血清心肌鈣蛋白測(cè)定在充血性心力衰竭診治中的意義

1、    血清心肌鈣蛋白測(cè)定在充血性心力衰竭診治中的意義        摘要: 心肌鈣蛋白具有比血清酶學(xué)指標(biāo)更高的敏感度和特異度, 測(cè)定其濃度是判斷心力衰竭進(jìn)展中心肌損傷的新標(biāo)志物。關(guān)鍵詞：心肌鈣蛋白；心力衰竭，充血性中分類號(hào)：R541.61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào)：1005-3271(2000)03-0219-02 神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫損傷在充血性心力衰竭(CHF)發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。CHF是心臟功能和結(jié)構(gòu)損傷達(dá)到一定程度的結(jié)果。評(píng)價(jià)CHF患者心肌損傷和壞死缺乏敏感和特異性的

2、生化指標(biāo)，近年開(kāi)展的心肌鈣蛋白(CTn)監(jiān)測(cè)CHF的心肌損傷,用于指導(dǎo)CHF治療和判斷預(yù)后取得了較大進(jìn)展。1CHF患者存在心肌損傷、心肌壞死和凋亡各種病因所致的心肌損傷,導(dǎo)致了心肌功能和結(jié)構(gòu)改變，早期表現(xiàn)為心肌重構(gòu)1和心室重構(gòu)2, 包括心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、增長(zhǎng)、肥厚、滑動(dòng)和死亡，以及膠原沉積、降解和間質(zhì)纖維化。重構(gòu)的過(guò)度調(diào)整是導(dǎo)致末期心力衰竭的一個(gè)重要因素3。Teerlink4注射異丙腎上腺素所致進(jìn)行性左室重構(gòu)的小鼠模型中存在著心肌壞死，表現(xiàn)為彌散的心肌梗死。Grimm5用異丙腎上腺素注射建立的小鼠CHF模型同樣證實(shí)有心肌壞死。Kajstura2也證實(shí)起搏導(dǎo)致的擴(kuò)張型心肌病心力衰竭中,心肌喪失數(shù)達(dá)心

3、室的39%。近幾年來(lái)還證實(shí)長(zhǎng)期心力衰竭患者的心肌細(xì)胞凋亡活躍6。2心肌損傷的血清酶和CTn監(jiān)測(cè)1962年以來(lái), WHO將心肌酶的動(dòng)態(tài)升高列入急性心肌梗死(AMI) 確診標(biāo)準(zhǔn)之一。常用的血清酶指標(biāo)有天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)、-羥丁酸脫氫酶(-HBDH)、肌酸激酶(CK)及其同功酶(CKMB), 同功酶亞型(CKMB2，CKMM3)。正常情況下這些酶存在于胞漿中,細(xì)胞受損后迅速釋放于血中, 但血清酶峰值及達(dá)峰時(shí)間受細(xì)胞膜通透性、損傷及再灌注程度影響。骨骼肌等心外組織損傷時(shí)，血清酶濃度也會(huì)升高，一定程度上影響其對(duì)心肌損傷判斷的特異性。血中心肌結(jié)構(gòu)蛋白的出現(xiàn)判斷心肌損傷最顯著的特

4、點(diǎn)是特異性高，當(dāng)心肌受損后其升高程度比血清酶升高明顯(分別為1050倍比220倍), 且在血中停留時(shí)間長(zhǎng)。常檢測(cè)的心肌結(jié)構(gòu)蛋白有：心肌肌凝蛋白輕鏈或重鏈、肌紅蛋白、心肌鈣蛋白T (CTnT) 和CTn I7 。CTn是心肌舒縮的調(diào)節(jié)蛋白，包括三個(gè)亞基即CTnC(分子量18KDa)、CTnI(24 KDa)及CTnT(37KDa)。與骨骼肌亞型比較, CTnI有40%氨基酸序列不一致,而CTnT僅有6%11%不一致, CTnI與骨骼肌亞型無(wú)交叉反應(yīng), 因此CTnI比CTnT更具心肌特異性8。Adams9等研究215名急慢性肌病、腎功能不全和馬拉松運(yùn)動(dòng)員, CK升高83例, CKMB升高46例,

5、而只有6例伴有心臟節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常者CTnI 升高。 Hamm10等在84例不穩(wěn)定心絞痛中, 發(fā)現(xiàn)CKMB升高3例, CTnT陽(yáng)性33例, 其陽(yáng)性病例與住院死亡率明顯相關(guān),提示CTnT比CKMB反映心肌損傷更敏感。Smith11等觀察53例心肌炎, CTnI陽(yáng)性18例(34%), CKMB陽(yáng)性3例(5.7%), 且CTnI升高與心力衰竭發(fā)生1個(gè)月內(nèi)早期心肌壞死顯著相關(guān)(P=0.02) 。Vecchia12觀察26例CHF患者, CTnI陽(yáng)性6例(23%)。Missov等13,14觀察11例CHF患者, CTnI 陽(yáng)性10例(98.2%), CKMB、 肌紅蛋白均陰性。韋建瑞等15觀察34例急

6、性或慢性心力衰竭加重期患者, CTnI陽(yáng)性27例(79.4%), 而CKMB在正常范圍。目前未發(fā)現(xiàn)CHF中血清酶陽(yáng)性報(bào)道, 因此,應(yīng)用血清酶診斷CHF的心肌損傷和壞死的臨床意義不大。3CTn在CHF診治中的應(yīng)用及臨床意義心肌損傷早期細(xì)胞膜受損, 游離于胞漿中的CTn釋出細(xì)胞外,血清CTn水平升高, CHF時(shí)尤其是重癥有癥狀心力衰竭存在心肌細(xì)胞壞死, 肌原纖維不斷崩解, 固定形式存在的CTn不斷釋放, 血清CTn水平可持續(xù)升高。Missov13等證實(shí)終末心衰患者中有CTnI水平升高。11例CHF患者有10例CTnI升高達(dá)89±166 pg*ml-1(診斷參考值10 pg*ml-1)，與

7、對(duì)照組（2.9±3.8 pg*ml-1）比較差別非常顯著P=0.0001, 且CTnI水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)(R=-0.70 P=0.01)。Vecchia 等12研究了26例非冠心病、非心肌炎的CHF患者, 其中6例(23% A組)CTnI升高, 5例為急性或嚴(yán)重心力衰竭發(fā)作, 其中2例復(fù)查CTnI增高者分別于45天和23天死亡, 2例經(jīng)藥物治療有效, 心功能改善II級(jí)后CTnI正常, 20例(B組) 患者CTnI正常。 A組與B組比較, 其心功能分級(jí)、心力衰竭指數(shù)和左室功能都差別較大。CTnI升高是細(xì)胞膜損傷的結(jié)果, 持續(xù)心肌損傷必然伴有心肌構(gòu)型蛋白的降解和釋放。Missov14

8、,16等觀察了嚴(yán)重心衰患者、健康獻(xiàn)血員、無(wú)心臟病的住院患者的CTnT分別為72.1±15.8 pg*ml-1, 20.4±3.2 pg*ml-1 和36.5±5.5 pg*ml-1, 心力衰竭組分別與兩組比較,差別均顯著P<0.01,而三組患者的CKMB、心肌紅蛋白在正常范圍內(nèi)。嚴(yán)重CHF總是以細(xì)胞降解和多因素的心肌細(xì)胞死亡等結(jié)構(gòu)改變?yōu)槠涮卣? CTn作為特異和敏感的新的血清標(biāo)志物在心力衰竭的診斷及療效判斷中可能有應(yīng)用價(jià)值。 心肌鈣蛋白具有高度敏感性和特異性,血中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，可望成為理想的心肌損傷標(biāo)志物。隨著單克隆抗體的制備及同位素標(biāo)記抗體，將有助于C

9、HF中心肌損傷的定位、定量診斷。劉新國(guó)（武警湖南總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）楊欣國(guó)（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心內(nèi)科）參考文獻(xiàn)：1 Gerdes AM, Kellerman SE, Moore JA, et al. Structural remodeling of cardiac myocytes in patients with ischemic cardiomyopathyJ. Circulation, 1992, 86: 426.2 Kajstura J, Zhang X, Liu Y, et al. The cellular basis of pacing induced di

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