臨床管理制度52：臨床路徑工作管理辦法.doc

1、臨床管理制度-52：臨床途徑工作管理方法1臨床途徑施行工作要求 1.1各科室成立臨床途徑管理試點工作施行小組。a組長由科室負責人擔任； b成員由該科室醫(yī)療、護理、臨床藥學人員和相關科室人員任成員； c個案管理員1-2 名。其中至少一名須由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔任； d小組成員及職責上報醫(yī)務科備案。假設因人員變動需調整應及時上報醫(yī)務科。1.2科室制訂臨床途徑管理相關制度，其中至少應包括以下內容：a科室臨床途徑管理施行方案； b科室臨床途徑管理培訓、考核方案每季度至少進展一次培訓或考核； c科室臨床途徑管理質控制度。1.3各臨床科室確定的臨床途徑病種，純熟掌握進入標

2、準，原那么上凡符合進入標準的臨床途徑的病例，必須進入途徑管理入組率要求≥50%，入組后完成率≥70%。1.4順利完成途徑或出現(xiàn)變異未退出途徑病例，必須在病程記錄中做相應記錄。1.5變異處理：a對當日的變異情況要進展分析p 、處理，必要時科內組織討論，找出變異原因，提出處理意見，并如實在當日病程及 “臨床途徑變異記錄單”中進展記錄。b臨床途徑施行過程中尤其是施行早期允許有變異，嚴重影響途徑施行的變異需要退出，不影響主要途徑施行的變異不需退出。c必要時要上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科組織院內討論。1.6嚴格把握退出標準，退出途徑病例在病程記錄中要分析p 退出原因，并在“臨床途徑退出病例登記表”中

3、登記，由科室每季度進展集體討論討論內容可記入“臨床途徑管理文件夾”-“臨床途徑會議記錄表”中。1.7各科室制作臨床途徑患者告知詳細版，一式兩份，一份報醫(yī)務科存檔，一份留科室文件夾存檔，并及時告知患者。1.8嚴格標準進入途徑的文書書寫標準：a長期醫(yī)囑要開具“進入臨床途徑管理”或“退出臨床途徑”的醫(yī)囑。b對于進入途徑、出現(xiàn)變異進展處理、萬不得以退出時均要在病程記錄中做相應記載。c對于進入臨床途徑管理的病例，要向患者提供“_ 病臨床途徑患者告知單”并介紹住院期間為其提供診療效勞的方案，溝通內容在當日病程中應有表達，同時應在首次入院醫(yī)患溝通記錄中表達。1.9滿意度調查：a對于施行臨床途徑管理的病例，主

4、管醫(yī)師于患者出院前發(fā)放“患者滿意度調查表”，并及時回收存在科室文件夾內。b醫(yī)院定期對施行臨床途徑的醫(yī)務人員進展?jié)M意度調查。1.10工作方案與總結：a每季度書寫培訓或考核記錄。b各科室每季度初書寫工作方案，每季度末對科室臨床途徑開展工作的總結與分 析，記錄于“臨床途徑管理文件夾”-“臨床途徑管理工作季度總結表”中。c年底有年度總結，記錄于“臨床途徑管理文件夾”-“臨床途徑管理年度總結表”內。2檢查流程 2.1科室：a各科室請每月在院內網(wǎng)下載打印“科室臨床途徑工作施行記錄單”，并按照要求一個病種一張登記表進展登記以備月底檢查。1科室臨床途徑工作施行記錄單非手術科室； 2科室臨床途徑工作施行記錄單手

5、術科室； 3該表格由科室個案管理員負責每月詳細登記匯總施行臨床途徑的病例情況。b科室每季度末在院內網(wǎng)下載打印“單病種相關非特異性指標評估表”，認真填寫上報醫(yī)務科。2.2醫(yī)務科：a該項工作已列入醫(yī)療質量月考核范疇該項在月考核權重比中占5%，醫(yī)務科質控組每月底常規(guī)檢查。b根據(jù)臨床途徑管理平臺所提取進入臨床途徑管理的病歷或科室登記進入臨床途徑管理的病歷進展檢查。c根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定，檢查臨床途徑表單執(zhí)行情況是否與病程記錄內容相一致，確定臨床途徑施行的正確性和真實性。d根據(jù)各科室開展臨床途徑病種，對第一診斷為途徑病種的病例進展統(tǒng)計，將入組率、完成率、平均住院日、診療效果、30 日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍。e每季度通報各項監(jiān)測指標。3獎懲方法 3.1直接列入醫(yī)療質量月考核工程中，與績效工資分配掛鉤，詳細扣分按臨床途徑月考核評分標準進展。3.2對于符合進入臨床途徑標準，但未進入臨床途徑的病例，由臨床途徑管理委員會討論確定后，每例給予扣發(fā)責任人100 元績效工資的處分。3.3對于進入臨床途徑病例，因經(jīng)治醫(yī)生或相關科室的個人原因導致退出的，每例給予扣發(fā)責任人100 元績效工資的處分。3.4經(jīng)核實，臨床途徑表單執(zhí)行與病程記錄中執(zhí)行內容不一致，內容混亂的病歷，視為不合格病歷，按照乙級病歷同等處分。3.5設立年度臨床途徑管理獎，對