吞咽篩選試驗(yàn)在腦卒中患者康復(fù)評(píng)估中的應(yīng)用

1、    吞咽篩選試驗(yàn)在腦卒中患者康復(fù)評(píng)估中的應(yīng)用        摘要采用吞咽篩選試驗(yàn)對(duì)60例腦卒中患者吞咽機(jī)能進(jìn)行評(píng)估，設(shè)置32例為對(duì)照組，對(duì)腦卒中患者的并發(fā)癥、住院日、體重及營養(yǎng)等情況進(jìn)行記錄，并對(duì)實(shí)驗(yàn)組中攝食吞咽障礙者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的患者經(jīng)過吞咽篩選試驗(yàn)后，能及時(shí)采取相應(yīng)措施，在并發(fā)癥、體重下降幅度、縮短住院日方面優(yōu)于對(duì)照組。表明吞咽篩選試驗(yàn)?zāi)軌蚣皶r(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存在咽下困難，及早采取針對(duì)性的措施，以減少并發(fā)癥，同時(shí)使病人的營養(yǎng)得到保障，對(duì)腦卒中患者的整體康

2、復(fù)起著積極作用。關(guān)鍵詞吞咽篩選試驗(yàn)?zāi)X卒中康復(fù)訓(xùn)練Application of the Swallow-sieved Test in Estimationon Recovery of Apoplectic PatientsCai Wen-zhi,Xie Gui-fang,Zhao Wei-qing,et al(Nanfang Hosiptal，the First Military Medical University,Guangzhou 510515)AbstractThe swallow-sieved test was performed in this experiment, in orde

3、r to estimate the swallow function in 60 cases of apoplectic patient. The control group was set in 32 cases of patient with no swallow-sieved test. Records on the complication, hospitalized date,body weight and the nutrition of the apoplectic patients were done. The recovery training was also perfor

4、med in those with ingestion-swallow obstacle. The results showed that the apoplectic patients in the experimental group, following the swallow-sieved test and proper treatment, were better than the ones in the control group in complications, extents of the body weight loss and the shorten hospitaliz

5、ed date. It implied that the swallow-sieved test was significant in the holistic recovery of apoplectic patients by finding the swallow obstacle in time, and then performing the proper treatment in order to decrease the complications and assure the nutrition. Key wordsSwallow-sieved testApoplectic p

6、atientsRecovery training在腦卒中患者康復(fù)治療中，經(jīng)常會(huì)遇到攝食-吞咽障礙的問題，而合并攝食-吞咽障礙的患者容易引起脫水及營養(yǎng)不良，并且經(jīng)常發(fā)生誤咽性肺炎，即使輕微的誤咽也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾患。臨床應(yīng)用改良的吞鋇透視法1可辨別咽下困難和誤吸，但應(yīng)用于每一位腦卒中康復(fù)病人是不實(shí)際的，所以本文采用吞咽篩選試驗(yàn)評(píng)價(jià)腦卒中患者吞咽功能。其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便，不受其他條件限制地應(yīng)用于每一位腦卒中患者，可及時(shí)評(píng)價(jià)患者的吞咽功能狀況，以便及早地采取針對(duì)性措施，改善腦卒中患者的攝食-吞咽功能，減少并發(fā)癥，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1研究對(duì)象92例腦中風(fēng)患者，無明顯口腔或

7、咽部異常史，男74例，女18例，年齡4879歲，病程1天至8個(gè)月。按第二屆全國腦血管病規(guī)定診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或核磁共振確診，其中腦梗塞72例，腦出血20例。1.2方法1.2.1受試者60例腦中風(fēng)患者，在入院24小時(shí)內(nèi)未進(jìn)食水之前由專人進(jìn)行吞咽篩選試驗(yàn)。篩選試驗(yàn)的安全吞咽標(biāo)準(zhǔn)2如下：患者意識(shí)清楚，可以聽從簡(jiǎn)單命令，發(fā)音清晰響亮，可產(chǎn)生有力的咳嗽反應(yīng)；患者可不費(fèi)力地處理自己的口腔分泌物；可輕松地吞冰片及飲水；吞咽時(shí)喉部可完全抬起，吞咽后發(fā)音清晰且不咳嗽。若患者達(dá)不到上述安全吞咽標(biāo)準(zhǔn)，則定為咽下困難。1.2.2在92例腦卒中患者中，32例未經(jīng)過吞咽篩選試驗(yàn)為對(duì)照組，而受試者60例為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)腦卒中

8、患者的并發(fā)癥(嗆咳、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良)、住院日、 體重及營養(yǎng)狀況等情況進(jìn)行記錄，并對(duì)實(shí)驗(yàn)組中存在攝食-吞咽障礙者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，然后對(duì)兩組資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2結(jié)果實(shí)驗(yàn)組60例經(jīng)過吞咽篩選試驗(yàn)，篩出咽下困難者24例，非咽下困難者36例。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在并發(fā)癥、住院日及體重等情況的比較見表1、2，在并發(fā)癥發(fā)生率方面經(jīng)過2檢驗(yàn)相差非常顯著(P<0.01)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組入院時(shí)平均體重之間相差不顯著(P>0.05);出院時(shí)平均體重之間相差顯著(P<0.05) ;實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組平均住院日之間相差非常顯著(P<0.01)，從而表明經(jīng)過吞咽篩選試驗(yàn)后,由于能對(duì)患者及時(shí)

9、采取相應(yīng)措施，使患者并發(fā)癥減少、體重下降幅度減少、平均住院日縮短。表1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率組別例數(shù)并發(fā)癥例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（%）對(duì)照組321134.4實(shí)驗(yàn)組60711.72=6.930,P<0.01 表2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組體重及平均住院日的比較(±s)組別例數(shù)平均體重(kg)平均住院日(天)入院時(shí)出院時(shí)對(duì)照組3272.6±6.364.3±8.535.5±6.4實(shí)驗(yàn)組6071.5±5.81)68.9±7.22)67.6±5.93)1)與對(duì)照組入院時(shí)平均體重比較，t=-0.6115，P>0.05；2)與對(duì)照組出院時(shí)平

10、均體重比較，t=2.5837，P<0.05；3)與對(duì)照組平均住院日比較，t=23.5295,P<0.01 3討論對(duì)新（轉(zhuǎn)）入康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦中風(fēng)患者進(jìn)行吞咽篩選試驗(yàn)是十分重要的，在傳統(tǒng)的醫(yī)療中只注重“治病”，而忽視其“功能評(píng)估”，由表可見腦卒中患者因吞咽障礙引起并發(fā)癥和營養(yǎng)狀況改變問題是值得我們重視的。采用吞咽篩選試驗(yàn)?zāi)軠?zhǔn)確地評(píng)估其吞咽功能，以便采取相應(yīng)措施,及早地改善腦卒中患者的攝食-吞咽功能和減少并發(fā)癥。經(jīng)過評(píng)估后，能夠有計(jì)劃、系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行飲食技巧指導(dǎo)，和針對(duì)性的吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)，從而使腦卒中患者達(dá)到滿意的整體康復(fù)效果。3.1飲食技巧指導(dǎo)根據(jù)病人吞咽篩選試驗(yàn)結(jié)果及吞咽功能的改善，

11、有規(guī)律地選擇食物的類型和增加攝食量、并記錄每次食量、進(jìn)食時(shí)間、咳嗽、噴食和其他癥狀。對(duì)所有康復(fù)病人在經(jīng)濟(jì)允許的情況下，建議適當(dāng)食用一些高營養(yǎng)素飲食（如能全素、安力加），使吸收能力低下病人的營養(yǎng)得到改善。對(duì)60例受試者由專人評(píng)估，達(dá)不到安全吞咽標(biāo)準(zhǔn)者，需康復(fù)醫(yī)師、語言治療師的再次評(píng)估，明確病因，對(duì)患者存在吞咽障礙的程度及患者的意識(shí)狀態(tài)，以選擇最佳的飲食方案。3.1.1對(duì)于意識(shí)不清，強(qiáng)烈的咬合反應(yīng)，反射性吞咽延遲，氣道保護(hù)功能減退的患者，采用鼻飼。插管應(yīng)選擇空腹，每日更換鼻飼用品，保持胃管通暢，更換胃管時(shí)間1014天為宜。鼻飼病人的食物品種應(yīng)多樣化，避免單一化，使飲食更加豐富。我們可應(yīng)用食物粉碎機(jī)

12、，將煮熟食物（如豬肝、瘦肉、蝦等）攪成稀糊狀；煲各種湯配營養(yǎng)米糊。對(duì)意識(shí)不清者，應(yīng)限制經(jīng)口飲水。經(jīng)訓(xùn)練已達(dá)到安全標(biāo)準(zhǔn)者，試用茶杯飲水，水要滿，將茶杯的邊緣靠近病人的下唇，避免將水倒入口中，開始階段飲少量水，然后循序漸進(jìn)。3.1.2對(duì)于意識(shí)清醒，對(duì)簡(jiǎn)單命令可作出正確反應(yīng)，能夠隨意進(jìn)行吞咽動(dòng)作的患者，實(shí)行治療性飲食，這種方式可使83%患者的吞咽功能得到不同程度的改善。3根據(jù)病人往日的飲食習(xí)慣和吞咽功能的改善，可逐漸增加食物種類，如不同溫度、不同品味的流質(zhì)食物/軟食，以增加病人的食欲，使其得到所需的營養(yǎng)成分。開始應(yīng)預(yù)訂專用的流質(zhì)飲食（如營養(yǎng)米糊等），使用金屬勺給病人進(jìn)食。在給予食物時(shí)讓病人想著“吞咽

13、”的系列動(dòng)作，將勺置舌中部，把食物倒在舌上，鼓勵(lì)病人吞咽。如果可以耐受，增加食物難度（如菜泥、果凍、蛋羹等），之后每天根據(jù)前一天情況再調(diào)整飲食，再進(jìn)難度更大的飲食（如軟飯、面包等），最后進(jìn)普食。3.2注重營養(yǎng)藥品的調(diào)理為了使機(jī)體抵抗力和免疫功能提高，根據(jù)病人需要，定時(shí)靜脈輸入定量的白蛋白、氨基酸、脂肪乳、鮮血等，同時(shí)注重各種維生素的補(bǔ)充。3.3攝食-吞咽訓(xùn)練對(duì)于實(shí)驗(yàn)組達(dá)不到安全吞咽標(biāo)準(zhǔn)的患者，我們?cè)谥朴営?xùn)練計(jì)劃之前，和康復(fù)醫(yī)師、語言治療師對(duì)其吞咽功能進(jìn)行詳細(xì)的檢查，分析造成吞咽障礙的原因，確定吞咽障礙發(fā)生環(huán)節(jié)，以便使訓(xùn)練達(dá)到預(yù)期目的。3.3.1選擇合適的體位，良姿位（最佳位置）一般讓病人取軀干

14、30度仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊起（保持患側(cè)肩關(guān)節(jié)正常水平位），在膝關(guān)節(jié)下放一枕頭，輔助者位于患者健側(cè)，這樣可減少食物從鼻腔逆流及誤咽。3.3.2咽部冷刺激可提高吞咽反射敏感度，使吞咽功能得到強(qiáng)化。4將長柄金屬勺子置于冰水10s，使金屬勺子的溫度達(dá)到4度左右，取出后放置前咽門，然后引導(dǎo)病人吞咽。3.3.3增加口面肌群運(yùn)動(dòng)，囑病人每日做開閉頜，噘嘴，發(fā)“a”和“k”音，然后夸張咀嚼，觸摸喉部，鼓勵(lì)吞咽，休息1分鐘，再進(jìn)行。3.3.4每日對(duì)臥床病人進(jìn)行排痰和加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練，提高氣道保護(hù)機(jī)能，同時(shí)使殘留在食道的食物得到有效清除。3.4衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)我們對(duì)病人及家屬進(jìn)行出院和相關(guān)疾病康復(fù)知識(shí)宣教

15、（如鼻飼的注意事項(xiàng)，各種訓(xùn)練方法等），使他們?cè)谏鐓^(qū)能得到最大限度地康復(fù)。綜上所述，腦卒中患者易于接受吞咽篩選試驗(yàn)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者是否存在咽下困難，及早采取針對(duì)性措施，以減少并發(fā)癥，同時(shí)使病人的營養(yǎng)得到保證，對(duì)腦卒中患者整體康復(fù)過程起著積極作用。作者單位：510515廣州市第一軍醫(yī)大學(xué)南方醫(yī)院參考文獻(xiàn)1馮定香，李勝利.吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練評(píng)定與治療. 中國康復(fù)， 1997，47（3）：137.2Logeman JA. Swallowing Problems-A Care-givers Manual by Menu Magic and the American Speech/Hearing Association.In Indian