腦積水腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥及其防治

1、腦積水腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥及其防治         10-09-08 15:31:00     編輯：studa20                  作者：王鍵銘 陳大偉 胡國(guó)章 羅毅男 葛鵬飛【關(guān)鍵詞】  腦積水;腦室腹腔分流術(shù);并發(fā)癥;防治腦積水的外科治療經(jīng)歷100年的實(shí)驗(yàn)和臨床研究,已經(jīng)提

2、出的分流方法多達(dá)20余種。腦室腹腔(VP)分流術(shù)為目前臨床首選的方法1。但受多種因素影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25%44%2。近年來(lái)有學(xué)者回顧性研究發(fā)現(xiàn)VP分流術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%，2年內(nèi)高達(dá)50%3。因此，分析總結(jié)VP分流術(shù)后并發(fā)癥及防治具有積極意義。1 分流管堵塞分流管堵塞是VP分流術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，分流管阻塞可由腦室端、腹腔端、分流閥或整個(gè)分流裝置阻塞造成4。其發(fā)生率為14%58%，可發(fā)生于分流術(shù)后任何時(shí)間，因堵管再手術(shù)者占二次手術(shù)者的82%2。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大約有2/3的分流管堵塞發(fā)生于腦室端。1.1 腦室端堵塞 腦室端分流管梗阻的原因主要有腦組織碎塊、血凝塊、脈絡(luò)叢阻塞及腦室端位

3、置不當(dāng)。腦室端太短，側(cè)孔并沒(méi)有完全置入腦室中;或腦室端相對(duì)太短，分流后腦室縮小，埋沒(méi)于腦組織中;腦室端分流管插入過(guò)長(zhǎng)，易刺入腦室壁，或通過(guò)室間孔進(jìn)入第三腦室被腦室脈絡(luò)叢包裹而使引流受阻5，6。劉志雄等7認(rèn)為分流管前端插入的最佳位置為無(wú)脈絡(luò)叢的額角,即Monro孔的前方,這樣既可避免與脈絡(luò)叢黏連發(fā)生阻塞,又可避免術(shù)后因腦室縮小、分流管嵌入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)造成阻塞。若分流管置入側(cè)腦室三角區(qū)及枕角，因脈絡(luò)叢包裹而堵塞者占30%，而從額角置入分流管，與脈絡(luò)叢幾乎成直角，接觸面積小，不易包裹，分流管置入側(cè)腦室三角區(qū)者占術(shù)后堵塞率的48.6%，置入側(cè)腦室體部者36.4%，置人額角者占22.7%。防治或減少腦室端阻

4、塞的關(guān)鍵：手術(shù)時(shí)定位要準(zhǔn)確，一次性穿刺成功。減少腦組織損傷產(chǎn)生的碎塊，出血引起的阻塞。將分流管腦室端置入側(cè)腦室前角，減少脈絡(luò)叢阻塞。可在腦室鏡的輔助下，將分流管的腦室端準(zhǔn)確地放置于側(cè)腦室額角，避免脈絡(luò)叢包裹而堵塞分流管開(kāi)口。有學(xué)者對(duì)腦室鏡下放置及拔出腦室端分流管的研究發(fā)現(xiàn)：腦室鏡下能清楚地觀察到脈絡(luò)叢及室管膜與腦室端分流管的黏連并能在直視下進(jìn)行分離，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生;盡管腦室鏡有諸多優(yōu)點(diǎn)，但是在某些情況下如VP分流術(shù)后，有些患者腦室的典型解剖結(jié)構(gòu)已扭曲變形，解剖標(biāo)志不易辨認(rèn)，易造成腦室周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)腦積水腦室腹腔分流術(shù)后分流管梗阻患者，均為脈絡(luò)叢包裹8。但亦有學(xué)者報(bào)道早期分

5、流管堵塞多為分流管腹腔端被大網(wǎng)膜包裹所致9。1.2 腹腔端堵塞 腹腔端堵塞多因大網(wǎng)膜包裹所致。引起大網(wǎng)膜包裹的主要原因是分流管引起的炎癥反應(yīng)及感染。腹腔端分流管末端有許多裂隙，受管內(nèi)液體靜水壓的作用，常處于開(kāi)放狀態(tài)，促使周圍的臟器側(cè)壁特別是大網(wǎng)膜發(fā)生纖維化將其包裹10。Amell等11研究發(fā)現(xiàn)：分流術(shù)后初始階段，腹腔對(duì)腦脊液(CSF)的刺激產(chǎn)生短暫的無(wú)菌性反應(yīng)，形成假性囊腫或造成CSF積聚，致使分流管腹腔端發(fā)生堵塞。防治方法：避開(kāi)大網(wǎng)膜以及減少分流管炎癥反應(yīng)、感染是避免、減少腹腔端梗阻的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)剖腹VP分流術(shù)后不可避免地產(chǎn)生腸黏連，進(jìn)而因黏連形成束帶、黏連成角扭轉(zhuǎn)等導(dǎo)致腸梗阻。應(yīng)用

6、腹腔鏡腹腔端置管療效滿意。腹腔鏡下可將分流管放置于大網(wǎng)膜不易到達(dá)的部位，甚至是不可能到達(dá)的部位(如肝膈間隙、膈肌的腹腔面和肝膈面光滑無(wú)網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)),不易被大網(wǎng)膜包裹以致堵塞。腹腔鏡下人工氣腹使肝膈間隙顯露良好，手術(shù)操作空間大的優(yōu)點(diǎn)，使分流效果更加確切12。有學(xué)者提出13：為了減少腹腔端導(dǎo)管梗阻，首先在腹腔內(nèi)的操作要輕柔，術(shù)野要干凈，減輕術(shù)后腹腔無(wú)菌性炎癥和管周黏連;導(dǎo)管的安放入小網(wǎng)膜囊。在無(wú)腹腔鏡的條件下可將導(dǎo)管避開(kāi)大網(wǎng)膜放入膈下，并應(yīng)用內(nèi)徑3 mm開(kāi)有側(cè)孔并有內(nèi)嵴的硅膠引流管810 cm作為外套管，將外套管固定于肝鐮韌帶，有利于增加導(dǎo)管與腹膜腔交通的面積和途徑，利于腦脊液擴(kuò)散吸收，又可使導(dǎo)管避

7、開(kāi)腹腔內(nèi)易炎器官，術(shù)后感染機(jī)會(huì)少。但有學(xué)者研究表明14，開(kāi)放式與套管式放置腹腔端分流管在預(yù)防VP分流術(shù)后腹腔端堵管方面無(wú)顯著差別。1.3 分流閥阻塞 有學(xué)者統(tǒng)計(jì)96例VP分流術(shù)后患者分流閥阻塞3例(32%)15。原因?yàn)檠龎K堵塞。發(fā)生分流閥梗阻者可更換分流閥。術(shù)中盡量減少出血可防止、減少閥門阻塞。CSF中蛋白水平異常增高導(dǎo)致分流系統(tǒng)堵塞的發(fā)生尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者報(bào)道9：對(duì)于交通性腦積水，腦室內(nèi)腦脊液蛋白質(zhì)含量、細(xì)胞數(shù)與分流失敗沒(méi)有明顯關(guān)系，即腦脊液中的蛋白含量、細(xì)胞數(shù)并不是引起分流管堵塞的原因。有研究表明16，灌注液的蛋白水平對(duì)閥瓣的功能幾乎不產(chǎn)生影響，當(dāng)溶液的紅細(xì)胞含量為5 000個(gè)/dl時(shí)，中

8、壓閥瓣系統(tǒng)的變異性增加，而低壓閥瓣系統(tǒng)所受的影響較小，當(dāng)溶液的紅細(xì)胞濃度增加為50 000個(gè)/dl時(shí)，所有的閥瓣系統(tǒng)在1 w內(nèi)都發(fā)生了障礙，灌注紅細(xì)胞含量為50 000個(gè)/dl的稀釋的全血溶液時(shí)，所有的閥瓣系統(tǒng)也發(fā)生了障礙。可見(jiàn)CSF中的蛋白水平對(duì)不同閥瓣的分流系統(tǒng)幾乎不產(chǎn)生任何影響，CSF中異常增多的紅細(xì)胞較易造成分流裝置的功能障礙。但是CSF中各成分共同作用能否增加分流管堵塞幾率尚待進(jìn)一步的研究。BO等17指出50%的各種并發(fā)癥都直接或間接與分流管的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇不當(dāng)有關(guān)。但目前為止，還沒(méi)有研究明確指出哪種分流管明顯優(yōu)于其他分流管。Julio等18認(rèn)為，鑒于正常生理情況下，CSF循環(huán)呈持續(xù)

9、性，他們選用腹腔端開(kāi)放式分流管即無(wú)閥門的分流管，其腹腔端分流管內(nèi)徑嚴(yán)格設(shè)計(jì)為0.51 mm，以保持CSF持續(xù)引流狀態(tài)，避免了因瓣膜而造成的CSF循環(huán)的機(jī)械屏障，減少了細(xì)菌滋生的機(jī)會(huì)從而也減少了分流管堵塞的機(jī)會(huì)。Julian等19對(duì)腦室端分流管的液體流量進(jìn)行計(jì)量發(fā)現(xiàn)，58%的液體流入腦室端分流管最近端的孔內(nèi)，超過(guò)80%的液體流入腦室端分流管8個(gè)裂孔中的最前端的2個(gè);腦室端分流管引流存在不均衡性。基于此項(xiàng)研究，對(duì)腦室端分流管引流孔進(jìn)行重新設(shè)計(jì)，使最近端的2個(gè)孔稍小一些，而其他的孔稍大一些，經(jīng)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)這種重新設(shè)計(jì)的分流管能使液體更均衡地流入各孔內(nèi)避免了無(wú)效分流孔現(xiàn)象，減少了腦室端分流管堵塞的幾率。分

10、流管的材料及設(shè)計(jì)改進(jìn)有利于減少分流管阻塞。2 分流術(shù)后感染2.1 感染類型 術(shù)后感染主要包括顱內(nèi)感染、分流管皮下通道感染及腹腔感染 發(fā)生率可達(dá)20%，感染死亡率高達(dá)18%20。Mancao等21研究表明，在分流術(shù)后最初8 w是感染發(fā)生的高峰期，而在28 w以后的感染發(fā)生率明顯降低。感染的致病菌中以表皮葡萄球菌最常見(jiàn)(43%46%)，金黃色葡萄球菌其次(20%37.3%)22，23。顱內(nèi)感染主要表現(xiàn)為腦膜炎和腦室炎，也有形成硬膜下積膿的。腹腔分流后因分流管穿入腸腔可發(fā)生頑固性革蘭陰性菌腦室炎，但腹部癥狀常不明顯。2.2 感染原因 一般認(rèn)為是手術(shù)時(shí)細(xì)菌污染分流管所致,有時(shí)與分流管的異物反應(yīng)有關(guān),也

11、可由分流裝置上的局部皮膚壞死或細(xì)菌穿過(guò)腸壁污染分流管導(dǎo)致顱內(nèi)逆行感染。分流管作為異物被植入機(jī)體后，很快被結(jié)締組織所包裹，結(jié)締組織中的各種蛋白含有細(xì)菌的附著成份，特別是有助于金葡萄菌細(xì)胞壁的糖脂類的黏液成份緊密黏附在分流裝置上，繼而逃避抗生素及免疫宿主的攻擊。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)分流管的管腔面凹凸不平，這給侵入的細(xì)菌提供了隱蔽的場(chǎng)所，細(xì)菌的黏附力也極大增強(qiáng)，比一般表面要大近200倍，對(duì)抵抗抗生素起到很大作用。有研究發(fā)現(xiàn)22即使在這類分流管內(nèi)用超過(guò)最小抑菌濃度200倍量的抗生素，也不能消滅這些移植入的細(xì)菌。2.3 分流術(shù)后感染的預(yù)防和治療 術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于腰穿細(xì)胞數(shù)高于正常者應(yīng)慎

12、重。分流管容易攜帶及隱藏細(xì)菌，對(duì)分流管嚴(yán)格消毒至關(guān)重要。預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，有數(shù)據(jù)分析顯示預(yù)防性應(yīng)用抗生素能使感染率下降50%18。有報(bào)道，第3代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素可以在顱內(nèi)達(dá)到有效的抑菌濃度，能夠有效預(yù)防顱內(nèi)感染24。有學(xué)者報(bào)道VP術(shù)中使用抗生素浸泡過(guò)的分流管,術(shù)后無(wú)感染病例,取得了良好療效25。在分流術(shù)后感染的外科治療方面，爭(zhēng)議較多。Shafer等26的研究發(fā)現(xiàn)：拔出感染的分流管，并實(shí)施腦室外引流的方法效果最好，而單獨(dú)使用抗生素的效果最差。對(duì)于VP分流術(shù)后感染的非外科處理，最早由Mclaufin提出，但文獻(xiàn)表明依靠長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療來(lái)控制分流術(shù)后感染，其成功率不到50%，因此非外科處

13、理VP分流術(shù)后感染，最好當(dāng)感染的病原微生物對(duì)抗生素治療敏感或患者存在較多的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不能耐受再次分流手術(shù)時(shí)才考慮。VP分流術(shù)后感染是多因素、多步驟造成的，仍需努力研究誘發(fā)VP分流術(shù)后感染的高危因素，加強(qiáng)VP分流術(shù)后感染同其他異物植入術(shù)后感染的對(duì)比性研究，努力探索預(yù)防分流術(shù)后感染的有效措施。3 腦脊液分流不當(dāng)分流過(guò)度和不足是VP分流術(shù)后較常見(jiàn)的功能性并發(fā)癥。目前常用的固定壓力分流管，容易出現(xiàn)分流管開(kāi)放壓力與病人所需最佳壓力不匹配而導(dǎo)致分流過(guò)度或分流不足的問(wèn)題27。3.1 分流過(guò)度 引流過(guò)量或不充分，引流過(guò)量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。分流術(shù)后大約有5%21%的病人由于發(fā)生分流過(guò)度而

14、出現(xiàn)低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征。以往臨床上使用低壓分流管常引起過(guò)度分流、裂隙腦室綜合征，甚至狹顱綜合征28。低顱壓綜合征，兒童多見(jiàn)，通常是由于分流閥控制壓力與患者腦室內(nèi)壓力不匹配或是由于虹吸效應(yīng)引起的分流過(guò)度所致29，30。導(dǎo)致分流過(guò)度的主要機(jī)制是病人的體位變化誘發(fā)了虹吸作用，在生理?xiàng)l件下，CSF生成部位(側(cè)腦室)與吸收部位(靜脈竇)之間沒(méi)有明顯的流體靜水壓，因而CSF循環(huán)不受體位變化的影響。然而當(dāng)行VP分流術(shù)后，由于重力的作用，腦室與腹腔之間產(chǎn)生了大約6080 cmH2O壓力差，從而加快了分流管內(nèi)液體的流動(dòng)，誘發(fā)了分流過(guò)度31。分流管基于腦室內(nèi)壓的變化而發(fā)揮作用。顱內(nèi)壓仰臥位=閥

15、門開(kāi)放壓+腹內(nèi)壓，顱內(nèi)壓坐位=閥門開(kāi)放壓+腹內(nèi)壓流體靜力柱壓，然而平均6080 cm H2O流體靜力柱壓超過(guò)了可調(diào)壓分流管的調(diào)節(jié)范圍(320 cm H2O)，因此就誘發(fā)了分流過(guò)度。根據(jù)分流術(shù)前顱內(nèi)壓基線水平選擇合適的分流管是預(yù)防分流過(guò)度的關(guān)鍵。如顱內(nèi)壓較高，可選擇安裝有抗虹吸閥的自動(dòng)調(diào)壓分流管，如顱內(nèi)壓較低或正常時(shí)，可選擇不同壓力閥的自動(dòng)調(diào)壓分流管32。Ullrich等33研究發(fā)現(xiàn)，重力輔助自動(dòng)調(diào)壓分流管能代償直立位時(shí)的流體靜水壓作用，選用該分流管后，分流過(guò)度發(fā)生率下降為3%，閥瓣開(kāi)放壓的再調(diào)整率僅為13%。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為采用可調(diào)壓式分流管治療腦積水可顯著減少分流過(guò)度或不足，及分流管梗阻等并發(fā)癥

16、的發(fā)生，能為不同類型腦積水病人個(gè)體化確定顱內(nèi)壓，獲得最佳分流效果34。徐倫山等35認(rèn)為：合并顱骨缺損的腦積水單純分流，術(shù)后易出現(xiàn)分流過(guò)度，尤其站立位時(shí)。建議同期行顱骨修補(bǔ)及腦室腹腔分流術(shù)有利于解決矛盾。張強(qiáng)等36收治腦積水合并顱骨缺損的病人60例，發(fā)現(xiàn)行一期VP和顱骨修補(bǔ)術(shù)治療效果明顯優(yōu)于分期手術(shù)治療。3.2 分流不足 引流不充分會(huì)造成腦室仍擴(kuò)大、臨床癥狀無(wú)改善37。主要表現(xiàn)為術(shù)后病人癥狀無(wú)改善，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大依然存在或改善不明顯。在一個(gè)9 000例的病歷分析中，分流不足的發(fā)病率高達(dá)52%38。分流不足與分流過(guò)度相互矛盾，根據(jù)分流術(shù)前顱內(nèi)壓基線水平選擇可調(diào)壓分流管，有學(xué)者認(rèn)為39可調(diào)壓

17、式分流管能夠根據(jù)病人壓力大小設(shè)置合適的分流壓力，優(yōu)點(diǎn)在于可以術(shù)前、術(shù)后及時(shí)調(diào)節(jié)壓力大小，減少分流不足或分流過(guò)度等并發(fā)癥。無(wú)需再次分流手術(shù)。4 其他并發(fā)癥4.1 癲癇 因分流手術(shù)做腦室穿刺而造成皮質(zhì)損傷所致40，特別是反復(fù)穿刺、經(jīng)側(cè)腦室額角置管者、分流系統(tǒng)感染者、腦室內(nèi)分流管校正次數(shù)多者，發(fā)病率高。一般腦電圖顯示的癲癇灶位于置管側(cè)半球，提示與分流管有關(guān)41。應(yīng)用抗癲癇藥多可控制。預(yù)防：穿刺手法輕柔緩慢，爭(zhēng)取一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺。有些學(xué)者建議分流術(shù)后預(yù)防性抗癲癇藥至少應(yīng)用1年以后還需根據(jù)腦電圖結(jié)果和臨床情況決定是否繼續(xù)用藥41。分流管外露，多為手術(shù)切口部感染、皮下隧道過(guò)淺及對(duì)分流管排異反應(yīng)引

18、起。術(shù)中注意保證切口處皮膚厚度及避免皮下隧道過(guò)淺。術(shù)區(qū)嚴(yán)格消毒，避免切口感染。術(shù)后可應(yīng)用激素減輕排斥反應(yīng)。腸穿孔、臍穿孔、陰道穿孔及橫隔穿孔近幾年很少報(bào)道，考慮與分流管質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)。4.2 分流管脫落 齊平建等42對(duì)50例VP分流術(shù)后病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分流管脫落3例,認(rèn)為國(guó)產(chǎn)單向單泵的直筒金屬式接頭,固定欠佳,分流管一旦有張力,便很易脫落,而進(jìn)口分流管為硅膠接頭,呈紡錘型,有張力時(shí)不易脫落。4.3 導(dǎo)管刺入對(duì)側(cè)腦室中 有學(xué)者認(rèn)為43腦室端導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)為導(dǎo)管刺入對(duì)側(cè)腦室中的原因，認(rèn)為腦室端分流管不必過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)中截取腦室端導(dǎo)管的長(zhǎng)度以雙頂徑的1/2為限，這樣導(dǎo)管的頭端就不會(huì)穿越中線結(jié)構(gòu)，減少中線結(jié)構(gòu)受損傷機(jī)會(huì)。另外導(dǎo)管進(jìn)入對(duì)側(cè)腦室與術(shù)前測(cè)量腦室大小、設(shè)計(jì)進(jìn)管方向及術(shù)者技術(shù)熟練程度