系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害的超聲改變

1、    系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害的超聲改變劉金來(lái)張書(shū)剛張燕玉余步云 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統(tǒng)多器官的自身免疫性疾病。研究表明，SLE尸檢心臟受累率最高甚至可達(dá)100%。而臨床上多數(shù)患者呈亞臨床進(jìn)展而致活體狼瘡性心臟損害難以估價(jià)。超聲心動(dòng)圖作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)，可定量顯示心臟的形態(tài)學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)和心功能改變的早期征象。為此，本文報(bào)道一組SLE的心臟超聲結(jié)果并與年齡性別配對(duì)的正常人對(duì)照分析。 1資料與方法 1.1病例：病例來(lái)自1992年10月1997年10月我院住院病人和部分門(mén)診病人，均符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)SLE分類(lèi)修訂標(biāo)準(zhǔn)。共50例

2、，男4例，女46例，平均年齡(27.7±7.8)歲，平均病程18.7個(gè)月(7天13年)。 1.2臨床分型1：根據(jù)患者確診時(shí)和病程中的臨床特點(diǎn)，分為：早期狼瘡(臨床表現(xiàn)以皮膚粘膜、關(guān)節(jié)等損害為主，可伴有輕度的漿膜病變和血細(xì)胞下降，但無(wú)重要臟器如腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害)20例，男2例，女18例，平均年齡(28.2±9.3)歲；狼瘡性腎炎24例，男1例，女23例，平均年齡(27.3±5.3)歲；中樞性狼瘡6例，男1例，女5例，平均年齡(31.6±8.7)歲。 1.3對(duì)照組：年齡性別與SLE相配對(duì)，超聲心動(dòng)圖、胸部X線(xiàn)、肝腎功能檢查和血壓正常的健康人作對(duì)照，共

3、50名。 1.4彩色多普勒檢查：采用ATL um-9彩色多普勒超聲儀(ATL公司)，探頭頻率2.25 MHz。病人左側(cè)臥位，平靜呼吸，取胸骨旁長(zhǎng)軸切面，二維超聲心動(dòng)圖觀(guān)察心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)；M型圖像按美國(guó)超聲協(xié)會(huì)推薦方法測(cè)量各房室腔內(nèi)徑和室壁厚度；彩色多普勒血流顯像觀(guān)察瓣膜反流。 1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：資料采用u檢驗(yàn)，水準(zhǔn)0.05，P0.05差異有顯著性意義。 2結(jié)果 2.1心包病變：超聲檢出狼瘡性心包積液者23/50例(46%)，其中少量積液18/23例(78.2%)，中量積液3/23例(13%)，大量積液2/23例(8.7%)。早期狼瘡，心包積液5/20例(25%)，且均為少量積液；狼瘡性腎炎，少量心

4、包積液10/24例(42%)，中、大量心包積液4/24例(16.7%)。中樞性狼瘡，少量心包積液3/6例(50%)，大量心包積液1例。大部分心包積液者超聲顯示心包回聲增厚、增強(qiáng)，未見(jiàn)粘連和縮窄。正常對(duì)照組未見(jiàn)心包積液。 2.2心肌病變：SLE組房室內(nèi)徑、室壁厚度測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。 表1SLE心腔、大血管內(nèi)徑和室壁厚度的改變(±s)mm SLE組(n50) 正常組(n50) t P值 LA 26.5±2.7 22.7±3.6 5.90 0.001 LV 46.2±6.4 44.0±8.7 1.43 0.05 IVS 9.5±1.8 8.0

5、±1.4 4.62 0.001 PW 8.9±1.3 7.8±1.0 4.70 0.001 RVOT 22.8±4.1 23.1±2.8 0.41 0.5 RV 16.0±3.2 15.8±6.2 0.20 0.5 AO 27.6±3.3 27.2±2.4 0.68 0.5 PA 21.7±2.9 19.0±1.8 5.50 0.001 2.3心內(nèi)膜病變：彩色多普勒檢出瓣膜反流26/50例(52%)，二尖瓣反流16/26例(62%)，其中輕度反流13/16(81%),中度反流3/16(

6、19%),1例二尖瓣前瓣輕度脫垂,3例中度反流者二維超聲見(jiàn)后瓣僵硬，瓣膜不規(guī)則增厚。主動(dòng)脈瓣反流3/26例(12%)，均為輕度反流；三尖瓣反流3/26例(12%)，2例為中度反流，均伴有肺動(dòng)脈高壓，最后死亡。肺動(dòng)脈瓣反流4/26(15%)。 2.4大血管病變：SLE組主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)徑測(cè)量結(jié)果見(jiàn)表1。 2.5心功能改變：為SLE左室收縮、舒張功能的變化，見(jiàn)表2。 表2SLE左室收縮、舒張功能變化(±s) 正常組(n50) SLE組(n50) t P值 LVEF 0.65±0.05 0.65±0.11 0.12 0.5 D 0.40±0.04 0.40&#

7、177;0.09 0.36 0.5 E峰(m/s) 0.86±0.13 0.83±0.16 1.02 0.1 A峰(m/s) 0.52±0.11 0.54±0.15 0.74 0.5 A/E 0.60±0.12 0.63±0.19 0.73 0.5 3討論 狼瘡性心臟損害最常見(jiàn)的表現(xiàn)為心包病變，文獻(xiàn)報(bào)道狼瘡性心包積液的檢出率為46%，且以少量積液多見(jiàn)2。本組資料顯示與文獻(xiàn)相符，并發(fā)現(xiàn)心包積液量與臨床類(lèi)型有關(guān)，狼瘡性腎炎心包積液多見(jiàn)且積液量較大。超聲還可發(fā)現(xiàn)心包增厚、僵硬，而心包縮窄和填塞少見(jiàn)3。尸檢狼瘡性心肌損害發(fā)生率達(dá)40%，病理上

8、以心肌間質(zhì)及血管外膜單核細(xì)胞浸潤(rùn)，伴心肌纖維變性、纖維化和疤痕為特點(diǎn)，屬非特異性心肌炎，而超聲心動(dòng)圖示室間隔、左室后壁及心腔增大2。本組資料也顯示室間隔、左室后壁厚度及左房?jī)?nèi)徑較正常組增大(P0.001)，但右室、左室內(nèi)徑未見(jiàn)增大，且左室收縮、舒張功能與正常組比較，差異無(wú)顯著性意義。Libman-Sacks贅生物系SLE心內(nèi)膜受累的特征性病變。病理上以增生變性的細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞、纖維組織和纖維素及凝集的血小板所組成的無(wú)菌性血栓，最常見(jiàn)受累部位是二尖瓣，特別是后葉與左室后壁的隱窩之間，但此種贅生物通常太小超聲難以發(fā)現(xiàn),檢出率僅為3%10%，若有不規(guī)則增厚(疣性增厚)則可認(rèn)為是疣性贅生物。本

9、組資料僅發(fā)現(xiàn)了3例有二尖瓣后瓣僵硬、不規(guī)則增厚，提示超聲的檢出率不高，但瓣膜反流的檢出率則高達(dá)52%,其中二尖瓣反流占62%。Winslow等4報(bào)道肺動(dòng)脈高壓占14%43%,并認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓與肺間質(zhì)或肺血管疾病有關(guān)。本組資料顯示肺動(dòng)脈內(nèi)徑較正常組增大(P0.001),并有2例出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，最后死亡，提示肺血管病變出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓者，預(yù)后不良。 盡管狼瘡性心臟損害呈亞臨床進(jìn)展，但超聲已有眾多的表現(xiàn)。Ward等5對(duì)SLE病人平均隨訪(fǎng)11年后發(fā)現(xiàn)，實(shí)際死于心血管疾患達(dá)16%，為SLE主要死亡原因之一，尤其是晚期、病程長(zhǎng)的病人。多普勒超聲作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以顯示狼瘡性心臟損害的早期征象，已成為

10、臨床了解病情估計(jì)預(yù)后的重要手段。 作者單位：510630廣州，中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 參考文獻(xiàn) 1陳順樂(lè)，吳建農(nóng)，顧越英，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡十年隨訪(fǎng).風(fēng)濕病學(xué)雜志，1997，2：4-6 2Crozier IG,Li E,Milne MJ,et al.Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus detected by echocardiography.Am J Cardiol,1990,65:1145-1148 3Doherty NE,Siegel RJ.Cardiovascular manifestations of systemic lupus erythematosus.Am Heart J,1985,110:1257-1265 4Winslow TM,Ossipov MA,Fazio GP,et al.Five year follow up study of the prevalence and progression of pulmanery hypertension in systemic lupus erythematosus.Am Heart J,1995,129:510-516 5Ward