急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南

1、急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，全球5%-15%的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1%-3%勺患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。我國膽道系統(tǒng)結(jié)石患者約占同期總住院人數(shù)的11.5%1-2。目前，國內(nèi)尚未制訂有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南。為規(guī)范急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本指南，旨在為急性膽道系統(tǒng)感染提供合理與規(guī)范的診斷和治療策略。本指南中

2、所涉及的診斷和治療策略絕大部分有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量，其等級(jí)由高到低分為：1級(jí)，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。2級(jí)，單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。3級(jí)，單個(gè)隊(duì)列試驗(yàn)或病例對(duì)照試驗(yàn)。4級(jí)，多個(gè)非試驗(yàn)性研究、專家意見、描述性研究。本指南中診斷和治療策略的推薦等級(jí)相應(yīng)分為：A級(jí)，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。B級(jí)，中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。C級(jí)，低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，或該治療的副作用大于其療效。D級(jí)，中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對(duì)。E級(jí)，高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對(duì)。本指南中所有藥物劑量均針對(duì)肝腎功能正?；颊摺?急性膽囊炎1.1 急性膽囊炎的病因與預(yù)后在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3%-10%3。急性膽囊

3、炎是指膽囊的急性炎癥性疾病，其中90%-95油膽囊結(jié)石引起，5%-10貓非結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素有：蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纖維素類、曝嗪類、第三代頭抱菌素類、紅霉素、氨芳西林等藥物，長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。急性膽囊炎的并發(fā)癥主要有：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7%-26%總病死率為0-10%4。急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為15%5。急性非結(jié)石性膽囊炎的危險(xiǎn)因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫

4、瘤、感染以及糖尿病等。1.2 急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估早期診斷、早期治療對(duì)于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。本指南制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。在急性膽囊炎的影像學(xué)檢查中，腹部超聲檢查的診斷依據(jù)（4級(jí)）為：Murphy征陽性（用超聲探頭壓迫膽囊時(shí)出現(xiàn)疼痛），膽囊壁增厚在不伴有慢性肝臟疾病和（或）腹腔積液或右心衰竭時(shí)，膽囊壁厚度4mm膽囊增大（長軸8cm短軸4cm）,膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊周圍積液，膽囊壁“雙邊征”。CT檢查的診斷依據(jù)（3級(jí)）為：膽囊周圍液體聚集、膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊周圍脂肪組織出現(xiàn)條索狀高信號(hào)區(qū)6oMRI檢查的診斷依據(jù)（1級(jí)）為：膽囊周圍高信號(hào)、膽囊增大、

5、膽囊壁增厚。表1急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依 據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和 體征全身反 應(yīng)影像學(xué) 檢查右上腹疼痛（可向右肩背部放射），Murphy征陽性、右上腹包塊/壓痛/肌緊張/反跳痛發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白升高（A30mg/L）,白細(xì)胞升高超聲、CTMRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有1項(xiàng)為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持診斷急性非結(jié)石性膽囊炎最佳的影像學(xué)方法是腹部超聲和CT檢查，但診斷困難，確診率低7急性膽囊炎的嚴(yán)重程度不同，治療方法和預(yù)后也不同。因此，本指南中將急性膽囊炎分為輕、中、重度三級(jí)6。見表2。表2急性膽囊

6、炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)輕度膽囊炎癥較輕，未達(dá)到中、重度評(píng)估標(biāo) 準(zhǔn)1 .白細(xì)胞18X109/L2 .右上腹可觸及包塊中度3.發(fā)病持續(xù)時(shí)間72h4 .局部炎癥嚴(yán)重：壞疽性膽囊炎，膽囊周圍膿腫，膽源性腹膜炎，肝膿腫1 .低血壓，需要使用多巴胺重度511g/(kg-min)維持)或需要使用多巴酚丁胺2 .意識(shí)障礙3 .氧合指數(shù)300mmHg（1mmHg=0.133kPa）4 .凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.55 .少尿（尿量v17ml/h）,血肌酊20mg/L6 .血小板V10X109/L注：中度膽囊炎：符合中度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)；重度膽囊炎：符合重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1-6項(xiàng)中任何1項(xiàng)1.3急性膽

7、囊炎的抗菌治療對(duì)所有急性膽囊炎患者，尤其是重度患者應(yīng)進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)（A級(jí)推薦）。在我國引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占2/3,前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽性細(xì)菌前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌。14.0%-75.5%的患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)第三代、四代頭抱菌素耐藥率分別為56.6漸口31.1%,對(duì)氟唾諾酮類藥物耐藥率分別為64.6附口29.2%。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、頭抱哌酮/舒巴坦耐藥率分別為28.7%、19.8%。屎腸球菌對(duì)抗菌藥物耐藥率高于糞腸球菌，革蘭陽性細(xì)菌對(duì)萬古霉素和替考拉寧耐藥率

8、較低8-10。輕度急性膽囊炎常為單一的腸道致病菌感染。如果患者腹痛程度較輕，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時(shí)，適當(dāng)使用非備體類抗炎藥物（1級(jí)，A級(jí)推薦）11。如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭抱菌素（如頭抱替安等）或氟唾諾酮類藥物（如莫西沙星等）10。由于腸道致病菌多可產(chǎn)生3-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類和頭抱嘎琳耐藥，推薦使用含3-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他n坐巴坦、氨葦西林/舒巴坦等。中度和重度急性膽囊炎應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)菌耐藥情況、病情的嚴(yán)重程度、既往使用抗菌藥

9、物的情況、是否合并肝腎疾病選擇抗菌藥物。首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療（A級(jí)推薦）11,在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，并定期對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，避免不必要地長期使用抗菌藥物。對(duì)中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。經(jīng)驗(yàn)性用藥首選含3-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭抱菌素或者氧頭抱烯類藥物。見表3。重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染（2級(jí)），應(yīng)靜脈用藥，首選含6-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭抱菌素、單環(huán)類藥物（3級(jí)、4級(jí)）10,12-14。見表4。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物15,如美羅培南1.0-3.0g/d,亞胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d,帕尼培南/

10、倍他米隆1.0-2.0g/d。急性膽囊炎抗菌治療3-5d后，如果急性感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?？梢钥紤]停藥12。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代、四代頭抱菌素以及碳青霉烯類藥物可能導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。表3中度急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類含B-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑第二代頭胞菌素或者氧頭胞烯類藥物抗菌藥物名稱和用量頭抱哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d（1：1）或3.0-12.0g/d（2：1）哌拉西林/他口坐巴坦13.5-18.0g/d氨芳西林/舒巴坦6.0-12.0g/d頭抱美口坐2.0-8.0g/d頭抱替安4.0-6.0g/d拉氧頭抱1.0-4.0g/d表4重度

11、急性膽囊炎首選抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物名稱和用量種類含B-內(nèi)酰胺酶抑制 劑的復(fù)合 制劑第三代、四代頭抱菌素a頭抱哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d（1：1）或3.0-12.0g/d（2：1）哌拉西林/他口坐巴坦13.5-18.0g/d頭抱哌酮2.0-12.0g/d頭抱曲松1.0-4.0g/d頭抱他定4.0-6.0g/d頭抱此曲2.0-6.0g/d單環(huán)類藥物a氨曲南2.0-8.0g/d注：a懷疑厭氧菌感染時(shí)需合用甲硝建1.0-2.0g/d1.4急性膽囊炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。膽囊切除是針對(duì)急性膽囊炎的有效治療手段，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時(shí)機(jī)，選

12、擇正確的手術(shù)方法16。首先結(jié)合影像學(xué)檢查（超聲、CTMRI）,若患者一般情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)（A級(jí)推薦）。首選早期（發(fā)病時(shí)間72h）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC）（A級(jí)推薦）17。不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎手術(shù)治療方法不同。對(duì)于輕度急性膽囊炎，LC是最佳治療策略。中度急性膽囊炎，可以立即行LC,但如果患者局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重（發(fā)病時(shí)間72h、膽囊壁厚度8mm白細(xì)胞18X109/L）,因手術(shù)難度較大無法行早期膽囊切除術(shù)，在抗菌藥物、對(duì)癥支持等保守治療無效時(shí)，應(yīng)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（4級(jí)）或行膽囊造屢術(shù)，待患者一般情況好轉(zhuǎn)后行二期手術(shù)切

13、除膽囊。重度急性膽囊炎患者首先應(yīng)糾正多器官功能障礙（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)減輕嚴(yán)重的局部炎癥反應(yīng)，抗菌藥物治療的同時(shí)延期手術(shù)切除膽囊。對(duì)于老年、一般情況較差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高或合并膽囊癌的患者，也應(yīng)先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（4級(jí)）18。少數(shù)情況下能夠保證手術(shù)安全時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔，也可早期行膽囊切除術(shù)，否則可行膽囊造屢+腹腔引流術(shù)。急性非結(jié)石性膽囊炎的治療原則是應(yīng)盡早行膽囊引流治療。一般經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。但如果經(jīng)膽囊引流后患者癥狀、體征沒有明顯改善，需考慮行膽囊切除術(shù)（4級(jí)）5,19。急性

14、膽囊炎的治療流程見圖1。圖1急性膽囊炎治療流程圖2急性膽管炎2.1 急性膽管炎的病因與預(yù)后急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。常見的病因有：膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等各種引起膽道梗阻的因素。膽汁中存在細(xì)菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是急性膽管炎的危險(xiǎn)因素。急性膽管炎的總病死率為10%-30%3,死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。2.2 急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評(píng)估急性膽管炎的病程發(fā)展迅速，有可能因全身炎癥反應(yīng)綜合征和（或）膿毒血癥造成MODS因此，應(yīng)及時(shí)對(duì)急性膽管炎作出診斷與嚴(yán)重程度評(píng)估本指南制訂的診斷標(biāo)

15、準(zhǔn)見表5。超聲、CTMRI等影像學(xué)檢查通常難以直接確診膽管的急性細(xì)菌性炎癥，而是通過膽管擴(kuò)張證明存在膽道梗阻和（或）發(fā)現(xiàn)其他病因?qū)W證據(jù)（腫瘤、膽囊結(jié)石、寄生蟲等）來間接支持急性膽管炎的診斷20o表5急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依 據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和 體征膽道疾病史，高熱和（或）寒戰(zhàn)，黃疸, 腹痛及腹部壓痛（右上腹或中上腹）實(shí)驗(yàn)室 檢查炎癥反應(yīng)指標(biāo)（白細(xì)胞/C反應(yīng)蛋白升 高等），肝功能異常影像學(xué) 檢查膽管擴(kuò)張或狹窄、腫瘤、結(jié)石等注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中42項(xiàng)+實(shí)驗(yàn)室檢查+影像學(xué)檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中42項(xiàng)急性膽管炎病情輕者癥狀緩解迅速，預(yù)后較好；重者可能發(fā)展為膿毒血癥、MODS根

16、據(jù)癥狀、體征、治療效果的不同，本指南將急性膽管炎分為輕、中、重度三級(jí)21-22。見表6。表6急性膽管炎嚴(yán)重程度嚴(yán)重程評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)度輕度對(duì)于支持治療和抗菌治療有效+對(duì)于支持治療和抗菌治療無效，但不合中度并MODS1 .低血壓，需要使用多巴胺5(ig/(kgmin)維持，或需要使用多巴酚丁胺2 .意識(shí)障礙3 .氧合指數(shù)重度300mmHg(1mmHg=0.133kPa)4 .凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.55 .少尿(尿量v17ml/h),血肌醉20mg/L6 .血小板v10X109/L注：重度膽管炎：符合重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)1-6項(xiàng)中任何1項(xiàng)2.3急性膽管炎的抗菌治療所有懷疑急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗菌藥物

17、（A級(jí)推薦），進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)（B級(jí)推薦）。社區(qū)獲得性與院內(nèi)獲得性急性膽管炎的致病菌不同。前者的致病菌多為腸道需氧菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。后者的致病菌則為各種耐藥菌，如甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌、萬古霉素耐藥的腸球菌以及銅綠假單胞菌。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)若為陽性，提示急性膽管炎病情嚴(yán)重、預(yù)后不佳（2級(jí)）20。在選擇經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物時(shí)需綜合考慮所選抗菌藥物抗菌譜、急性膽管炎的嚴(yán)重程度、有無肝腎疾病、患者近期（1年內(nèi)）使用抗菌藥物史，當(dāng)?shù)刂虏【捌淠退幥闆r、抗菌藥物在膽汁中的濃度。在明確致病菌后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療，避免出現(xiàn)雙重感染或細(xì)菌耐藥而導(dǎo)致治

18、療失?。ˋ級(jí)推薦）。輕度急性膽管炎常由單一的腸道致病菌，如大腸桿菌感染所致，應(yīng)使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭抱菌素（如頭抱替安等）或氟唾諾酮類藥物（如莫西沙星等）。由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生3-內(nèi)酰胺酶，對(duì)青霉素類和頭抱建啾耐藥，推薦使用3-內(nèi)酰胺類/3-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林/他嘎巴坦、頭抱哌酮/舒巴坦、氨葦西林/舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染（2級(jí)），首選含3-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭抱菌素、單環(huán)類藥物（2級(jí)、3級(jí)）10,12,23,應(yīng)靜脈用藥。見表7。如果首選藥物無效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1.

19、0-3.0g/d,亞胺培南/西司他丁1.5-3.0g/d。如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭抱哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他n坐巴坦。中度、重度急性膽管炎抗菌治療應(yīng)至少持續(xù)5-7d,之后根據(jù)癥狀、體征以及體溫、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白來確定停藥時(shí)間（A級(jí)推薦）。需要強(qiáng)調(diào)的是，不適當(dāng)?shù)厥褂没蜻^度使用第三代和四代頭抱菌素以及碳青霉烯類藥物可導(dǎo)致耐藥菌株出現(xiàn)。表7中度（H級(jí)）、重度（出級(jí)）急性膽管炎首選抗菌藥物抗菌藥物種 類抗菌藥物名稱和用量含B -內(nèi)酰胺 酶抑制劑的 復(fù)合制劑頭抱哌酮/舒巴坦2.0- 8.0g/d（1 ： 1）或3.0- 12.0g/d（2 ： 1）氨芳西林/舒巴坦6.0-12.0g/d哌

20、拉西林/他口坐巴坦13.5-18.0g/d頭抱哌酮2.0-4.0g/d第三代、四代頭抱菌素a頭抱曲松頭抱他定1.0-2.0g/d4.0-6.0g/d頭2.0-6.0g/d單環(huán)類藥物a氨曲南2.0-8.0g/d注：a懷疑厭氧菌感染時(shí)需合用甲硝建1.0-2.0g/d2.4急性膽管炎的外科治療任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻的治療措施。輕度急性膽管炎經(jīng)保守治療控制癥狀后，根據(jù)病因繼續(xù)治療。中度、重度急性膽管炎通常對(duì)于單純支持治療和抗菌治療無效，需要立即行膽道引流。首選內(nèi)鏡下的膽道引流術(shù)（A級(jí)推薦）,內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterectomy,ESTW口內(nèi)鏡鼻膽

21、管引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均低于開腹膽道引流術(shù)（2級(jí)）。EST的優(yōu)勢在于引流的同時(shí)可以取石，但重度急性膽管炎及凝血功能障礙時(shí)，不宜行該治療24。ENB則沒有該禁忌證，引流的同時(shí)可以進(jìn)行膽汁培養(yǎng)。內(nèi)鏡下放置塑料膽道支架引流與ENBD勺引流效果沒有明顯差異（2級(jí)），但前者無法觀察膽汁引流情況，無法行膽道沖洗和造影25。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTCD可作為次選治療方式（B級(jí)推薦）。但由肝門或肝門以上位置腫瘤、結(jié)石或狹窄引起膽道梗阻所致的急性膽管炎，首

22、選PTCD（C級(jí)推薦）。如果患者內(nèi)鏡下膽道引流和PTC跌敗，或存在禁忌證時(shí)，可考慮行開腹膽道引流術(shù)，先放置T管引流解除梗阻，待二期手術(shù)解決膽道梗阻病因（4級(jí)）26。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并急性肝內(nèi)膽管炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)解除膽道梗阻，通暢膽道引流27。任何肝葉切除應(yīng)在急性膽道感染完全控制后方能實(shí)施（4級(jí)）28-29。急性膽管炎的治療流程見圖2圖2急性膽管炎治療流程圖急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）編審委員會(huì)成員名單顧問：黃志強(qiáng)總編審：董家鴻編審委員會(huì)成員（按姓氏筆畫排序）：方馳華、王堅(jiān)、王秋生、韋軍民、盧綺萍、湯恢煥、何曉東、吳志勇、吳碩東、張宗明、張建軍、李可為、鄒聲泉、陳敏、陳燕凌、周寧新、

23、周孝思、鄭樹國、祝學(xué)光、趙青川、夏強(qiáng)、徐智、徐克森、秦仁義、梁力建、程南生、韓天權(quán)、執(zhí)筆：王堅(jiān)、王昊陸、李可為、吳志勇、梁力建參考文獻(xiàn)1FriedmanGD.Naturalhistoryofasymptomaticandsymptomaticgallstones.AmJSurg,1993,165(4):399-404.2中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組.我國膽石病十年來的變遷.中華外科雜志,1995,33(11):652-658.3KimuraY,TakadaT,KawaradaY,etal.Definitions,pathophysiology,andepidemiologyofacutechola

24、ngitisandcholecystitis:Tokyoguidelines.JHepatobiliaryPancreatSurg,2007,14(1):15-26.4GharaibehKI,QasaimehGR,AlHeissH,etal.Effectoftimingofsurgery,typeofinflammation,andsexonoutcomeoflaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitis.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2002,12(3):193-198.5YasudaH,TakadaT,Kawarada

25、Y,etal.Unusualcasesofacutecholecystitisandcholangitis:Tokyoguidelines.JHepatobiliaryPancreatSurg,2007,14(1):98-113.6HirotaM,TakadaT,KawaradaY,etal.Diagnosticcriteriaandseverityassessmentofacutecholecystitis:Tokyoguidelines.JHepatobiliaryPancreatSurg,2007,14(1):78-82.7雷正明，羅華良，甘永貴，等.非結(jié)石性慢性膽囊炎：臨床轉(zhuǎn)歸？診斷與

26、治療.中華肝膽外科雜志,2005,11(6):366-368.8薛峰，肖永紅.20062007年Mohnarin膽汁培養(yǎng)病原菌構(gòu)成與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(9):1248-1251.9肖永紅，薛峰.Mohnarin2008年膽汁培養(yǎng)病原菌構(gòu)成及耐藥性分析.中華醫(yī)院感染雜志,2010,20(16):2409-2412.10李奇為，季福.膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)和藥物敏感分析的臨床研究.中華外科雜志,2009,47(7):527-529.11YoshidaM,TakadaT,KawaradaY,etal.Antimicrobialtherapyforacutecholecyst

27、itis:Tokyoguidelines.JHepatobiliaryPancreatSurg,2007,14(1):83-90.12應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)叩.中華外科雜志,2004,42(2):117-118.13盧云，石景森，卓健生，等.膽囊結(jié)石患者膽汁中厭氧菌譜的檢測.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,21(3):245-246,264.14梁力建，鄭驚雷.膽道感染的抗生素選擇與合理應(yīng)用.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2007,10(2):117-120.15黎沾良，陳皓，全志偉，等.頭抱哌酮/舒巴坦治療膽道感染的前瞻性？多中心臨床研究

28、.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(4):552-555.16鐘華，張宗明，宿硯明.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)252例.世界華人消化雜志,2006,14(14):1433-1436.17YamashitaY,TakadaT,KawaradaY,etal.Surgicaltreatmentofpatientswithacutecholecystitis:Tokyoguidelines.JHepatobiliaryPancreatSurg,2007,14(1):91-97.18TsengLJ,TsaiCC,MoLR,etal.Palliativepercutaneoustranshepaticgallbladderdrainageofgallbladderempyemabeforelaparoscopiccholecystectomy.Hepatogastroenterology,2000,3