首營(yíng)企業(yè)、首營(yíng)品種、合格供貨方審批表

1、首營(yíng)企業(yè)審批表編號(hào):企業(yè)名稱詳細(xì)地址類別藥品生產(chǎn)企業(yè) 藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)口郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話 藥品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件有效期：到期重新索取口索 GMP （ GSP）證書復(fù)印件有效期：到期重新索取口取營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件有效期：;到期重新索取資醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證有效期：到期重新索取口料二類醫(yī)療器械備案表有效期：到期重新索取口 食品經(jīng)營(yíng)許可證有效期：到期重新索取口 原印章備案表及隨貨同行單（票）樣式有效期：到期重新索取口 開票資料有效期：到期重新索取口 開戶銀行及銀行賬-口， 號(hào)有效期：到期重新索取口 銷售人員法人委托書原件有效期：r到期重新索取口 銷售人員身份證復(fù)印件有效期：到期重新索取口

2、銷售人員資格證書復(fù)印件有效期：到期重新索取口銷售人員無(wú)不良行為記錄證明有效期：到期重新索取口 購(gòu)貨合同有效期：:到期重新索取口 質(zhì)保協(xié)議或質(zhì)量條款有效期：到期重新索取口采購(gòu)員意見(jiàn)j采購(gòu)員（簽名）：年月日審核意見(jiàn)質(zhì)量管理員（簽名）：年月日審?fù)庾鳛楣┴浄脚煌庾鳛楣┴浄揭庖?jiàn)企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日經(jīng)營(yíng)范圍上述復(fù)印件必須加蓋供填表日期:首營(yíng)品種審批表填表日期：年月日藥品編碼通用名稱（劑型）商品名稱規(guī)格企業(yè)名稱藥品性能、質(zhì)量、用途、療效、功能主治等情況批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有效期藥品生產(chǎn)或者進(jìn)口批準(zhǔn)證明文件符合不符合包裝、標(biāo)簽、說(shuō)明書符合不符合儲(chǔ)存條件質(zhì)檢報(bào)告書有 無(wú)GMP認(rèn)證是否企業(yè)是否列入合格供貨

3、方是否物價(jià)性質(zhì)批發(fā)價(jià)零售價(jià)采購(gòu)員意見(jiàn)簽名：年月日質(zhì)量管理員 意見(jiàn)簽名：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人 意見(jiàn)簽名：年月-合格供貨方檔案表編號(hào):填表日期:企業(yè)名稱藥品生產(chǎn)企業(yè)口詳細(xì)地址類別藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)口經(jīng)營(yíng)范圍郵政編碼E-mailTW真聯(lián)系人I聯(lián)系電話索 取 資 料藥品經(jīng)營(yíng)許可證復(fù)印件有效期到期重新索取口 GMP （ GSP）證書復(fù)印件:有效期到期重新索取口營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件1 有效期到期重新索取口醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證有效期到期重新索取口二類醫(yī)療器械備案表有效期到期重新索取口食品經(jīng)營(yíng)許可證有效期;到期重新索取口原印章備案表及隨貨同行單（票）樣羊式:有效期:到期重新索取口開票資料有效期:到期重新索取口開戶銀行及銀行賬號(hào)

4、有效期:到期重新索取口銷售人員法人委托書原件有效期:到期重新索取口銷售人員身份證復(fù)印件有效期:到期重新索取口銷售人員資格證書復(fù)印件:有效期到期重新索取口銷售人員無(wú)不良行為記錄證明有效期，到期重新索取口購(gòu)貨合同有效期到期重新索取口質(zhì)保協(xié)議或質(zhì)量條款有效期到期重新索取口產(chǎn) 品 狀 況主要產(chǎn)品：質(zhì)量狀況：審 核 意 見(jiàn)質(zhì)量管理員（簽名）：年月日審 批 意 見(jiàn)同意作為合格供貨方不同意作為合格供貨方企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日上述復(fù)印件必須加蓋供藥品銷售人員資格確認(rèn)表編號(hào)：日期：年 月 日單 位聯(lián)系電話姓 名性別學(xué)歷身份證號(hào)藥品專業(yè)知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)情況有無(wú)不良品行記錄供貨單位意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：備注首營(yíng)企業(yè)名單序號(hào)供應(yīng)商名稱備注奉化市永晟大藥房首 營(yíng) 品 種 審 批 表奉化市永晟大藥房藥品銷售人員資格確認(rèn)表編號(hào)：日期：