淺談兒科藥物的合理應(yīng)用(一)

1、淺談兒科藥物的合理應(yīng)用(一)    世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的12%32%。我國現(xiàn)有14周歲的兒童約4億，然而我國每年約有3萬名兒童因不合理應(yīng)用藥物而導(dǎo)致耳毒性藥物致聾以及其他不良反應(yīng)。因此，兒童合理用藥、保證兒童健康成長關(guān)系到祖國的未來、生存與發(fā)展，具有現(xiàn)實(shí)和深遠(yuǎn)的歷史意義?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)就如何安全、合理使用兒科藥物進(jìn)行初步探討如下。1 兒童生理特點(diǎn)處于不同發(fā)育階段的兒童有不同的生理特點(diǎn)，根據(jù)小兒解剖生理特點(diǎn)，可將小兒分為6期：（1）胎兒期：此期從

2、受精卵形成至小兒出生為止，共40周，此期是胎兒發(fā)育十分重要的階段，各組織器官處于形成階段，許多藥物可致胎兒的器官損害和胎兒死亡；（2）新生兒期：自胎兒娩出時(shí)開始至滿28天之前，此期患病率和死亡率高；（3）嬰兒期：自胎兒娩出時(shí)開始至1周歲之前，此期生長發(fā)育最迅速，但容易患傳染病、感染性和營養(yǎng)性疾?。唬?）幼兒期：自1周歲至滿3周歲之前；（5）學(xué)齡前期：自3周歲至67周歲入小學(xué)前；（6）學(xué)齡期：自67周歲至青春期開始之前；（7）青春期1。2 兒童藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)2.1 藥物的吸收 藥物吸收的速度和程度取決于藥物的理化性質(zhì)、機(jī)體情況和給藥途徑。新生兒胃酸濃度低，排空時(shí)間長，腸蠕動(dòng)不規(guī)律，如青霉素等抗

3、生素在成人胃內(nèi)可被分解，但對新生兒則可很好地被吸收。新生兒肌肉量少，末梢神經(jīng)不完善，肌肉給藥則吸收不完全。經(jīng)皮膚給藥時(shí)，嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄，比表面積大，藥物較成人更易透皮吸收。2.2 藥物的分布 藥物分布的主要因素是脂肪含量、體液腔隙比例、藥物與蛋白質(zhì)結(jié)合程度等。嬰幼兒脂肪含量較成人低2，脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合，血漿中游離藥物濃度增高。嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大2，水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋，血漿中游離藥物濃度較成人低，而細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。嬰幼兒的血漿蛋白結(jié)合率低，游離型藥物較多，且體內(nèi)存在較多的內(nèi)源性蛋白結(jié)合物，如膽紅素等，因此與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)的藥物如苯妥英鈉、磺胺類藥物等能與膽紅素競

4、爭結(jié)合蛋白，使游離型膽紅素濃度升高，出現(xiàn)高膽紅素血癥，甚至核黃疸。此外，新生兒的血-腦屏障不完善，多種藥物均能通過，可以使之毒性增高。2.3 藥物的代謝 肝是人體主要的藥物代謝器官。新生兒肝藥酶系統(tǒng)不成熟，直到出生后8周，此酶系統(tǒng)活性才達(dá)正常成人水平。新生兒在出生后8周內(nèi)，對于靠微粒體代謝酶系統(tǒng)滅活的藥物敏感。新生兒還原硝基和偶氮的能力以及進(jìn)行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽結(jié)合反應(yīng)的能力很低，對依靠這些結(jié)合反應(yīng)滅活的藥物也特別敏感1。另外，新生兒若大量給予氯霉素有可能引起中毒反應(yīng)，導(dǎo)致灰嬰綜合征。2.4 藥物的排泄 藥物的主要排泄器官是腎，而腎功能隨年齡增加而變化。兒童，尤其是新生兒腎血流量低，

5、新生兒只有成人的20%40，出生后2年大致接近成人值；又如腎小球?yàn)V過率按體表面積計(jì)算，在4個(gè)月時(shí)只有成人的25%50，2歲時(shí)接近成人值；而腎小管最大排泄量在出生后1個(gè)月內(nèi)很低，在15歲接近成人值。此外，腎小管分泌酸能力低，尿液pH值高，影響堿性藥物排泄。因此可能導(dǎo)致腎排泄藥物（如地高辛、慶大霉素）消除減慢，易致蓄積中毒。所以在給藥時(shí)應(yīng)注意新生兒的月齡、藥物劑量以及給藥間隔3。3 兒科用藥的原則3.1 選擇合理藥物 在用藥之前必須進(jìn)行正確的診斷才能有針對性地選擇藥物，避免兒科藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）的發(fā)生。應(yīng)首先確定是細(xì)菌感染還是病毒感染，兒科常見的病毒

6、性感染有水痘、麻疹、流行性腮腺炎、病毒性腸炎和大多數(shù)急性上呼吸道感染等，這些疾病各自有特異性癥狀與體征。對細(xì)菌感染者應(yīng)掌握所用藥物的適應(yīng)證、劑量、用藥途徑及藥物的不良反應(yīng)。在使用藥物時(shí)應(yīng)遵循“可用一種藥物治療時(shí)就不用兩種藥物”的原則4。臨床上抗生素的濫用不但會(huì)增加ADR發(fā)生率，且易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，給治療帶來很大困難3。3.2 選擇合適劑量 劑量選擇不當(dāng)是兒科ADR發(fā)生的另一主要因素。許多藥品沒有小兒專用劑量，普通常用的方法是由成人劑量來換算，多數(shù)仍按年齡、體重或體表面積來計(jì)算小兒劑量，這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)具體情況及臨床經(jīng)驗(yàn)適當(dāng)選用。在聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)注意有無藥物濃度較之單一用藥時(shí)的改

7、變，要及時(shí)調(diào)整用量。3.3 選擇給藥途徑 給藥途徑由病情輕重緩急、用藥目的及藥物本身性質(zhì)決定。正確的給藥途徑對保證藥物的吸收、發(fā)揮作用至關(guān)重要：（1）能口服或經(jīng)鼻飼給藥的小兒，經(jīng)胃腸道給藥安全。有些藥物（如地高辛），口服較肌肉注射吸收快，應(yīng)引起注意。（2）皮下注射給藥可損害周圍組織且吸收不良，不適用于新生兒。（3）地西泮溶液直腸灌注比肌肉注射吸收快，因而更適于迅速控制小兒驚厥。（4）由于兒童皮膚結(jié)構(gòu)異于成人，皮膚黏膜用藥很容易被吸收，甚至可引起中毒，體外用藥時(shí)應(yīng)注意3。3.4 選擇合適劑型 目前，兒科藥物劑型改革方向主要有：（1）研制口服制劑來替代一些注射劑，原則上要求能夠口服給藥的就不需要進(jìn)

8、行注射治療；（2）開發(fā)多種口服制劑（如滴劑、混懸劑、咀嚼片和泡騰片等）并改善口感，方便患兒服用。（3）研制緩釋制劑，減少服藥次數(shù)和服藥天數(shù)，提高小兒用藥依從性?，F(xiàn)在我國兒科藥品在藥物劑型的改進(jìn)方面有了很大的提高，許多口服制劑（如阿莫仙干糖漿、泰諾滴劑等）添加了適于兒童口味的果味劑，大多數(shù)滴劑還配有小量杯或刻度滴管，這些都極大地方便了兒童用藥。4 兒科藥物的合理應(yīng)用4.1 抗生素類藥物 感染性疾病是兒科最常見的疾病，治療的關(guān)鍵是針對病原菌選用敏感的抗生素并合理應(yīng)用。就抗菌治療而言，尤應(yīng)關(guān)注藥物濃度與抗菌效果及毒副作用的關(guān)系。當(dāng)前抗菌藥物的濫用現(xiàn)象較為突出，對非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉以及一

9、般感冒、發(fā)熱患兒不究其原因就首先使用抗生素。在應(yīng)用抗生素方面正確的做法應(yīng)當(dāng)是在病原學(xué)診斷后及時(shí)調(diào)整治療方案，選用窄譜、低毒的藥物來完成治療。如需聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)以療效好、副作用小為原則，為防止累積毒性作用，嚴(yán)禁聯(lián)合使用對同一器官均有毒性的抗生素，如頭孢唑啉與丁胺卡那霉素都具有較重的腎毒作用，應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用。青霉素類抗生素為半衰期快速消除類抗生素，這類抗生素由于在體內(nèi)消除快，欲維持合適的血藥濃度及給藥次數(shù)，應(yīng)每日24次。喹諾酮類（如環(huán)丙沙星）、四環(huán)素類（如土霉素）不宜應(yīng)用，對于氨基糖苷類及磺胺類等不良反應(yīng)較大的藥物應(yīng)慎用5。值得注意的是，長期使用廣譜抗菌藥物容易引起腸道菌群失調(diào)，如消化道菌群失調(diào)

10、可以引起腹瀉、便秘等，嚴(yán)重者可以引起全身真菌感染。4.2 解熱鎮(zhèn)痛類藥物 目前適用于小兒的解熱鎮(zhèn)痛藥品種及劑型相對較多，各種退熱藥成分不同，但其藥理作用基本相同，只要一種足量即有效，沒有聯(lián)合用藥的必要。而撲熱息痛、布洛芬制劑因其療效好、副作用小、口服吸收迅速完全，是目前應(yīng)用最廣的解熱鎮(zhèn)痛藥6。阿司匹林易誘發(fā)兒童哮喘，誘發(fā)Reye綜合征、胃腸道黏膜損害，劑量過大引起出汗過多而導(dǎo)致患兒體溫不升或虛脫，故應(yīng)慎用。4.3 微量元素及維生素類藥物 很多家長及部分醫(yī)生認(rèn)為微量元素及維生素類藥物可以長期、無條件使用，因此經(jīng)常給孩子服用一些諸如某些鈣制劑、鋅制劑、氨基酸制劑、多種維生素制劑等藥物。其實(shí)服用此類藥物治療要根據(jù)身體的需要，若濫用或過量地長