宮腔鏡在宮腔粘連診治中的應(yīng)用

1、       【摘要】 目的 探討宮腔鏡診斷和治療宮腔粘連的臨床效果。方法 回顧性分析經(jīng)宮腔鏡檢查診斷為宮腔粘連患者58例，并在鏡下用微型剪進行分離，術(shù)后給予抗生素，人工周期、IUD治療。結(jié)果 31例、度宮腔粘連分離至宮腔完全恢復正常，21例度宮腔粘連中18例可暴露出患側(cè)輸卵管開口，6例、度宮腔粘連中宮腔形狀分離至基本正常，但無法暴露輸卵管開口。所有病例手術(shù)順利，無1例發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后43例月經(jīng)恢復正常，12例經(jīng)量較術(shù)前明顯增多，但仍未正常，3例月經(jīng)量仍較少。38例痛經(jīng)者18例術(shù)后得到緩解，20例消失。術(shù)后妊娠率44%（14/32）。

2、結(jié)論 宮腔鏡是目前診斷和治療宮腔粘連較理想的方法。 【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡；宮腔粘連；診斷；治療 宮腔粘連又稱阿謝曼綜合征（ashermansyndrome），主要是由于刮宮過度或炎性反應(yīng)等引起子宮內(nèi)膜受損而導致部分或全部宮腔粘連在一起。臨床表現(xiàn)為周期性腹痛，月經(jīng)過少或閉經(jīng)，不孕等。傳統(tǒng)方法對宮腔粘連的診斷主要是根據(jù)宮腔手術(shù)史和臨床表現(xiàn)，采用盲目宮腔探查及擴宮術(shù)，導致一些患者診斷不明確，粘連松解不充分。隨著宮腔鏡在臨床的應(yīng)用，診斷率得到明顯提高，且能在直視下充分分離粘連?；仡櫺苑治鑫以?004年6月至2006年6月經(jīng)宮腔鏡診斷治療的宮腔粘連患者58例，現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 11 一般資料

3、2004年6月至2006年6月在我院進行宮腔鏡檢查612例，其中58例被診斷為宮腔粘連，診斷率為93%?；颊吣挲g2240歲，均為已婚女或未婚同居婦女，均有人工流產(chǎn)刮宮史，其中刮宮1次14例、2次28例、3次12例，3次以上9例。臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)的25例、經(jīng)量減少28例、月經(jīng)正常的5例、不孕32例、經(jīng)期腹痛38例、宮外孕1例。所有患者術(shù)前行B超檢查，疑為宮腔粘連者27例，子宮縱隔2例，32例行HSG檢查19例疑為宮腔粘連，2例疑為宮內(nèi)膜結(jié)核，3例疑為子宮縱隔。 12 分類 按歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會對宮腔粘連進行分類1，其中度14例、度17例、度21例、度4例、a度2例、b度0例。 13 方法 131 器

4、械 采用美國史賽克電視攝像系統(tǒng)宮腔鏡及配套的宮腔鏡膨?qū)m壓力裝置，操作時間和方法參照文獻1。 132 檢查及治療方法 術(shù)前4 h陰道放置米索前列醇400 g使宮頸松馳。宮頸管內(nèi)口粘連者用Hegar宮頸擴張棒擴張。宮腔粘連者在宮腔鏡直視下分離，膜樣粘連用微型鉗鉗夾分離，致密粘連則在B超監(jiān)視下用微型剪作銳性分離，使宮腔成形良好后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后放置“T”形環(huán)，給予抗生素抗感染，并給予雌孕激素序貫治療3個療程，促進內(nèi)膜修復，術(shù)后3個月取出宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，并再次宮腔鏡檢查。 2 結(jié)果 31例、度宮腔粘連分離后宮腔完全恢復至正常，21例度宮腔粘連中，18例可暴露出患側(cè)輸卵管開口，6例、度宮腔粘連中雖宮腔形狀基本

5、正常，但無法暴露出輸卵管開口。2例、度宮腔粘連術(shù)后3個月取環(huán)后見仍有粘連，再次分離術(shù)后基本恢復正常，所有患者手術(shù)順利，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3 d出院。 3 隨訪 所有患者均在術(shù)后3個月、6個月及1年各隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后月經(jīng)量、腹痛及妊娠等。58例患者中月經(jīng)恢復正常者43例，12例較術(shù)前明顯增多，但仍未正常，3例經(jīng)量較前僅稍增多，38例經(jīng)期腹痛者18例術(shù)后得到不同程序緩解，20例腹痛消失。術(shù)后妊娠率44%（14/32）。 4 討論 41 宮腔鏡在診斷宮腔粘連中的價值 宮腔鏡問世以前，宮腔粘連的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、借助B超及子宮輸卵管碘油造影等輔助診斷。對于刮宮后有經(jīng)量減少、閉經(jīng)等患

6、者醫(yī)生會予以重視，給予行子宮輸卵管碘油造影幫助診斷。子宮輸卵管碘油造影（HSG）對于可疑的宮腔粘連是一種有效的診斷方法，HSG雖然能判斷宮腔封閉的程序，但不能提示粘連的堅韌度和類型1。輕度疏稀的粘連帶在HSG片上常常漏診，而氣泡、血塊、子宮內(nèi)膜碎片等亦可造成充盈缺損，引起誤診。Wang等2報道子宮輸卵管碘油造影與宮腔鏡檢查的診斷符合率為625%。B超對于宮腔粘連的診斷無特異性。而對于月經(jīng)改變不明顯者醫(yī)生易忽視而造成漏診。本文5例月經(jīng)正常者皆因不孕癥行宮腔鏡檢查確診。隨著宮腔鏡在臨床的應(yīng)用，宮腔粘連的診斷得到明顯提高。南京鼓樓醫(yī)院10年（19841995年）資料統(tǒng)計，人工流產(chǎn)術(shù)與刮宮術(shù)后發(fā)生率0

7、25%，而20002004年宮腔鏡檢出率95%（155/1640）3，我院報道與之相似。應(yīng)用宮腔鏡可直視下觀察宮腔形態(tài)，不僅可以明確診斷，還可了解粘連的范圍及性質(zhì)，因此，宮腔鏡是目前診斷宮腔粘連的較佳方法，建議對繼發(fā)性不孕、月經(jīng)過少及閉經(jīng)患者應(yīng)行宮腔鏡檢查，爭取對宮腔粘連盡早診斷。 42 宮腔鏡治療宮腔粘連的有效性和安全性 目前，宮腔鏡治療宮腔粘連的手術(shù)方式有兩種：機械性手術(shù)和能源性手術(shù)。其手術(shù)最常見的并發(fā)癥有子宮穿孔、水中毒、出血和感染，國內(nèi)外資料報道以能源性手術(shù)發(fā)生穿孔對臟器損傷的并發(fā)癥較多，F(xiàn)rank等4報道 45%，成九梅等5報道為37%。我院采用B超監(jiān)視下用微型剪分離宮腔粘連，操作精

8、細又無電損傷，可完全、準確地分離粘連部位，對周圍正常組織的損傷可降到最低限度，提高了治療的有效性和安全性。本組58例患患者中月經(jīng)恢復正常率74%，術(shù)后腹痛完全緩解率53%，妊娠率44%，與國內(nèi)外資料報道相似，無1例發(fā)生并發(fā)癥。另外，宮腔粘連手術(shù)的安全性不僅取決于手術(shù)難度、設(shè)備器械方法不同，很大程序取決于醫(yī)生的操作技能和經(jīng)驗以及高度的責任心，這要求操作者不但要正確掌握宮腔鏡手術(shù)操作，熟悉正常宮腔的解剖生理特點，而且要時刻提防并發(fā)癥的發(fā)生，對于嚴重的宮腔粘連不必追求一步到位的治療效果，可分23次打開整個宮腔，減少手術(shù)的風險。 43 術(shù)后再粘連的預防 術(shù)后宮腔再粘連是影響宮腔粘連手術(shù)后療效主要因素。

9、傳統(tǒng)方法是在術(shù)中放置IUD，術(shù)后給予大劑量雌-孕激素，人工周期治療促進內(nèi)膜修復和增生來預防宮腔再粘連；有報道認為此方法對重度宮腔粘連療效不足50%6?？赡芘cIUD面積有限，不能完全分離子宮前、后壁，宮角部始終處于閉合狀態(tài)有關(guān)。近年來，國內(nèi)外許多學者在這方面進行了嘗試，左越7認為度以上宮腔粘連術(shù)后反復用Hegar擴條擴張宮腔對防止宮腔再粘連效果確切簡便易行，11例度以上宮腔粘連患者經(jīng)上述治療后9例宮腔恢復正常未再粘連，其中6例妊娠。劉明星等8報道對宮腔度以上粘連患者采取術(shù)后宮腔內(nèi)先放置球囊，取出球囊后再置環(huán)的方式較單純置環(huán)及單純球囊預防粘連更有效。究竟哪種方法療效更好，遠期療效尤其是在改善生殖預

10、后上療效更確切，有待于更多的臨床實踐來驗證。 參考文獻 1 夏恩蘭婦科內(nèi)鏡學 人民衛(wèi)生出版社，2001：103107 2 Wang Y，Han M，Li E，et al The Value of hysteroscopy in the diagnosis ofinfertility and habitual abortion Chin Med Sel J，1992,7(4):226 3 葛春曉宮腔鏡診治宮腔粘連的評價實用婦產(chǎn)科雜志，2005，7：395 4 Frank WJ，Corla BV，Karin VU，et al Complications of hysteroscopy:aprospective，multicenter study Obstet Gynecol， 2000,96:267-270 5 成九梅，靳琳，夏恩蘭,等B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡診治宮腔粘連108例分析中國微創(chuàng)外科雜志，2004,4:55-58 6 Preutthipan S，Linasmila V Reproductive outcome fellowing hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions：a result of 65 cases at ramathibodi ho