早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性期卒中患者免疫功能的影響

1、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性期卒中患者免疫功能的影響    【摘要】目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性期卒中患者免疫功能的影響。方法 選擇卒中急性期伴吞咽障礙患者49例，隨機(jī)分為研究組24例和對(duì)照組25例，于入院后72 h內(nèi)分別給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和普通鼻飼飲食。兩組患者分別于入院第1、7及21天測(cè)定總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）、免疫球蛋白A（IgA）、G（IgG）、M（IgM）及補(bǔ)體C3、C4含量。并觀察營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化以及感染并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 21 d后研究組TLC（2.1±0.4）×109/L、IgA（2.7±0.5）g/L、I

2、gG（11.1±2.2）g/L、IgM（1.7±0.7）g/L和補(bǔ)體C3（1.2±0.2）g/L水平顯著高于對(duì)照組TLC（1.7±0.4）×109/L， P0.05、IgA（2.0±0.4）g/L， P0.01、IgG（8.9±2.5）g/L， P0.01、IgM（1.3±0.6）g/L， P0.05和補(bǔ)體C3（1.0±0.3）g/L， P0.01。研究組感染并發(fā)癥發(fā)生率（29.2）顯著低于對(duì)照組（60.0， P0.05）。研究組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)亦顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善急性期卒中患者機(jī)體的

3、免疫功能，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。 【關(guān)鍵詞】腸營(yíng)養(yǎng)|卒中|免疫性 Abstract: objective To discuss the effect of early enteral nutrition support on immunological function in patients with acute stroke. Methods Forty-nine stroke patients with dysphagia were randomly allocated into study group (n=24) and control group (n=25). They wer

4、e received enteral nutrition via nasogassric tube and ordinary nasal feeding of liguid diet, respectively within 72 hours after admission. The levels of total lymphocyte count (TLC), immune globulin A (IgA), immune globulin G (IgG), immune globulin M (IgM), complement 3 (C3), and complement 4 (C4) i

5、n both groups were detected on day 1, 7 and 21 respectively after admission. The changes of nutritional index and the incidence of infective complications were observed. ResultsThe levels of TLC(2.1±0.4)×109/L, IgA(2.7±0.5)g/L, IgG(11.1±2.2)g/L, IgM(1.7±0.7)g/L, and C3(1.2&#

6、177;0.2)g/L in the study group were significantly higher than the levels of TLC (1.7±0.4×109/L, P0.05), IgA（2.0±0.4）g/L, P0.01, IgG(8.9±2.5）g/L, P0.01, IgM(1.3±0.6）g/L, P0.05, and C3 (1.0±0.3）g/L, P0.01 in the control group after 21 days. The incidence of infective comp

7、lications in the study group(29.1) was significantly lower than that in the control group (60.0; P    Key words: Enteral nutrition; Stroke; Immunity 有研究顯示，816急性期卒中患者入院時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)不良，住院期間近半數(shù)的患者營(yíng)養(yǎng)狀況出現(xiàn)惡化。若住院時(shí)間超過(guò)3周，伴有吞咽障礙者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可超過(guò)80?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降可造成機(jī)體蛋白消耗增加，免疫功能受損，從而導(dǎo)致卒中后感染致殘率及病死率增高。因此，改善患者營(yíng)

8、養(yǎng)狀況，增強(qiáng)病后免疫功能，提高抗感染能力，對(duì)急性卒中患者的預(yù)后具有重要意義。本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，對(duì)卒中伴有吞咽障礙患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者免疫功能和感染并發(fā)癥的影響。    1 對(duì)象與方法 1.1 對(duì)象 選擇2005年7月至2006年5月，在上海市第一人民醫(yī)院分院神經(jīng)內(nèi)科住院伴有吞咽障礙的卒中患者為研究對(duì)象。共入選患者54例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將54例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各27例。研究組2例患者注入高能營(yíng)養(yǎng)液23d后，因出現(xiàn)腹瀉、嘔吐等退出研究，另有研究組1例、對(duì)照組2例于入院1014 d死亡，未達(dá)到21 d研究時(shí)限退出

9、研究。最終完成觀察的患者研究組為24例，對(duì)照組為25例。其中男31例，女17例，年齡為5485歲，平均（71.4±6.3）歲。 入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72 h內(nèi)均經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)為急性腦梗死、腦出血或混合性卒中；伴有吞咽困難，且洼田氏飲水試驗(yàn)3級(jí)，或者存在意識(shí)障礙；所有病例均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 剔除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、慢性心肺功能不全、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、消化道應(yīng)激性潰瘍的患者。接受溶栓治療的患者未納入本研究。 洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：讓患者在坐位狀態(tài)30 ml的常溫水，觀察全部飲水的過(guò)程。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：級(jí)：能順利一次

10、咽下，無(wú)嗆咳及停頓；級(jí)：分兩次咽下，但無(wú)嗆咳及停頓；級(jí)：能一次咽下，但有嗆咳；級(jí)：分兩次以上咽下，但仍有嗆咳；級(jí)：?jiǎn)芸阮l繁，全量咽下困難。 1.2 方法 兩組患者接受的藥物治療原則和內(nèi)容相似，主要包括：腦出血以降顱壓、穩(wěn)定血壓和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞為主；腦梗死以抗血小板聚集、抗凝及擴(kuò)張血管為主。 1.2.1 研究組營(yíng)養(yǎng)方案:一經(jīng)確診存在吞咽障礙，即于入院后72 h內(nèi)實(shí)施鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑采用能全力（荷蘭紐迪希亞公司）和本院營(yíng)養(yǎng)室配制的高能營(yíng)養(yǎng)液。能全力是以整蛋白、植物油和麥芽糖、糊精為基質(zhì)，富含卵磷脂、礦物質(zhì)、維生素、微量元素及多種纖維，混合而成的高能營(yíng)養(yǎng)要素合劑；本院配制的高能營(yíng)養(yǎng)液由營(yíng)

11、養(yǎng)師依據(jù)患者病情、體重和營(yíng)養(yǎng)狀況配制，按每1 000ml中含蛋白質(zhì)46.5 g、脂肪32 g、碳水化合物133 g、鈉2 361 mg和鉀1 087 mg配制，可提供4 184 kj熱量。能全力和高能營(yíng)養(yǎng)液之間的用量配置比例為11.5，患者熱量需求按104.6146.4 kj·kg-1·d-1標(biāo)準(zhǔn)提供。由專職護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用重力滴注方式，開(kāi)始時(shí)滴速為4060 ml/h，若無(wú)返流、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)，23 d后則按100125 ml/h滴速持續(xù)注入。第1天用量為500 ml，以后每天增加500 ml，直至達(dá)到按熱量標(biāo)準(zhǔn)所需的全量。   

12、60;1.2.2 對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)方案：經(jīng)確診存在吞咽障礙后，按傳統(tǒng)方法于入院后72 h內(nèi)留置鼻飼管，并由家屬自行管理飲食，基本飲食內(nèi)容包括牛奶、豆?jié){、果汁、蔬菜汁、肉湯、稀飯、雞蛋羹，或是由以上內(nèi)容自行混合而成的勻漿液。 1.3 觀察指標(biāo) 1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：入院第1和21天，檢測(cè)非癱瘓側(cè)肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)，血清清蛋白（Alb)和血紅蛋白(Hb）。TSF的測(cè)量方法：患者上臂自然下垂，取上臂背側(cè)中點(diǎn)，即肩峰至尺骨鷹嘴中點(diǎn)上方約12 cm處(肱三頭肌部)，測(cè)量者用拇指和食指將皮膚連同皮下組織捏起，然后用皮褶夾（CMS Skinfold Equipment公司提供，英國(guó)，精

13、度1 mm，壓力98 kPa 10 g/mm2）測(cè)量皮褶根部厚度，共測(cè)3次，取均值；AMC的測(cè)量方法：先測(cè)量上臂周徑（MAC），所取體位和部位同TSF，用皮尺測(cè)量MAC，共測(cè)3次，取均值。AMC則由MAC和TSF計(jì)算得出，AMC=MAC-0.314×TSF。 1.3.2 免疫功能指標(biāo)：于入院第1、7及21天，檢測(cè)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)、免疫球蛋白A（IgA）、G（IgG）、M（IgM）和補(bǔ)體C3、C4含量。 1.3.3 感染發(fā)生率：觀察住院期間患者肺部感染、腸道感染、泌尿系感染和壓瘡的發(fā)生率。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用軟件SAS 6.12進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示

14、，做配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P0.05為差異有顯著性。 2 結(jié)果 2.1 臨床資料 研究組和對(duì)照組患者性別、年齡、卒中類型及入院第1天時(shí)的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，NIHSS）差異均無(wú)顯著性（P0.05），兩組具有可比性，見(jiàn)表1。 表1 卒中研究組與對(duì)照組患者的基線資料 組別 例數(shù) 性別（男女） 平均年齡（歲） 腦出血（例） 腦梗死（例） NIHSS（分） 研究組 24 159 68±8 9 15 15.5±0.8 對(duì)照組 25 178 69±8 8 17 15.0±0.82.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化 入院第1天時(shí)，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指

15、標(biāo)兩組間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。入院第21天，兩組TSF、AMC、Alb、Hb均較入院第1天時(shí)下降，但對(duì)照組下降更為明顯，研究組的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性，見(jiàn)表2。 表2 卒中研究組與對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)狀況變化的比較(x±s) 組別 例數(shù) TSF（mm） AMC（cm） Alb（g/L） Hb（g/L） 研究組 24 1 d 14.4±3.3 24.7±2.5 39.4±3.3 136±17 21 d 13.9±2.9* 22.3±2.3* 36.±1.6* 126±15* 對(duì)照組 25 1 d 14.6±3.1 24.3±2.3 38.8±3.4 134±18 21 d 12.2±2.7 20.6±2.0 34