wù)科臨床科室4.1.2 中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應(yīng)用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查實施中醫(yī)臨床路徑以來的5個病種共20份病歷及相應(yīng)的臨床路徑表單。無臨床路徑表單，每份病歷扣2分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣2分。60醫(yī)務(wù)科臨床科室4.1.3 每年對中醫(yī)臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析（如入

22、組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。抽查5個實行中醫(yī)臨床路徑管理病種的相關(guān)資料。未對中醫(yī)臨床路徑的實施情況定期檢查分析，每個病種扣15分；分析不具體或不全面，酌情扣分（每個病種最少扣5分）；未提出改進(jìn)措施，酌情扣分（每個病種最少扣5分）。60醫(yī)務(wù)科臨床科室4.2在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。（310分）4.2.1 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，每個科室至少選擇3個重點(diǎn)病種組織實施。隨機(jī)抽查2個科室，查閱住院中醫(yī)診療方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，

23、扣3分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣2分。10醫(yī)務(wù)科臨床科室4.2.2 中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。從醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院重點(diǎn)組織實施的5個病種近1年25份歸檔病案（每個病種5份）；隨機(jī)抽查國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉及的其他病種近1年歸檔病案12份（涵蓋3個病種，每個病種4份）。未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣10分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷至少扣2分）。 150醫(yī)務(wù)科臨床科室4.2.3 按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方

24、案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評估。在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案且醫(yī)院重點(diǎn)組織實施的病種中，隨機(jī)抽查10個病種相關(guān)資料。未按照國家中醫(yī)藥管理局要求進(jìn)行分析、總結(jié)和評估，每個病種扣15分；總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣3分）。100醫(yī)務(wù)科臨床科室4.2.4 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。隨機(jī)抽查3個科室，每個科室現(xiàn)場考核住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師及科主任各1人，每人考核1個病種。科室負(fù)責(zé)人不掌握診療方案或臨床路徑，每人每項扣8分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣2

25、分）；中級和高級職稱醫(yī)師不能運(yùn)用中醫(yī)理論、思維、方法指導(dǎo)下級醫(yī)師運(yùn)用診療方案、實施臨床路徑或未對中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評價，每人扣4分。50醫(yī)務(wù)科臨床科室4.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。 （80分）4.3.1 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案中至少選擇30個組織實施。抽查3個病種的中醫(yī)護(hù)理方案及其他相關(guān)資料。無中醫(yī)護(hù)理方案，不得分；每少一個病種的中醫(yī)護(hù)理方案，扣6分；護(hù)理方案基本要素不全，每少1個要素，扣2分。15護(hù)理部4.3.2 組織落實中醫(yī)護(hù)理方案，體現(xiàn)辨證施護(hù)。抽查3個病種中醫(yī)護(hù)理方案實

26、施相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談患者和責(zé)任護(hù)士各2名。未執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理方案，每個病種扣17分；未體現(xiàn)辨證施護(hù)，每個病種扣8分。 45護(hù)理部4.3.3 科室至少開展4項以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。抽查2個科室，并考核護(hù)士長和護(hù)士各2名。未開展4項以上中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，每科扣15分；不掌握相關(guān)技術(shù)，每人扣7分。20護(hù)理部 五、藥事管理（60分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值責(zé)任科室5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.1建立中藥飲片采購供應(yīng)制度，供應(yīng)商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)規(guī)定。查閱中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求,不得分；有偽、劣藥品及明令

27、禁止購銷的產(chǎn)品，每種扣2分；采購制度不完善，扣2分。45.1.2制定各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理細(xì)則，采取質(zhì)量評估措施。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果及時調(diào)整供應(yīng)單位和供應(yīng)方案。查閱相關(guān)資料并現(xiàn)場考查。無評估細(xì)則，不得分；評估細(xì)則不完善，扣1分；評估落實不到位，扣3分；未對評估結(jié)論建立檔案，扣2分；檔案資料不完善，扣1分。 65.1.3購進(jìn)國家實行批準(zhǔn)文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復(fù)印件存檔備查。查閱相關(guān)資料。無注冊證書或注冊證書與藥品不符，每個品種扣1分。45.1.4中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄或入

28、庫清單以及退貨記錄。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣 2分；記錄不完整，扣2分。45.1.5中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)并記錄。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象，不得分；設(shè)施條件不完善，扣2分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣2分。65.2 按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例30%。（5分） 查閱相關(guān)資料，實地考查，并隨機(jī)抽查評審前1個月的中藥飲片處方。小包裝中藥飲片品種少于300種，不

29、得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)）的比例30%，每降低5個百分點(diǎn)，扣1.5分。55.3 制定并落實處方點(diǎn)評制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。 查閱藥師參與臨床合理用藥指導(dǎo)的相關(guān)資料及工作記錄；實地考查藥物咨詢窗口工作開展情況及工作記錄。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣2分；無藥師參與臨床合理用藥相關(guān)的工作記錄，扣2分；未開展中藥咨詢服務(wù)，扣2分；無咨詢記錄，扣2分；咨詢記錄不完善，扣1分。 7 5.3.2按

30、照醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進(jìn)行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱檢查前半年的相關(guān)原始資料。無處方點(diǎn)評的相關(guān)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣3分；無處方點(diǎn)評實施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣3分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評或未發(fā)布結(jié)果，扣2分；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣2分。75.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實行獎懲管理,并落實。查閱考核細(xì)則，獎懲記錄等相關(guān)資料。未納入考核指標(biāo)，不得分；落實不到位,扣2分

31、。35.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方及隨機(jī)抽取病歷10份。無相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣2分；處方不符合要求，每張扣0.5分；病歷不符合要求，每份扣1分。65.3.5 抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）40；門診患者抗菌藥物使用率20%；住院患者抗菌藥物使用率60%；類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率30%。查閱評審前1年的相關(guān)資料，并隨機(jī)抽取評審前1年的類切口病歷10份。每超過5個百分點(diǎn)，每項指標(biāo)扣0.5分（每項指標(biāo)最多扣2分）。8六、其他（110分）評價指標(biāo)評價方法 評分細(xì)則分值責(zé)任科室6.1制定并落實保證患

32、者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告制度等核心制度。（15分）6.1.1 在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。查閱相關(guān)資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。5醫(yī)務(wù)科護(hù)理部6.1.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程，并落實，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。未制定手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣2分

33、。5醫(yī)務(wù)科護(hù)理部6.1.3根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進(jìn)行評估，扣2分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。5醫(yī)務(wù)科護(hù)理部檢驗科6.2加強(qiáng)醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到位。（30分）6.2.1 建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管

34、理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。查閱評審周期內(nèi)相關(guān)計劃和控制指標(biāo)。查閱POCT項目院內(nèi)匯總表。未建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與安全管理小組，或無年度計劃及質(zhì)量控制指標(biāo)，或未按計劃落實，不得分。3檢驗科6.2.2 實驗室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。實地考查實驗室各區(qū)無有效物理分隔，扣2分；工作流程不合理，扣2分。3檢驗科6.2.3 開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，參加室間質(zhì)評。 查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi)比對數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì)評結(jié)果回報報告無完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄，或未按質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行院內(nèi)儀器間比對，扣2分；未參加室間質(zhì)評

35、，扣2分。4檢驗科6.2.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，扣2.5分；梯隊建設(shè)不合理，扣2.5分。5人事科6.2.5醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告（核對資質(zhì)、審核否、時限符合否、診斷是否正確、有無差錯、漏、誤診情況）。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣1分；未執(zhí)行審核制度，每份扣1分；抽查報告出現(xiàn)差錯、漏、誤診情況扣1分。5放射科B超室6.2.6具有與開展

36、病理工作的功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。實地考查布局不合理、不符合生物安全要求，每項扣1分；設(shè)備配置不完備，扣2分。5門診部病理科6.2.7病理人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。人員配備不能滿足工作需要，扣2分；相關(guān)人員不知曉本崗位職責(zé)，每人扣2分。5門診部病理科6.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分）6.3.1醫(yī)院臨床輸血管理委員會有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)計劃，開展對臨床醫(yī)護(hù)輸血知識的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床醫(yī)師和輸血科各2人的輸血知識掌握情況。無醫(yī)院臨床輸血管理委員會工作職責(zé)、年度工作及培訓(xùn)計劃，計劃的落實無實質(zhì)內(nèi)容，不得分；獻(xiàn)血法培訓(xùn)無內(nèi)容和針對性、無考核，扣3分；院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程不完善，扣3分；現(xiàn)場考核培訓(xùn)效果，不熟悉，每人扣2分。5醫(yī)務(wù)科檢驗科臨床科室6.3.2制定臨床用血前評估和用血后效果評價制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機(jī)制，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱評審周期的制度、調(diào)閱溝通記錄；調(diào)閱輸血病歷5份，（是否有輸血指征、輸血申請單填寫是否規(guī)范、輸血申請是否分級審核等），并考核1名醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)院無輸血指征綜合評估內(nèi)容，扣2分