肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的診治

1、肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的診治    摘要：結合臨床病例分析綜合肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性腹膜炎有效的治療和預防方案。方法：隨機選擇肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性腹膜炎住院患者回顧性分析。結果：200例肝硬化失代償期中確診自發(fā)性腹膜炎患者60例，感染率30。腹水細菌培養(yǎng)陽性46例，陽性率23，以革蘭陰性菌為主。痊愈18例(30)；好轉20例(33.33)；無效，惡化、放棄治療16例(26.67)。其中死亡6例（10%）。結論：肝硬化失代償其并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者癥狀不典型，腹水培養(yǎng)陽性率低，需警惕，盡早使用有效抗生素，提高患者的生存率。  

2、;  關鍵詞：肝硬化；自發(fā)性腹膜炎；診治     肝硬化是常見的內科疾病，在此基礎上?？梢圆l(fā)自發(fā)性腹膜炎。肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性腹膜炎(Sontaneous bacterial eritonitis，SBP)是在腹腔及鄰近組織無感染源(如腹腔膿腫、肝癌、急性胰腺炎、膽囊炎、腸穿孔等)情況下發(fā)生于腹腔感染1，又是加重病情和重要致死原因之一，且臨床表現(xiàn)多不典型，甚易漏診。早期診斷及合理處理，對降低肝硬化患者的病死率臨床價值較大。為提高對本病的認識，本文回顧分析2007年1月2009年1月200例肝硬化失代償期中確診及疑診自發(fā)性腹膜炎患

3、者60例，提出診治中應注意的問題。現(xiàn)報告如下。1 臨床資料1.1  一般資料：收集2007年1月2009年1月住院肝硬化腹水患者200例，并發(fā)SBP(SBP組)60例，未并發(fā)SBP(非SBP組)140例，SBP組男36例，女24例，年齡3570歲，平均54歲。非SBP組，男90例，女50例，年齡3272歲，平均52歲。SBP組33例為肝炎肝硬化，17例為酒精性肝硬化；非SBP組100例為肝炎肝硬化，40例為酒精性肝硬化。細菌培養(yǎng)無菌抽取腹水10 mL，常規(guī)進行細菌培養(yǎng)，細菌鑒定用K-B法進行。1.2  SBP確診標準：不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹；腹部張力增高，輕重不等的壓痛

4、、反跳痛；腹水迅速增多，利尿效果差；腹水檢查多核細胞數(shù)250mm3，血常規(guī)白細胞總數(shù)或分類可升高；腹水培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。疑診標準：以上標準中符合2條或以上，但腹水培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌者。1.3  療效判定：顯效：腹水消失，感染控制；有效：腹水消失，感染基本控制，病情好轉；無效：治療前后病情無改善或加重。1.4  統(tǒng)計學處理：所有數(shù)據用SAS統(tǒng)計學軟件在微機上處理，配對資料等用t檢驗。2 結果2.1  SBP組與非SBP組相比較：見表1。表1  SBP組與非SBP組相比較  (例)組別 例數(shù) 黃疸 發(fā)熱 腹痛 腹部壓痛 腹脹 肝昏迷SBP 60 31

5、26 18 21 45 2非SBP 140 21 14 15 0 48 3注：兩組比較，P0.052.2   治療結果：SBP 60例中，顯效20例，有效28例，總有效率80%，死亡20例（20%)，死因為肝昏迷，肝腎綜合征，上消化道出血及中毒性休克等。3 討論腹水是肝硬化進入晚期失代償?shù)谋憩F(xiàn)。晚期肝硬化患者機體免疫力低下，清除細菌和腸內毒素的能力明顯降低；大多存在門脈高壓，多有腹水，腸道粘膜屏障功能弱化。腸道細菌易位可誘發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎2。多數(shù)并發(fā)SBP的臨床表現(xiàn)不典型，缺乏特異性表現(xiàn)對SBP不典型病例，以下可作為診斷線索： 頑固性腹水經常規(guī)治療較長時間不消退，或腹水

6、短期迅速增多或消退后又增多有肝功能惡化；未明原因的發(fā)熱；血象白細胞數(shù)及中性粒細胞增加；有腹水的肝病患者，出現(xiàn)未明原因的病情加重，如低血壓、黃疸加深及肝性腦病等特別是老年人患者應及時做腹水檢查，才能做到早期診斷。治療措施：加強保肝和支持治療，輸白蛋白，丙種球蛋白以提高機體抵抗力，糾正電解質紊亂，適當放腹水，在此基礎上酌選高效廣譜抗生素；選用有效的抗菌藥物：選用抗G-抗生素。近年來，因耐菌株的出現(xiàn)，通常的聯(lián)合抗感染，選用氧哌嗪青霉素聯(lián)合氨基糖甙類治療或頭孢菌素類抗生素聯(lián)合氨基糖甙類等治療，并加入抗厭氧菌的滅滴靈等藥SBP。對疑似患者均應作腹水檢查，SBP的早期診斷主要依賴腹水中多形核中性細胞的增加

7、，它是診斷SBP一個比較特異性的指標。因大量腹水使炎性反應細胞稀釋故使白細胞數(shù)未能顯著增加，同樣李凡他試驗、比重及蛋白定量、細菌代謝有關的物質僅作為參考指標；SBP時腹水細菌培養(yǎng)的陽性不高。此病重在預防，預防措施：脾切除+分流術或斷流術；白蛋白及利尿劑的應用；加強支持治療。并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后，常迅速加重肝的損害，應積極加強支持治療和抗菌藥物治療的應用。選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物。由于本病易復發(fā)，用藥時間不得少于2周，老年人應用抗生素，其體內水分少，腎功能差。應注意在與年輕人相同的劑量下造成高血藥濃度與毒性反應。肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的治療：靜脈使用抗生素：腹水

8、培養(yǎng)陽性者，可根據藥敏試驗選敏感抗生素；腹水培養(yǎng)陰性者，可選對肝腎功能損害小，主要對桿菌有效，同時腹水藥物濃度高的抗生素；腹腔內注射抗生素：如患者無肝昏迷、血電解質正常，可先放出腹水5OO800 ml，然后向腹腔內注入抗生素；如腹水量少者，可直接向腹腔內注射抗生素；靜脈和腹腔可同時給藥，療效更明顯；抗生素早期、足量、足療程或聯(lián)合使用：本文l1例死于感染性休克患者，均是由于沒有早期應用有效抗生素，且用藥不規(guī)則，導致全身嚴重感染，最后無法控制。多數(shù)患者應用1種足量有效抗生素l014 d后，就能控制感染；但部分患者需23種抗生素聯(lián)合使用；有少數(shù)患者需加用甲硝唑；積極予保肝、擴容、利尿和支持治療，同時

9、注意水、電解質和酸堿平衡，并防治其他并發(fā)癥，可使患者盡快康復。參考文獻：1 Garcia Tsao G.Current management of the placations ofcirrhosis and portal hypertension:varicealhemorhage.as cites,and spontaneous bacterialpe ritonitisJ.Gastroenterology,2001,120(1):726.2 Bernard C,Jean-Philippe R,Tuan K,et al.Nosocomial spontane-OUS bacterial peritonitis and bac