北醫(yī)藥物治療學(xué)-腦血管疾病及其治療

1、整理ppt腦血管疾病及其治療腦血管疾病及其治療2011-10-14整理ppt2主要內(nèi)容主要內(nèi)容腦血管疾病概述腦血管疾病概述腦的供血特點(diǎn)（了解）腦的供血特點(diǎn)（了解）腦血管疾病危險因素及一級預(yù)防（掌握）腦血管疾病危險因素及一級預(yù)防（掌握）短暫性腦缺血發(fā)作及其治療（掌握）短暫性腦缺血發(fā)作及其治療（掌握）臨床基礎(chǔ)臨床基礎(chǔ)治療措施治療措施藥物治療藥物治療腦梗死及其治療（熟悉）腦梗死及其治療（熟悉）臨床基礎(chǔ)臨床基礎(chǔ)治療措施治療措施藥物治療藥物治療2011-10-14整理ppt3我國人群死亡原因統(tǒng)計我國人群死亡原因統(tǒng)計Jiang He, Dongfeng Gu, Xigui Wu,Kristi Reynol

2、ds, et al. Major Causes of Death among Men and Women in China. N Engl J Med 2005;353:1124-34.2011-10-14整理ppt4腦血管疾病腦血管疾病發(fā)病率高、死亡率高發(fā)病率高、死亡率高國內(nèi)完成的國內(nèi)完成的7 城市和城市和21 省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：結(jié)果顯示：城市年發(fā)病率、死亡率和時點(diǎn)患病率分別為：城市年發(fā)病率、死亡率和時點(diǎn)患病率分別為：219/10 萬、萬、116/10 萬和萬和719/10 萬萬農(nóng)村：農(nóng)村：185/10 萬、萬、142/10 萬和萬和394/10

3、萬萬全國每年新發(fā)腦卒中約全國每年新發(fā)腦卒中約200 萬萬人人每年死于腦血管病約每年死于腦血管病約150萬萬人人與西方發(fā)達(dá)國家相比，與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國腦血管病的發(fā)病率和死我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病亡率大大高于心血管疾病中國腦血管病防治指南（2007版）2011-10-14整理ppt5腦血管疾病腦血管疾病致殘率高：致殘率高：據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中：據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中：約有約有3/4不同程度地喪失勞動能力不同程度地喪失勞動能力其中重度致殘者約占其中重度致殘者約占40%經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計要在全國每年用于治療腦血管病的費(fèi)用

4、估計要在100 億億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近病支出接近200 億億元人民元人民2011-10-14整理ppt6腦血管疾病腦血管疾病腦血管病（腦血管?。–VD）各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中（腦卒中（stroke）急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件功能缺損的臨床事件 2011-10-14整理ppt7腦的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)2011-10-14整理ppt8左頸總動脈左頸總動脈椎動脈椎動脈基底動脈基底動脈頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈大腦后動脈大腦后

5、動脈大腦中動脈大腦中動脈大腦前動脈大腦前動脈頸外動脈頸外動脈2011-10-14整理ppt9腦的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接兩側(cè)大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接 大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動基底動脈環(huán)脈環(huán)頸動脈頸動脈系統(tǒng)系統(tǒng)椎基底椎基底動脈系統(tǒng)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦前動脈大腦中動脈大腦中動脈半球前半球前3/53/5椎動脈椎動脈椎基底動脈椎基底動脈小腦上動脈小腦上動脈大腦后動脈大腦后動脈半球后半球后2/52/5、腦干和小腦腦干和小腦 2011-10-14整理ppt10椎動脈椎動脈基底動脈基底動脈大腦后動

6、脈大腦后動脈大腦中動脈大腦中動脈頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦前動脈前交通支前交通支后交通支后交通支2011-10-14整理ppt112011-10-14整理ppt12腦的血液供應(yīng)特點(diǎn)腦的血液供應(yīng)特點(diǎn)血液循環(huán)豐富，無能量儲備血液循環(huán)豐富，無能量儲備兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈側(cè)支循環(huán)豐富：側(cè)支循環(huán)豐富：Willis環(huán)（基底動脈環(huán)）環(huán)（基底動脈環(huán)）血供豐富：占心輸出的血供豐富：占心輸出的1/5自動調(diào)節(jié)自動調(diào)節(jié)分布不均分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同2011-10-14整理ppt13腦血管疾病分類腦血管

7、疾病分類短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦梗死缺血性缺血性出血性出血性腦出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦栓塞腦栓塞腦血栓形成腦血栓形成2011-10-14整理ppt14腦血管疾病病因腦血管疾病病因血管因素血管因素動脈硬化：動脈粥樣硬化、高血壓性小動脈硬化動脈硬化：動脈粥樣硬化、高血壓性小動脈硬化其他血管損害：藥物過敏、中毒，外傷等其他血管損害：藥物過敏、中毒，外傷等血流動力學(xué)因素：血流動力學(xué)因素：高血壓：細(xì)小動脈硬化；損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)動脈粥高血壓：細(xì)小動脈硬化；損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)動脈粥樣硬化樣硬化低血壓：血壓突然劇烈下降，造成腦缺血或腦梗死低血壓：血壓突然劇烈下降，造成腦缺血或

8、腦梗死血液成分因素血液成分因素血液?。喊籽　⒓t細(xì)胞增多癥、血小板增多或缺乏血液?。喊籽?、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多或缺乏血液流變異常：脂質(zhì)異常、糖尿病血液流變異常：脂質(zhì)異常、糖尿病2011-10-14整理ppt15危險因素危險因素-不可干預(yù)不可干預(yù)年齡年齡性別性別種族種族家族遺傳性家族遺傳性2011-10-14整理ppt16危險因素危險因素-可干預(yù)可干預(yù)高血壓高血壓心臟病心臟病 糖尿病糖尿病血脂異常血脂異常吸煙吸煙酗酒酗酒肥胖肥胖缺乏體育鍛煉缺乏體育鍛煉其它：高同型半胱氨酸血癥，頸動脈狹窄，藥其它：高同型半胱氨酸血癥，頸動脈狹窄，藥物（避孕藥）等物（避孕藥）等2011-10-14整理ppt1

9、7卒中風(fēng)險評估卒中風(fēng)險評估Framingham卒中風(fēng)險評估（卒中風(fēng)險評估（FSP）適用于一級預(yù)防適用于一級預(yù)防評估患者評估患者10年后卒中累積風(fēng)險年后卒中累積風(fēng)險埃森（埃森（ESSEN）卒中風(fēng)險評分（）卒中風(fēng)險評分（ESRS)用于二級預(yù)防用于二級預(yù)防以識別卒中復(fù)發(fā)的高?；颊咭宰R別卒中復(fù)發(fā)的高?；颊逤HADS2評估房顫患者心源性卒中風(fēng)險評估房顫患者心源性卒中風(fēng)險2011-10-14整理ppt18卒中風(fēng)險因素評分卒中風(fēng)險因素評分- Framingham評估評估2011-10-14整理ppt19卒中風(fēng)險因素評分卒中風(fēng)險因素評分- Framingham評估評估2011-10-14整理ppt20卒中危險

10、因素干預(yù)卒中危險因素干預(yù)一級預(yù)防一級預(yù)防二級預(yù)防二級預(yù)防高發(fā)病率高發(fā)病率高死亡率高死亡率高致殘率高致殘率2011-10-14整理ppt21高血壓高血壓高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素盡快建立成年人首診測量血壓制度，盡快建立成年人首診測量血壓制度，30歲以上歲以上者每年至少測量血壓者每年至少測量血壓1次次早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，治療，3個月效果不佳加用藥物治療個月效果不佳加用藥物治療中度高血壓：飲食中度高血壓：飲食+生活方式生活方式+持續(xù)藥物治療持續(xù)藥物治療降壓目標(biāo)：降壓目標(biāo)：普通普通140

11、/90mmHg合并糖尿病合并糖尿病/腎?。耗I病：130/80mmHg老年人收縮壓老年人收縮壓150mmHg,視情況而定視情況而定2011-10-14整理ppt22心臟病心臟病各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)，各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)，調(diào)整其他血管危險因素后，單獨(dú)心房顫調(diào)整其他血管危險因素后，單獨(dú)心房顫動可以使卒中風(fēng)險增加動可以使卒中風(fēng)險增加3 34 4倍倍4040歲以上成年人定期體檢，早發(fā)現(xiàn)房顫歲以上成年人定期體檢，早發(fā)現(xiàn)房顫積極治療房顫，預(yù)防卒中的發(fā)生積極治療房顫，預(yù)防卒中的發(fā)生2011-10-14整理ppt23糖尿病糖尿病糖尿病是腦血管病重要的危險因素糖尿病是腦血管病重要的危險

12、因素有心腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，有心腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血）和糖化血漿白蛋白。漿白蛋白。首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉，首先控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉， 23 個月血個月血糖控制仍不滿意者糖控制仍不滿意者,應(yīng)選用口服降糖藥或使用應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。胰島素治療。目標(biāo)：血糖控制空腹目標(biāo)：血糖控制空腹7，非空腹，非空腹70-99%同側(cè)斑塊潰瘍高度心臟栓子來源半球TIA年齡65男性上次TIA在24小時內(nèi)其他危險因素低度危險低度危險頸動脈狹窄50%無斑塊潰瘍無或輕度心臟栓子來源非半球 TIA年齡65女性上

13、次TIA在6個月以上極少或無危險因素 2011-10-14整理ppt38TIA患者預(yù)后患者預(yù)后-ABCD2評分評分Age 60? Yes +1BP 140/90 mmHg at initial evaluation? Yes +1Clinical Features of the TIA: Unilateral Weakness +2 Speech Disturbance without Weakness +1 Duration of Symptoms?10-59 minutes +1 60 minutes +2Diabetes Mellitus in Patients History? Yes

14、 +1Higher ABCD2 score predicts patients most likely to have true transient ischemic attack. Josephson SA, Sidney S, Pham TN, Bernstein AL, Johnston SC. Stroke. 2008 Nov;39(11):3096-8. Epub 2008 Aug 7. 2011-10-14整理ppt39TIA患者預(yù)后患者預(yù)后-ABCD2評分評分0-3 points: Low Risk.2-Day Stroke Risk: 1.0%.7-Day Stroke Ris

15、k: 1.2%.90-Day Stroke Risk: 3.1%.4-5 points: Moderate Risk.2-Day Stroke Risk: 4.1%.7-Day Stroke Risk: 5.9%.90-Day Stroke Risk: 9.8%.6-7 points: High Risk.2-Day Stroke Risk: 8.1%.7-Day Stroke Risk: 11.7%.90-Day Stroke Risk: 17.8%.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk a

16、fter transient ischaemic attack. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):283-92. 2011-10-14整理ppt40治療治療最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險因素最重要的是尋找和治療中風(fēng)的危險因素病因治療預(yù)防性藥物治療手術(shù)治療2011-10-14整理ppt41治療治療積極治療病因，控制危險因素積極治療病因，控制危險因素積極治療高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異積極治療高

17、血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常等常等干預(yù)其他危險因素干預(yù)其他危險因素 戒煙戒煙 適當(dāng)飲酒，忌酗酒適當(dāng)飲酒，忌酗酒 適度體育鍛煉適度體育鍛煉 肥胖者減輕體重肥胖者減輕體重 合理飲食合理飲食2011-10-14整理ppt42治療治療積極治療病因，控制危險因素積極治療病因，控制危險因素干預(yù)其他危險因素干預(yù)其他危險因素 高同型半胱氨酸血癥：對高半胱氨酸血癥患者，高同型半胱氨酸血癥：對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸和維生素可考慮應(yīng)用葉酸和維生素B 族予以治療族予以治療 干預(yù)代謝綜合征干預(yù)代謝綜合征 干預(yù)頸動脈狹窄干預(yù)頸動脈狹窄 口服避孕藥：對口服避孕藥：對35 歲以上的吸煙女性同時伴有腦歲以上的吸煙

18、女性同時伴有腦血管病危險因素的女性中，應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用血管病危險因素的女性中，應(yīng)盡量避免長期應(yīng)用口服避孕藥?？诜茉兴?。2011-10-14整理ppt43TIA預(yù)防性藥物治療預(yù)防性藥物治療2011-10-14整理ppt44抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物 抑制血小板聚集而抑制血栓的發(fā)生和發(fā)展，抑制血小板聚集而抑制血栓的發(fā)生和發(fā)展，在缺血性腦血管病的預(yù)防中發(fā)揮著重要的作在缺血性腦血管病的預(yù)防中發(fā)揮著重要的作用：用：在腦血栓形成過程中，血小板參與了主要反應(yīng)在腦血栓形成過程中，血小板參與了主要反應(yīng)在血栓形成早期，有抑制纖溶的作用在血栓形成早期，有抑制纖溶的作用已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板

19、已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)治療能有效預(yù)防中風(fēng)對對TIA 尤其是反復(fù)發(fā)生尤其是反復(fù)發(fā)生TIA 的患者應(yīng)的患者應(yīng)首先考首先考慮選用抗血小板藥物慮選用抗血小板藥物 2011-10-14整理ppt45常用抗血小板聚集藥常用抗血小板聚集藥阿司匹林阿司匹林(aspirin)雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrel）替羅非班（替羅非班（Tirofiban）2011-10-14整理ppt46阿司匹林阿司匹林(aspirin，ASA)2011-10-14整理ppt47阿司匹林阿司匹林(aspir

20、in)抑制血小板環(huán)加氧酶，減少血栓素抑制血小板環(huán)加氧酶，減少血栓素A2（TXA2）的生成，對）的生成，對TXA2誘導(dǎo)的血小板誘導(dǎo)的血小板聚集產(chǎn)生不可逆的抑制作用聚集產(chǎn)生不可逆的抑制作用對二磷酸腺苷或腎上腺素誘導(dǎo)的對二磷酸腺苷或腎上腺素誘導(dǎo)的相聚相聚集也有抑制作用集也有抑制作用對于有心腦血管病史的患者，對于有心腦血管病史的患者，阿司匹林阿司匹林可有效地預(yù)防可有效地預(yù)防TIA和卒中發(fā)作和卒中發(fā)作小劑量，小劑量，75150mg，頓服，頓服2011-10-14整理ppt48阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性不良反應(yīng)不良反應(yīng):胃腸道不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適：惡心、嘔吐、上腹部不適或疼

21、痛，少見：胃腸道出血、潰瘍、穿孔或疼痛，少見：胃腸道出血、潰瘍、穿孔血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)：凝血時間延長，出血傾向：凝血時間延長，出血傾向2011-10-14整理ppt49阿司匹林不良反應(yīng)機(jī)制阿司匹林不良反應(yīng)機(jī)制阿司匹林阿司匹林 PGE2合成合成粘膜供血粘膜供血粘液合成與分泌粘液合成與分泌 碳酸氫鹽合成碳酸氫鹽合成 胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜受損胃粘膜受損直直接接毒毒性性作作用用2011-10-14整理ppt50阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性0.2 0.5 1 2 5RR(95%CI)1.71 (1.08-2.73)0.73 (0.33-1.64)2.25 (1.03-4.90)1.40

22、(0.40-4.93)1.84 (0.68-4.96)2.83 (1.32-6.05)1.74 (1.32-2.30)1.56 (0.78-3.13)1.71 (1.41-2.08)PHSPreliminary report of the Stroke Prevention in Atrial FibrillationStudy/Stroke Prevention in Atrial Fibrillation StudySwedish Aspirin Low-Dose Trial(SALT)EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Grou

23、pThrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oralanticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primaryprevention of ischaemic heart disease in men at increased risk.Collaborative Group of the Primary Prevention Project.HOT StudyThe Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial

24、 (SAPAT) Summary利于阿司匹林利于阿司匹林 利于安慰劑利于安慰劑McQuaid KR, et al. Am J Med 2006, 119:624-638每治療每治療769例患者例患者1年發(fā)生年發(fā)生1次大出血次大出血2011-10-14整理ppt5114心血管病事件發(fā)生率心血管病事件發(fā)生率（每（每10001000例患者）例患者）1210864202總死亡率總死亡率心血管病死亡心血管病死亡心肌梗死心肌梗死致死心肌梗死致死心肌梗死總腦卒中總腦卒中出血性卒中出血性卒中獲益風(fēng)險12P0.0019.7P0.00113.7P0.0013.6P0.0013.1P=0.02+1.2P0.001阿

25、司匹林治療獲益與風(fēng)險評估阿司匹林治療獲益與風(fēng)險評估16項(xiàng)試驗(yàn)項(xiàng)試驗(yàn)55 462名患者，阿司匹林平均名患者，阿司匹林平均273mg/d，平均治療，平均治療37個月個月He J, et al. JAMA 1998, 280:1930-1935 2011-10-14整理ppt52ACCF/ACG/AHA專家共識專家共識對于心血管高?；颊?，長期口服抗對于心血管高危患者，長期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險性，但可能增加出血性并發(fā)的危險性，但可能增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險。對于這些患者應(yīng)認(rèn)真評癥的風(fēng)險。對于這些患者應(yīng)認(rèn)真評估其獲益與風(fēng)險的平衡情況，并在估其獲益與風(fēng)險的

26、平衡情況，并在必要時采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。必要時采取相應(yīng)的預(yù)防或治療措施。2011-10-14整理ppt53？2011-10-14整理ppt54評估：評估：預(yù)防高風(fēng)險人群消化道不良反預(yù)防高風(fēng)險人群消化道不良反應(yīng)應(yīng) 潰瘍并發(fā)癥病史潰瘍并發(fā)癥病史 潰瘍?。ǚ浅鲅裕┎∈窛儾。ǚ浅鲅裕┎∈?消化道出血 雙重抗血小板治療 同時接受抗凝治療需要抗血小板治療評估消化道危險因素檢測幽門螺桿菌，若有感染需治療PPI1種以上危險因素：年齡60歲使用皮質(zhì)類固醇消化不良或胃食管反流癥狀PPI是是否是是2011-10-14整理ppt55阿司匹林的安全性阿司匹林的安全性患者教育患者教育：注意消化道出血的早期征象

27、，如黑便；注意消化道出血的早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；把正在服用阿司匹林的情況告知其他醫(yī)生；手術(shù)前后手術(shù)前后7天停服天停服2011-10-14整理ppt56雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫(dipyridamole)抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中板中cAMP增多，后者抑制增多，后者抑制TXA2形成、形成、增加前列環(huán)素（增加前列環(huán)素（PGI2）活性）活性口服吸收迅速，血藥濃度波動大口服吸收迅速，血藥濃度波動大100mg，一天，一天4次次2011-10-14整理ppt57雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫(dipyridamole, DPA)潘生丁潘生丁2011

28、-10-14整理ppt58雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫單獨(dú)應(yīng)用，療效不明顯；單獨(dú)應(yīng)用，療效不明顯；和阿司匹林合和阿司匹林合用用，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦）推薦）緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量緩釋劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量ASA 可加強(qiáng)其藥理作用，可加強(qiáng)其藥理作用，歐洲急性腦卒中治療指南已將歐洲急性腦卒中治療指南已將ASA 和和DPA 緩釋緩釋劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。劑的復(fù)合制劑作為首先推薦應(yīng)用的藥物。2011-10-14整理ppt59雙嘧達(dá)莫的安全性雙嘧達(dá)莫的安全性不良反應(yīng)：劑量相關(guān)，不良反應(yīng)持續(xù)或不不良反應(yīng)：劑量相關(guān)，不良反應(yīng)持續(xù)或不能耐受者少見能耐受者少見常見頭痛、頭

29、暈、眩暈等常見頭痛、頭暈、眩暈等偶有肝功能異常偶有肝功能異常長期大量使用有出血傾向長期大量使用有出血傾向2011-10-14整理ppt60噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷不影響環(huán)氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集）誘導(dǎo)的血小板聚集亦可降低凝血因子亦可降低凝血因子濃度和血黏度濃度和血黏度250mg，一天，一天2次次預(yù)防卒中作用及不良反應(yīng)均較阿司匹林強(qiáng)，預(yù)防卒中作用及不良反應(yīng)均較阿司匹林強(qiáng)，故故常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司常用于阿司匹林不能耐受或者使用阿司匹林后出現(xiàn)血栓栓塞的患者匹林后出現(xiàn)血栓栓塞的患者2011-10-14整理ppt6

30、1噻氯匹定噻氯匹定抵克力得，彼迪力得抵克力得，彼迪力得2011-10-14整理ppt62噻氯匹定的安全性噻氯匹定的安全性不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：消化系統(tǒng)：胃腸功能紊亂，如惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)：胃腸功能紊亂，如惡心、嘔吐等血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)：出血時間延長，中性粒細(xì)胞減少：出血時間延長，中性粒細(xì)胞減少其他：皮疹等其他：皮疹等用藥初期用藥初期2個月內(nèi)應(yīng)每兩周進(jìn)行個月內(nèi)應(yīng)每兩周進(jìn)行1次血常次血常規(guī)檢查。規(guī)檢查。2011-10-14整理ppt63氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrel）結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，抑制結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，抑制ADP誘導(dǎo)的血誘導(dǎo)的血小板聚合作用小板聚合作用氯吡格雷經(jīng)氧化生成氯吡格雷經(jīng)

31、氧化生成2-氧基氧基-氯吡格雷，繼氯吡格雷，繼之水解形成活性代謝物之水解形成活性代謝物常用劑量：常用劑量：75mg/d應(yīng)用阿司匹林無效或不能耐受的患者，可應(yīng)用阿司匹林無效或不能耐受的患者，可考慮選用氯吡格雷考慮選用氯吡格雷2011-10-14整理ppt64氯吡格雷氯吡格雷2011-10-14整理ppt65氯吡格雷的安全性氯吡格雷的安全性不良反應(yīng)：比噻氯吡啶輕不良反應(yīng)：比噻氯吡啶輕血液：出血，紫癜等血液：出血，紫癜等胃腸道：惡心、胃腸道出血等胃腸道：惡心、胃腸道出血等皮膚：皮疹皮膚：皮疹中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、眩暈相互作用：相互作用：與華法林、肝素、溶栓藥合用增加出血的危險與

32、華法林、肝素、溶栓藥合用增加出血的危險與與PPI合用，合用，PPI降低氯吡格雷的抗血小板作用降低氯吡格雷的抗血小板作用2011-10-14整理ppt66PPI與氯吡格雷的相互作用與氯吡格雷的相互作用既往無心血管事件的患者既往有心血管事件的患者Odd Ratio 1.7995%CI 1.621.97Odd Ratio 1.8695%CI 1.632.12回顧性隊(duì)列研究（n=14383），隨訪1年氯吡格雷組9862例，氯吡格雷+PPI組4521例主要心血管病事件：腦卒中、心肌梗死、心絞痛住院、CABGCirculation. 2008;118:S_815.氯吡格雷氯吡格雷+PPI氯吡格雷+PPI氯

33、吡格雷2011-10-14整理ppt67PPI與氯吡格雷的相互作用？與氯吡格雷的相互作用？可能機(jī)制：可能機(jī)制：PPIPPI與氯吡格雷競爭肝臟與氯吡格雷競爭肝臟P450P450代謝，代謝，氯吡格雷是前體藥，需要通過細(xì)胞色素氯吡格雷是前體藥，需要通過細(xì)胞色素P450P450轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為有活性的分子，化為有活性的分子，PPI PPI 因抑制細(xì)胞色素因抑制細(xì)胞色素P450 P450 酶酶CYP2C19CYP2C19等活性而等活性而影響氯吡格雷的轉(zhuǎn)化，從而增加心血管不良事影響氯吡格雷的轉(zhuǎn)化，從而增加心血管不良事件的發(fā)生。件的發(fā)生。2011-10-14整理ppt68抗血小板藥物比較抗血小板藥物比較Victor

34、 L et al. Am. J. Hematol. 75:4047, 2004.ASA325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷氯吡格雷18574IV GPIIb/IIIa22501口服 GPIIb/IIIa20529出血事件發(fā)生率（%）患者數(shù)0123456薈萃分析：1988-2002年發(fā)表的51個臨床試驗(yàn)，共338191例患者2011-10-14整理ppt69TIA抗血小板藥物治療小結(jié)抗血小板藥物治療小結(jié)大多數(shù)大多數(shù)TIA 患者首選阿司匹林治療，推薦劑量患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為為50300mg/d也可使用小劑量阿司匹林（也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生?。┘优松【忈寗ň忈?/p>

35、劑（200mg）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），）的復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2 次次/d。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哂袟l件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用氯吡格雷，可選用氯吡格雷，75mg/d如果使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測如果使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)血常規(guī)頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作TIA 時，可選用靜脈滴注的抗血小板時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物聚集藥物2011-10-14整理ppt70TIA抗凝治療抗凝治療減少減少TIA發(fā)作頻率，防止腦卒中發(fā)生發(fā)作頻率，防止腦卒中發(fā)生藥物藥物肝素鈉肝素鈉華法林華法林低分子肝素低分子肝素新抗凝新抗凝雙香豆素雙香豆素201

36、1-10-14整理ppt71TIA抗凝治療應(yīng)用建議抗凝治療應(yīng)用建議抗凝治療不作為常規(guī)治療?？鼓委煵蛔鳛槌Ｒ?guī)治療。對于伴發(fā)房顫和冠心病的對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA 患者，推薦患者，推薦使用抗凝治療使用抗凝治療TIA 患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療作，可考慮選用抗凝治療2011-10-14整理ppt72TIA降纖治療降纖治療考慮降纖治療考慮降纖治療: :存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯存在血液成分的改變，如纖維蛋白原含量明顯增高增高頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作治療藥物：治療藥物：選用巴曲酶或降纖酶選用巴曲酶或降纖酶2011-10-14整理pp

37、t73TIA 改善血循環(huán)改善血循環(huán) 原理：與腦血管痙攣有關(guān)原理：與腦血管痙攣有關(guān)治療藥物：治療藥物：鈣拮抗劑：腦益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫鈣拮抗劑：腦益嗪、氟桂嗪、尼卡地平、尼莫地平地平己酮可可堿己酮可可堿氫化麥角堿氫化麥角堿尚無定論尚無定論整理ppt腦梗死腦梗死 （Cerebral Infarction ）2011-10-14整理ppt75腦梗死腦梗死2011-10-14整理ppt76腦血栓腦血栓(Cerebral Thrombosis)指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部指顱內(nèi)外供應(yīng)腦部的的動脈血管壁病變動脈血管壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓的基礎(chǔ)上形成血栓，使血管管腔狹窄，使血管管腔狹窄，至完全閉塞，引起至完全閉

38、塞，引起其供血范圍內(nèi)的腦其供血范圍內(nèi)的腦組織缺血壞死，產(chǎn)組織缺血壞死，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。癥狀和體征。 最常見的類型最常見的類型2011-10-14整理ppt77腦血栓發(fā)病機(jī)制腦血栓發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化血栓形成血栓形成腦梗死腦梗死高血糖高血壓血脂異常2011-10-14整理ppt78腦血栓的病理生理過程腦血栓的病理生理過程2011-10-14整理ppt79腦栓塞（腦栓塞（Cerebral Embolism）因栓子因栓子經(jīng)血循環(huán)經(jīng)血循環(huán)流入而致腦動脈流入而致腦動脈栓塞栓塞，引起相應(yīng)，引起相應(yīng)供血區(qū)的腦功能供血區(qū)的腦功能障礙。障礙。2011-10-14整理ppt80腦栓塞

39、腦栓塞栓子來源：栓子來源：風(fēng)濕性心臟病左心房壁血栓脫落；風(fēng)濕性心臟病左心房壁血栓脫落；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物脫落；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物脫落；動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落2011-10-14整理ppt81腦血栓和腦栓塞腦血栓和腦栓塞腦血栓形成腦血栓形成腦栓塞腦栓塞好發(fā)年齡好發(fā)年齡60歲以上歲以上青壯年青壯年主要病因主要病因腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化風(fēng)濕性心瓣膜病風(fēng)濕性心瓣膜病起病方式起病方式較緩（較緩（h or d）最急（最急（s or min）起病時血壓起病時血壓正?；虻驼；虻投嗾６嗾：冒l(fā)部位好發(fā)部位腦內(nèi)各大動脈分支腦內(nèi)各大動脈分支 大腦中動脈大腦中動脈全腦癥

40、狀全腦癥狀無或輕無或輕有但短暫有但短暫局灶性腦損害局灶性腦損害有有有有頭頭CT低密度灶低密度灶低密度灶內(nèi)可有出低密度灶內(nèi)可有出血血2011-10-14整理ppt82急性腦梗死病灶急性腦梗死病灶2011-10-14整理ppt83缺血半暗帶的缺血半暗帶的Mismatch模型模型粉紅色粉紅色：良性低灌注區(qū)：良性低灌注區(qū)黃色黃色：灌注異常區(qū)：灌注異常區(qū)紫色紫色：彌散異常區(qū)：彌散異常區(qū)深藍(lán)色深藍(lán)色：核心壞死區(qū)：核心壞死區(qū)2011-10-14整理ppt84腦梗死病理腦梗死病理缺血半暗區(qū)缺血半暗區(qū) 及早溶栓可挽救半暗區(qū)及早溶栓可挽救半暗區(qū)缺血再灌注缺血再灌注 溶栓有治療窗，超過治療窗可溶栓有治療窗，超過治療

41、窗可能弊大于利能弊大于利級聯(lián)反應(yīng)級聯(lián)反應(yīng)/瀑布效應(yīng)瀑布效應(yīng)：細(xì)胞能量代謝衰竭，細(xì)胞膜去極化，膜內(nèi)外離細(xì)胞能量代謝衰竭，細(xì)胞膜去極化，膜內(nèi)外離子平衡紊亂子平衡紊亂興奮性氨基酸毒性興奮性氨基酸毒性自由基損傷自由基損傷細(xì)胞內(nèi)鈣超載細(xì)胞內(nèi)鈣超載2011-10-14整理ppt85腦梗死的臨床表現(xiàn)腦梗死的臨床表現(xiàn)多見于多見于60歲以上老人歲以上老人既往多有高血壓、糖尿病或冠心病既往多有高血壓、糖尿病或冠心病 病史病史常在安靜或睡眠中起病常在安靜或睡眠中起病病后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰病后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰多有明確的定位癥狀和體征多有明確的定位癥狀和體征2011-10-14整理ppt86腦梗死的臨床表現(xiàn)腦梗死

42、的臨床表現(xiàn)閉塞血管閉塞血管臨床證候臨床證候頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈大腦中動脈（大腦中動脈（MCAMCA）大腦前動脈（大腦前動脈（ACAACA）大腦后動脈（大腦后動脈（PCAPCA）基底動脈頂端基底動脈頂端基底動脈基底動脈椎動脈或小腦后下椎動脈或小腦后下動脈（動脈（PICAPICA）小腦上動脈小腦上動脈同側(cè)失明（不定）同側(cè)失明（不定）大腦中動脈綜合征大腦中動脈綜合征對側(cè)輕偏癱，感覺缺失（臂、面最重）對側(cè)輕偏癱，感覺缺失（臂、面最重）表達(dá)性失語（優(yōu)勢半球）或疾病感缺失和空間定表達(dá)性失語（優(yōu)勢半球）或疾病感缺失和空間定向障礙（非優(yōu)勢半球）向障礙（非優(yōu)勢半球）對側(cè)輕偏癱，感覺缺失（小腿最重）對側(cè)輕偏癱，感覺缺

43、失（小腿最重）對側(cè)對稱性偏盲或上象限盲，記憶減退對側(cè)對稱性偏盲或上象限盲，記憶減退雙側(cè)失明，記憶缺失雙側(cè)失明，記憶缺失對側(cè)輕偏癱，感覺缺失；同側(cè)延髓及小腦征對側(cè)輕偏癱，感覺缺失；同側(cè)延髓及小腦征同側(cè)面部感覺缺失，共濟(jì)失調(diào)，對側(cè)輕偏癱，感覺缺失同側(cè)面部感覺缺失，共濟(jì)失調(diào)，對側(cè)輕偏癱，感覺缺失步態(tài)性共濟(jì)失調(diào)、惡心、頭暈、頭痛發(fā)展至同側(cè)半身共步態(tài)性共濟(jì)失調(diào)、惡心、頭暈、頭痛發(fā)展至同側(cè)半身共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，凝視輕癱，對側(cè)輕偏癱，嗜睡。濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，凝視輕癱，對側(cè)輕偏癱，嗜睡。2011-10-14整理ppt87腦梗死的輔助檢查腦梗死的輔助檢查血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。血液檢查：血小板、凝

44、血功能、血糖等。影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：頭顱頭顱CTCT；頭顱；頭顱MRIMRI、DWIDWI、PWIPWI；血管造影；血管造影CTACTA、MRAMRA、DSADSA；TCDTCD等等直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度。血的危險程度。2011-10-14整理ppt88腦梗死的治療腦梗死的治療治療原則

45、：治療原則：越早越好越早越好分期或動態(tài)實(shí)施分期或動態(tài)實(shí)施個體化個體化2011-10-14整理ppt89腦梗死的治療措施腦梗死的治療措施一般支持治療：一般支持治療： 保持水電解質(zhì)平衡保持水電解質(zhì)平衡 血壓控制血壓控制 血糖控制血糖控制改善腦循環(huán)治療改善腦循環(huán)治療: :溶栓治療溶栓治療降纖治療降纖治療抗凝藥物抗凝藥物抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物血液稀釋療法血液稀釋療法其他治療措施：其他治療措施：神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)抗腦水腫降顱壓抗腦水腫降顱壓護(hù)理護(hù)理康復(fù)康復(fù)2011-10-14整理ppt90卒中單元（卒中單元（stroke unit）是指改善住院卒中患者的是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式醫(yī)療管理

46、模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育、提高療效的組織系統(tǒng)。療效的組織系統(tǒng)。核心工作人員包括：臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)核心工作人員包括：臨床醫(yī)師、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者練師和社會工作者卒中單元是治療卒中的卒中單元是治療卒中的最佳方法最佳方法，它的，它的效果優(yōu)于目前所有的治療方法效果優(yōu)于目前所有的治療方法2011-10-14整理ppt91治療效果比較治療效果比較MetaMeta分析分析2011-10-14整理ppt92腦梗死患者的血壓控

47、制腦梗死患者的血壓控制急性腦梗死病人血壓往往升高，以保證足急性腦梗死病人血壓往往升高，以保證足夠的腦灌流夠的腦灌流需要控制血壓的情況：需要控制血壓的情況：血壓過高引起心腎功能不全血壓過高引起心腎功能不全收縮壓收縮壓200mmHg 舒張壓舒張壓120mmHg溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg 或舒張壓或舒張壓105mmHg，則應(yīng)及時降，則應(yīng)及時降血壓治療血壓治療2011-10-14整理ppt93腦梗死患者的血壓控制腦梗死患者的血壓控制靜脈給藥靜脈給藥-阻滯劑或硝普鈉阻滯劑或硝普鈉最好使用微量輸液泵最好使用微量輸液泵降血壓宜降血壓宜緩慢進(jìn)

48、行緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤?，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣诱{(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血缺血2011-10-14整理ppt94改善腦循環(huán)治療改善腦循環(huán)治療腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。以保持良好的腦灌注壓。溶栓治療溶栓治療降纖治療降纖治療抗凝藥物抗凝藥物抗血小板聚集藥物抗血小板聚集藥物血液稀釋療法血液稀釋療法2011-10-14整理ppt95溶栓治療溶栓治療溶栓時間窗：溶栓時間窗：靜脈溶栓時間應(yīng)在缺血發(fā)生后靜脈

49、溶栓時間應(yīng)在缺血發(fā)生后3 36h6h之內(nèi)之內(nèi)國際幾項(xiàng)大樣本系列研究是溶栓時間窗確立的依據(jù)。國際幾項(xiàng)大樣本系列研究是溶栓時間窗確立的依據(jù)。ECASSECASS（急性腦卒中研究歐洲協(xié)作組）；（急性腦卒中研究歐洲協(xié)作組）；ATLANTISATLANTIS試驗(yàn)、試驗(yàn)、NINDSNINDS（美國國立神經(jīng)病與卒中（美國國立神經(jīng)病與卒中研究院）試驗(yàn)。研究院）試驗(yàn)。中國有一項(xiàng)關(guān)于尿激酶（中國有一項(xiàng)關(guān)于尿激酶（UKUK）的臨床試驗(yàn)（）的臨床試驗(yàn)（“九九五五”公關(guān)課題）。公關(guān)課題）。美國美國 FDAFDA于于19961996年年6 6月，肯定了月，肯定了rt-PArt-PA（重組組織型纖重組組織型纖溶酶原激活劑溶

50、酶原激活劑）用于發(fā)病在用于發(fā)病在3h3h內(nèi)內(nèi)缺血性中風(fēng)的安全性缺血性中風(fēng)的安全性及有效性。及有效性。2011-10-14整理ppt96溶栓治療溶栓治療-適應(yīng)癥適應(yīng)癥年齡年齡1875 歲；歲；發(fā)病在發(fā)病在3h以內(nèi)（尿激酶也可以內(nèi)（尿激酶也可6h以內(nèi)）；以內(nèi)）；腦功能損害的體征比較嚴(yán)重（腦功能損害的體征比較嚴(yán)重（NIHSS 4分）；分）；腦腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；血壓低于血壓低于180/110mmHg患者或家屬簽署知情同意書?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?011-10-14整理ppt97

51、溶栓治療溶栓治療-禁忌癥禁忌癥TIA或癥狀輕微的卒中或癥狀輕微的卒中有出血傾向者有出血傾向者嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者已口服抗凝藥，且已口服抗凝藥，且INR1.5；48 小時內(nèi)接小時內(nèi)接受過肝素治療受過肝素治療 兩次降壓治療后血壓扔高于兩次降壓治療后血壓扔高于180/110mmHg14日內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷，日內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷，7日內(nèi)動脈穿刺，有日內(nèi)動脈穿刺，有活動性出血史活動性出血史2011-10-14整理ppt98溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測溶栓治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測凝血酶原時間凝血酶原時間 1215秒秒INR 0.81.5部分活化凝血活酶時間部分活化凝血活酶時間

52、2632秒秒血小板計數(shù)血小板計數(shù) 100300 109/L2011-10-14整理ppt99溶栓治療藥物溶栓治療藥物組織型纖溶酶原激活物（組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶尿激酶鏈激酶：不推薦使用鏈激酶：不推薦使用2011-10-14整理ppt100組織型纖溶酶原激活物（組織型纖溶酶原激活物（t-PA）制劑制劑天然：組織中提取天然：組織中提取人工：基因重組技術(shù)人工：基因重組技術(shù)重組人組織型纖溶酶原重組人組織型纖溶酶原激活劑激活劑2011-10-14整理ppt101組織型纖溶酶原激活物（組織型纖溶酶原激活物（t-PA）適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生3小時之內(nèi)，排小時之內(nèi)，排除顱

53、內(nèi)出血除顱內(nèi)出血用法：癥狀發(fā)生后盡快給予用法：癥狀發(fā)生后盡快給予 ，0.60.9mg/Kg。先將。先將10%靜推，剩余靜推，剩余1小小時內(nèi)靜滴。時內(nèi)靜滴。安全性監(jiān)測：安全性監(jiān)測：監(jiān)測癥狀體征，血壓，心率等；監(jiān)測癥狀體征，血壓，心率等；24小時內(nèi)不用抗凝和抗血小板聚集藥，小時內(nèi)不用抗凝和抗血小板聚集藥，24小時后小時后 CT無出血，可加用無出血，可加用2011-10-14整理ppt102尿激酶尿激酶制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取 適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時之內(nèi)，排除小時之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血用法：用法：100萬萬IU 150萬萬IU，溶于

54、生理鹽水，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴中，持續(xù)靜滴30min。2011-10-14整理ppt103溶栓治療藥物選擇溶栓治療藥物選擇發(fā)病發(fā)病3h內(nèi)：內(nèi)：首選首選rtPA，無條件采用，無條件采用rtPA 時，可用尿激酶時，可用尿激酶替代替代發(fā)病發(fā)病36h ：可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。更嚴(yán)格。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。2011-10-14整理ppt10

55、4降纖治療降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 2011-10-14整理ppt105降纖治療時機(jī)降纖治療時機(jī)腦梗死早期（特別是腦梗死早期（特別是12 小時以內(nèi)）可選用小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。極降纖治療。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌

56、證。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。2011-10-14整理ppt106降纖治療藥物降纖治療藥物巴曲酶：東菱克栓酶巴曲酶：東菱克栓酶降纖酶：蝮蛇克栓酶降纖酶：蝮蛇克栓酶蚓激酶蚓激酶2011-10-14整理ppt107東菱克栓酶東菱克栓酶2011-10-14整理ppt108東菱克栓酶東菱克栓酶由蛇毒中分離、精制，主要成分為酪氨酸由蛇毒中分離、精制，主要成分為酪氨酸蛋白酶蛋白酶作用：分解纖維蛋白原、抑制血栓形成作用：分解纖維蛋白原、抑制血栓形成監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)：給藥前測血纖維蛋白原濃度，達(dá)：給藥前測血纖維蛋白原濃度，達(dá)400mg/dL以上時使用以上時使用用法：首次用法：首次10BU，以后隔日，以后隔日5BU，共

57、，共3次，次，加入加入100ml生理鹽水靜滴生理鹽水靜滴1小時小時2011-10-14整理ppt109抗凝治療抗凝治療抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議直存在爭議使用溶栓治療的患者，一般不推薦在使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24 小小時內(nèi)使用抗凝劑時內(nèi)使用抗凝劑2011-10-14整理ppt110抗凝治療的適應(yīng)癥抗凝治療的適應(yīng)癥進(jìn)展性卒

58、中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化進(jìn)展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療；可考慮抗凝治療；排除腦出血；排除腦出血；不適用于大面積缺血性腦梗死。不適用于大面積缺血性腦梗死。2011-10-14整理ppt111抗凝治療藥物抗凝治療藥物普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素類肝素類肝素2011-10-14整理ppt112抗血小板治療抗血小板治療多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好早（最好48 小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓溶栓的患者應(yīng)在溶栓24 小時后使用阿司匹小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制

59、林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。劑。推薦劑量阿司匹林推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4 周后周后改為預(yù)防劑量。改為預(yù)防劑量。2011-10-14整理ppt113血液稀釋療法血液稀釋療法稀釋液：血漿，白蛋白，低分子右旋糖稀釋液：血漿，白蛋白，低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉酐，羥乙基淀粉作用：可使血粘度降低，腦血流增多，作用：可使血粘度降低，腦血流增多，并促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)并促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)禁忌癥：心衰、心梗；嚴(yán)重高血壓；腎禁忌癥：心衰、心梗；嚴(yán)重高血壓；腎衰；正進(jìn)行抗凝治療衰；正進(jìn)行抗凝治療對一般缺血性腦梗死患者而言，目前對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚尚無充分的隨機(jī)臨床對照研究支持?jǐn)U容升無充

60、分的隨機(jī)臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后壓可改善預(yù)后2011-10-14整理ppt114神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料證明缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料證明神經(jīng)保護(hù)劑的確切療效神經(jīng)保護(hù)劑的確切療效鈣離子通道阻滯劑鈣離子通道阻滯劑興奮性氨基酸受體拮抗劑興奮性氨基酸受體拮抗劑神經(jīng)介質(zhì)及其受體神經(jīng)介質(zhì)及其受體改善腦代謝的藥物改善腦代謝的藥物抗自由基藥物抗自由基藥物2011-10-14整理ppt115降顱壓治療降顱壓治療腦水腫是急重癥腦缺血不可避免的后果；腦水腫是急重癥腦缺血不可避免的后果；腦水腫又可加重腦缺血腦水腫又可加重腦缺血治療藥物：治療藥物：滲透性脫水治療：滲透性脫水