早期高血壓性腦出血血腫擴大的治療分析

1、早期高血壓性腦出血血腫擴大的治療分析                        腦出血患者急性期的病情加重和死亡與繼續(xù)出血有關(guān)，其原因是多方面的。正確使用甘露醇治療高血壓性腦出血可獲得脫水、利尿、降顱壓的良好效果。但目前，早期應(yīng)用脫水劑，尤其甘露醇對血腫擴大的影響研究結(jié)果不一致。Fujii等認(rèn)為腦出血6h以后應(yīng)用甘露醇較為安全。在2006年4月2007年

2、10月，我們采用半常規(guī)量及全常規(guī)量甘露醇對早期（<10h）高血壓性腦出血患者進(jìn)行脫水治療，并用頭顱CT觀察治療效果，以觀察甘露醇對早期高血壓性腦出血致血腫擴大的影響，以便指導(dǎo)臨床正確使用甘露醇。現(xiàn)將結(jié)果報告如下： 1資料與方法 1.1臨床資料選擇住院治療的幕上非丘腦高血壓性腦出血患者共120例，男35例、女25例，年齡4065歲，平均58土5歲。殼核出血96例，腦葉出血24例，患者均在發(fā)病后（<10h）內(nèi)，符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT確診。出血量按多田公式計算，本文患者腦出血血腫量<30ml，排除丘腦及幕下部位出血、凝血功能異常和嚴(yán)重心、肝、腎功能

3、異常者，無急性腦疝形成，隨機分為治療A組、治療B組和對照C組各40例，全部病例均有不同程度的偏癱，感覺障礙，語言不清，部分伴有輕度意識障礙。三組患者年齡、性別、出血量、部位、血壓及神經(jīng)功能評分等一般臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 1.2處理方法患者入院后立即經(jīng)頭顱CT確診后。治療A組給予20%甘露醇半常規(guī)量（125ml）靜脈快速加壓輸注，15min內(nèi)滴完，1次8h；治療B組給予20%甘露醇全常規(guī)量（250ml）靜脈快速加壓輸注，30min內(nèi)滴完,1次8h；對照C組發(fā)病10h內(nèi)不用甘露醇，應(yīng)用呋塞米20mg靜脈推注，1次/8h，發(fā)病10h后半常規(guī)量（12

4、5ml）靜脈快速加壓輸注，15min內(nèi)滴完，1次8h，其它治療同A、B治療組。三組患者均于發(fā)病24h后復(fù)查頭顱CT。 1.3結(jié)果評定三組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均于入院后立即做頭顱CT，并于發(fā)病24h后復(fù)查頭顱CT。出血量按多田公式計算，采用Brott標(biāo)準(zhǔn)，即血腫體積增加33以上認(rèn)為是發(fā)生繼續(xù)出血。 1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SAS統(tǒng)計軟件，數(shù)值以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗和2檢驗。以P0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2結(jié)果 三組患者繼續(xù)出血發(fā)生率：治療A組繼續(xù)出血20例，發(fā)生率為50；治療B組繼續(xù)出血22例，發(fā)生率為55；對照C組繼續(xù)出血6例，發(fā)生率15。發(fā)病24h治療A組與治療B組繼續(xù)出血

5、發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)；發(fā)病24h治療A組、治療B組分別與對照C組繼續(xù)出血發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)。 3討論 CT問世之前，人們普遍認(rèn)為高血壓性腦出血是一個極短暫的過程(2030min)，腦出血5h后很少再有活動性出血，CT能快速準(zhǔn)確診斷腦出血并顯示血腫的體積及出血量，隨著CT的使用，人們發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大的患者占較高比例。發(fā)生率各家報道不一，國外報道早期血腫擴大發(fā)生率為38，國內(nèi)有研究表明，腦出血早期繼續(xù)出血占52。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期血腫擴大的發(fā)生時間大多數(shù)在發(fā)病24h內(nèi)，以后出現(xiàn)的血腫體積增大屬于再出血。本文早期（<10h）血腫擴大發(fā)生率為4

6、0，高血壓性腦出血繼續(xù)出血與多種因素有關(guān)，多數(shù)學(xué)者并認(rèn)為與血腫體積較大、形態(tài)不規(guī)則、出血部位、大量酗酒、高血壓有關(guān)。 甘露醇可以通過提高血漿膠體通透壓，使組織內(nèi)水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、腦脊液容量及其壓力，對于高血壓性腦出血合并明顯顱內(nèi)壓增高者有良好的治療作用；但若使用時機不當(dāng)，早期應(yīng)用脫水劑甘露醇可能會出現(xiàn)血腫擴大。早期應(yīng)用甘露醇能明顯增加高血壓性腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率，其可能的機制有：靜滴甘露醇后短暫性擴容，使血壓先升高后降低，血壓的升高及波動導(dǎo)致血腫擴大。甘露醇也可使血腫外側(cè)的腦組織脫水，增大血腫腦組織間的壓力梯度，導(dǎo)致血腫及其周圍腦組織對出血動脈破裂口壓力解

7、除，使血腫擴大。使血細(xì)胞比容下降、全血黏度降低，紅細(xì)胞變形性增加、聚集性降低，影響血栓的形成及加固。少量出血的高血壓性腦出血患者血腫形成可以直接作用于血管破裂處，起到壓迫止血的作用，防止早期血腫進(jìn)一步擴大。不適當(dāng)?shù)慕碉B內(nèi)壓可能導(dǎo)致壓力止血作用下降，從而誘發(fā)血腫擴大。                            

8、0;本文中，治療A、B組及對照C組在治療前血腫量均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。發(fā)病24h后對照C組病情多數(shù)穩(wěn)定，血腫量未見明顯增加，繼續(xù)出血發(fā)生率少；治療A、B組與之相反，血腫量增大，繼續(xù)出血發(fā)生率較高，治療A、B組繼續(xù)出血發(fā)生率與對照C組發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，發(fā)病24h后治療A組與B組二者繼續(xù)出血發(fā)生率比較無顯著性差異(P>0.05)，狄晴等認(rèn)為給予半常規(guī)量及全常規(guī)量甘露醇治療腦卒中具有相同的脫水效果，本文觀察結(jié)果與之一致?？梢?，早期應(yīng)用甘露醇是引起高血壓性腦出血血腫擴大的原因之一；所以，對腦出血患者早期應(yīng)用甘露醇脫水治療要慎重。本文結(jié)果表明，少量高血壓性腦出血患者早期（10h內(nèi)）如顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，不宜給予甘露醇脫水治療，以免血腫擴大而加重病情。高血壓性腦出血早期(10h內(nèi))應(yīng)用甘露醇可能增加早期血腫擴大的發(fā)生率，即使半常規(guī)劑量甘露醇在高血壓性腦出血早期(10h內(nèi))也不宜盲目使用，即使發(fā)病10h以后的患者，也應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓癥狀合理應(yīng)用甘露醇等脫水藥物，避免長時間、大劑量的應(yīng)用，以免誘發(fā)血