膜解剖理論指導(dǎo)下的結(jié)腸癌根治術(shù)(完整版)

1、膜解剖理論指導(dǎo)下的結(jié)腸癌根治術(shù)(全文)摘要與其他實(shí)體腫瘤一樣，結(jié)腸癌也經(jīng)歷了從瘤體切除到器官切除、再到淋巴 結(jié)清掃的百年歷程。從 Toldt 間隙到完整系膜切除，從局部切除到 D3 根 治術(shù)，局部復(fù)發(fā)率雖然得到了降低，但仍然困擾著醫(yī)生和患者?；谀そ?剖的理論，結(jié)腸癌根治術(shù)將更加注重在將系膜從系膜床剝離的同時(shí)，保持 系膜后筋膜的完整性，以盡可能避免“第五轉(zhuǎn)移”繼發(fā)癌泄露的發(fā)生。得益 于膜解剖理論的提出及其廣泛穩(wěn)定的可重復(fù)性和可復(fù)制性，結(jié)直腸外科手 術(shù)將走向新的階段。結(jié)腸癌手術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了一百多年的歷史，歷經(jīng)多個(gè)階段。但在放化療等 輔助治療手段日新月異的新世紀(jì)，外科手術(shù)卻仿佛停滯不前。較高的局部

2、 復(fù)發(fā)率仍在時(shí)刻提醒外科醫(yī)生：某些未知因素的存在會(huì)降低手術(shù)的效果。 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和設(shè)備的進(jìn)步，更好的手術(shù)和實(shí)驗(yàn)平臺(tái)逐漸為我們揭示這 些隱藏因素，鋪開(kāi)了一條肉眼可見(jiàn)的道路。 Toldt 間隙的確認(rèn)， TME 和 完整結(jié)腸系膜切除手術(shù)( complete mesocolic excision，CME )概念的出現(xiàn)，特別是膜解剖理論的提出，便是這條大道上最重要的里程碑。一、結(jié)腸系膜和膜解剖 傳統(tǒng)的解剖學(xué)，依據(jù)被腹膜覆蓋的差異，將器官臟器分為腹膜內(nèi)位、間位和后位器官。胃、空腸及回腸、盲腸、橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸通常歸入腹膜內(nèi)位器官；升結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸上段只有前面覆蓋腹膜，歸入腹膜間位器 官；而十二指腸降

3、部至水平部、胰頭及腎臟則歸入了腹膜后器官。另一方 面，基于 Frederick 的描述，認(rèn)為成人胃腸系膜是部分連續(xù)的，甚至認(rèn)為 十二指腸、升結(jié)腸和降結(jié)腸這些腸段的系膜在發(fā)育中已經(jīng)消失1。這也導(dǎo)致了傳統(tǒng)的腹腔手術(shù)在涉及腹膜間位和后位器官時(shí)，缺乏對(duì)系膜的認(rèn) 識(shí)和對(duì)膜的保護(hù)。隨著解剖學(xué)的進(jìn)步， Toldt 間隙被反復(fù)驗(yàn)證并最終被承認(rèn)?；诂F(xiàn)代光學(xué) 和實(shí)驗(yàn)技術(shù)的解剖學(xué)、組織學(xué)和胚胎學(xué)的發(fā)展，讓人們從理論上確認(rèn)了胃 腸系膜的連續(xù)性、完整性和相對(duì)的密封性2?3 。尤其是 1980 年以來(lái)，Heald 等 4提出的 TME 和 Hohenberger 等 5提出的 CME 技 術(shù)，顯著提高了結(jié)直腸癌患者的

4、5 年生存率，結(jié)直腸系膜的應(yīng)用解剖在 世界范圍內(nèi)得到了迅速普及。面對(duì)結(jié)腸腫瘤和腸系膜， 外科醫(yī)生和腫瘤學(xué)家們的爭(zhēng)論大多集中在 D2 和 D3 根治手術(shù)的優(yōu)劣上。不少歐美的研究指出，即使是基于 CME 的結(jié)腸 癌根治術(shù)， D3 根治術(shù)也并未獲得高于 D2 根治術(shù)的生存優(yōu)勢(shì) 6 ；甚至 有研究發(fā)現(xiàn)，u C期結(jié)腸癌的5年生存率反而低于川C期患者7?8。 在行 D3 根治術(shù) 的 T23N0M0 結(jié) 腸 癌 患 者 中 ，也 觀 察 到 了 高 達(dá) 20%30% 的局部復(fù)發(fā)率 9?10 。這些研究都提示，盡管準(zhǔn)確的 手術(shù)入路和間隙可保證充分的臟器切除范圍，以及盡可能遠(yuǎn)的淋巴結(jié)清掃程度，但這仍然是不夠的2

5、013 年，龔建平教授團(tuán)隊(duì)基于臨床病理研究的結(jié)果，提出了“第五轉(zhuǎn)移” 和膜解剖理論，為這個(gè)困惑指出了可信的解答11 ?12 。由于可能存在的“第五轉(zhuǎn)移”，手術(shù)中需要嚴(yán)格維持結(jié)腸系膜的完整性。而系膜不僅包括 系膜前壁可見(jiàn)的臟腹膜和近中央?yún)^(qū)的淋巴脂肪組織，也包括系膜后壁肉眼 不可見(jiàn)的、退化的筋膜。這層筋膜與后腹膜退化的筋膜緊貼，兩者之間的 間隙正是手術(shù)需要擴(kuò)展和分離的 Toldt 間隙。無(wú)論在 TME 還是 CME 的 規(guī)范中，都要求在直視下進(jìn)行銳性分離，但目前在肉眼和普通腹腔鏡下， 難以確認(rèn)和維持筋膜的完整性。Hohenberger 在后續(xù)研究中多次提到，應(yīng)該用銳性分離手段將結(jié)腸系膜 臟層與壁層

6、腹膜分離， 從而保證系膜作為“器官”的完整性 13 ?14 。病理 學(xué)家 West 等 15 ?16 提出，將腸系膜面積、腫瘤至結(jié)扎血管的距離及 清掃淋巴結(jié)數(shù)等指標(biāo)作為 CME 手術(shù)完成情況的重要指標(biāo)，甚至認(rèn)為 CME 手術(shù)標(biāo)本要優(yōu)于日本的 D3 根治術(shù)標(biāo)本。從上述爭(zhēng)議可以看出， D3 強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)清掃程度，而 CME 更在意手術(shù)平面和系膜的完整性。在實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，從膜解剖理論出發(fā)， CME 和 D3 都能得到很好的實(shí) 現(xiàn)和統(tǒng)一。首先，結(jié)腸系膜完整性的維持不一定需要一刀到底的銳性游離。 在 3D 腹腔鏡的放大作用下， 外科醫(yī)生不需要靠經(jīng)驗(yàn)或運(yùn)氣去努力尋找和 維持平面，而多種鈍性分離操作反而能更

7、好地保持結(jié)腸系膜后層的完整 性。其次，結(jié)腸系膜的系膜床并不只有后腹膜，還有十二指腸、腎臟及胰 腺等臟器，將系膜從附著的系膜床分離下來(lái)是保持系膜完整性的關(guān)鍵概 念，因而沿著結(jié)腸系膜后層的游離優(yōu)于對(duì) Toldt 間隙的堅(jiān)持。 最后， 對(duì)結(jié) 腸系膜的游離，最終都會(huì)終止于中央血管（腸系膜上血管表面或腸系膜下 動(dòng)脈根部） ，膜解剖可以看作是“ D3+CME ”的高階版本，但并不局限于此。 膜解剖對(duì)系膜完整性的要求， 高于 West 等17 制定的“腸系膜完整性分 級(jí)系統(tǒng)”。任何對(duì)腸系膜后層的破壞， 都可能為患者帶去 20% 以上局部復(fù) 發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這就是“第五轉(zhuǎn)移”繼發(fā)癌泄露的后果。二、“第五轉(zhuǎn)移”與腫瘤

8、出芽如前所述，龔建平教授團(tuán)隊(duì)對(duì)胃癌和結(jié)直腸癌手術(shù)后系膜組織進(jìn)行切片染 色發(fā)現(xiàn)，在系膜組織里存在高達(dá) 20% 的獨(dú)立于淋巴結(jié)之外的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移， 這種轉(zhuǎn)移不同于我們熟知的四大轉(zhuǎn)移方式，即“第五轉(zhuǎn)移” 11 。在此之 前，無(wú)瘤技術(shù)對(duì)腫瘤外科醫(yī)生的要求，只是不“主動(dòng)”觸碰或切割腫瘤及其 系膜，并未意識(shí)到即使不“主動(dòng)”去保護(hù)膜的完整性，仍可能導(dǎo)致癌泄露的 發(fā)生?！暗谖遛D(zhuǎn)移”的機(jī)制尚不明確，但保護(hù)系膜完整性、避免腫瘤細(xì)胞泄 漏這個(gè)理念與腫瘤外科的一貫精神是一致的，只是將范圍從“不切割腫瘤” 升級(jí)到了“不破壞腫瘤相關(guān)的系膜”這個(gè)更高層面。在實(shí)體腫瘤中，觀察到的獨(dú)立于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移還包括腫瘤 出芽

9、。腫瘤出芽概念的提出已逾 60 年，但直到 2016 年國(guó)際腫瘤出芽 共識(shí)會(huì)議才對(duì)其確切的定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一：在腫瘤浸潤(rùn)前緣和腫瘤 外，散在的呈未分化形態(tài)的 14 個(gè)腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的小腫瘤灶， 依據(jù) 20 倍 目鏡視野下（0.785 mm2 ）出芽數(shù)的多少，分為低（冬4個(gè)）、中（59 個(gè)）、高（10個(gè)）3個(gè)級(jí)別18。已有研究證實(shí)， 腫瘤出芽是 pT1 結(jié)直腸癌是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè) 指標(biāo)；是U期結(jié)直腸癌的獨(dú)立預(yù)后因素19?21 。在國(guó)內(nèi)，經(jīng)內(nèi)鏡下ESD切除的早期胃腸癌組織是否存在腫瘤出芽，已經(jīng)成為追加根治手術(shù)的評(píng)估 標(biāo)準(zhǔn)之一 22 。 2020 年版中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范將腫瘤出芽列入

10、了手術(shù)標(biāo)本和內(nèi)鏡切除標(biāo)本的結(jié)構(gòu)式報(bào)告內(nèi)容 23； 2020 年版中國(guó)臨 床腫瘤學(xué)會(huì)的結(jié)直腸癌診療指南中，也將腫瘤出芽同組織學(xué)類型、淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移、TNM分期等指標(biāo)一起列入了病理學(xué)診斷的I級(jí)推薦24 。“第五轉(zhuǎn)移”與腫瘤出芽的分子機(jī)制均不明確。有研究提示，腫瘤出芽與腫 瘤微環(huán)境和癌細(xì)胞上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（ epithelial ?mesenchymal transition ， EMT）有關(guān)，EMT是惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的重要方式25?26 。對(duì)腫瘤區(qū) 域腸系膜的連續(xù)病理切片研究， 有助于厘清“第五轉(zhuǎn)移”的本質(zhì)和分子機(jī)制。三、手術(shù)入路與膜解剖膜解剖在胃腸腫瘤手術(shù)中的主要目標(biāo)是減少“第五轉(zhuǎn)移”的繼發(fā)泄漏，但也

11、 不限于此。正確的理論加上適合的手術(shù)技巧，有助于減少出血及其他副損傷。膜解剖是可以重復(fù)和復(fù)制的，但并不要求所有外科醫(yī)生都必須按照統(tǒng)一的 手術(shù)入路來(lái)施行。對(duì)于結(jié)腸癌根治術(shù)來(lái)說(shuō)，入路問(wèn)題一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。 但作者認(rèn)為，對(duì)于膜解剖來(lái)說(shuō)，認(rèn)識(shí)清楚膜和膜床的關(guān)系才是核心，在游 離、展幵和還原系膜解剖結(jié)構(gòu)的全過(guò)程中始終保持膜的完整性，才是關(guān)鍵 技術(shù)。入路選擇只是外科醫(yī)生的習(xí)慣和偏好。不同的手術(shù)入路各有優(yōu)缺點(diǎn)1.外側(cè)入路:圈1外側(cè)人路腿腔錘結(jié)腸癌F術(shù)楷團(tuán)飆F求圖】ia卜崗 人路容易進(jìn)人腎尚瞞肪后方粽色箭頭所示為麟嬴膜后間厭.黑色 箭頭用示為皆位收晤何陳匚腎包篠拆間關(guān)直滋槍品耕認(rèn)MB.升結(jié) 腸外上方累篁味（綠

12、色箭頭所皿為升第腸杲腋后閭陳.黑色箭頭所 示 涉線為腔橋丨.車(chē)網(wǎng)町器師襦做就合啞附柑于 瞠橋.他過(guò)犧性分團(tuán)能沽撕地詁專腰橋，逼橋址常常崔弄崩兒卅心 次的地方從結(jié)腸旁溝切幵腹膜反折，進(jìn)入Toldt間隙再向內(nèi)側(cè)及頭尾側(cè)游離稱為外 側(cè)入路。這是開(kāi)腹手術(shù)最早和最常使用外側(cè)入路， 也便于初學(xué)者找到 CME 所要求的“平面”5。在進(jìn)入腔鏡時(shí)代后，外側(cè)入路并不是主流選擇，也 有部分外科醫(yī)生保留了這個(gè)習(xí)慣 27?28 。外側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)即是其缺點(diǎn)： 容易進(jìn)入 Toldt 間隙，但如果一直沿著這個(gè)平面操作，將可能進(jìn)入腎臟及 十二指腸后方。見(jiàn)圖 1A 。此時(shí)應(yīng)牢記在升結(jié)腸外上方，其系膜床由腎周 脂肪及十二指腸構(gòu)成，

13、如果改為貼著腸系膜后壁則可以避免走錯(cuò)層次。見(jiàn) 圖 1B 。可見(jiàn)掌握系膜與系膜床的關(guān)系，比掌握入路更重要。2.中間入路：中間入路的標(biāo)志是腸系膜上血管，傳統(tǒng)做法是先沿著腸系膜上血管靜脈游 離和離斷右半結(jié)腸的系膜血管并清掃根部淋巴結(jié)， 再向外側(cè)進(jìn)入 Toldt 間 隙29 。見(jiàn)圖 2。中間入路避免了外側(cè)入路需要大量牽拉腸管的缺點(diǎn)， 在小范圍內(nèi)精細(xì)地清掃系膜根部淋巴結(jié)正是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。完全中間 入路的缺點(diǎn)是尋找 Toldt 間隙難度相對(duì)較大， 并且無(wú)法很好地掌握腸系膜 完整性。在走到十二指腸水平部上緣的時(shí)候，如果繼續(xù)緊貼十二指腸表面 分離，則容易損傷胰腺勾突，這也是對(duì)系膜床和間膜的認(rèn)識(shí)不夠造成的。

14、 見(jiàn)視頻 1 。作者習(xí)慣選擇膜解剖中間入路，即是先經(jīng)回結(jié)腸系膜下方切開(kāi)腹膜確認(rèn)Toldt 間隙，在腸系膜光滑的后壁引導(dǎo)下擴(kuò)展間隙至十二指腸，再轉(zhuǎn)向腸 系膜上靜脈附近的操作。見(jiàn)圖 2 。我們的體會(huì)是，這樣改良之后，兼顧了 間隙和膜的完整及優(yōu)先處理血管根部。除了可能減少腫瘤擠壓導(dǎo)致血行轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)外，還可以盡量避免過(guò)度牽拉造成的血管損傷出血洋再” T隕彩遜卜陽(yáng)協(xié)沾托血許Hi槓mf調(diào)申利人骼糸星削劃用認(rèn)嶺戟上由膏比點(diǎn)母"冏管!*cnufcra橋l2r陽(yáng)慎卿槍urn杞思,性處冉呈十一捋揚(yáng)幫一冋轉(zhuǎn)向屮河厲嵐Nfl i上靜非山外*|帖合H性前Hl；l I:3.其他入路:尾側(cè)入路、頭側(cè)入路和往復(fù)式、翻

15、頁(yè)式等其他聯(lián)合入路均有不少的外科醫(yī) 生采用30?31 。這些入路的目的，都是在降低尋找和維持間隙的同時(shí), 減少出血和臟器損傷。站在膜解剖的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該加上維持膜的完整性 這一條目的。在上述認(rèn)知的基礎(chǔ)上，我們需要將系膜與系膜床進(jìn)行分離，還原展幵系膜 的解剖位置。長(zhǎng)期以來(lái)，TME和CME都建議銳性分離，但這也并非核 心技術(shù)。在目前高倍放大的腹腔鏡下，不論采用剪刀、電刀、超聲刀還是 剝離子，獲得光滑完整甚至反光的分離創(chuàng)面，才是外科醫(yī)生應(yīng)該追求的。技術(shù)服務(wù)于理論，但不能左右理論。筆者則習(xí)慣在提起回結(jié)腸血管束后用 超聲刀切幵腹膜，利用氣化效應(yīng)和器械鈍頭鈍性分離進(jìn)入Toldt間隙，見(jiàn)視頻2 ;確認(rèn)間隙和

16、前方系膜完整后，再用剝離子擴(kuò)大疏松的間隙，見(jiàn)視 頻3，如患者條件好，可以直接分離到右肝下間隙；而在分離腸系膜上血管表面時(shí)，繼續(xù)使用超聲刀的銳性加鈍性功能，見(jiàn)視頻4。四淋巴結(jié)清掃與膜解剖世界范圍內(nèi)對(duì)于 D3 還是 D2 清掃的爭(zhēng)議始終存在。 對(duì)左半結(jié)腸和乙狀結(jié) 腸，做到 D3 根治相對(duì)容易， 而橫結(jié)腸和右半結(jié)腸癌的 D3 根治術(shù)難度和 風(fēng)險(xiǎn)都更大。手術(shù)質(zhì)量的差異、“第五轉(zhuǎn)移”的影響，都可能掩蓋 D3 根治 術(shù)“真正可能存在”的優(yōu)勢(shì)。有研究甚至發(fā)現(xiàn)，合并腫瘤出芽的U期與川期 結(jié)腸癌患者的 5 年生存率無(wú)差異 18 。歐美學(xué)者對(duì)待 D3 的謹(jǐn)慎源于 擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃伴隨著更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥3

17、2 ?33 ；而納入較多日本學(xué)者研究結(jié)果的一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)則提示，未做到D3 根治的CME 并不能取得優(yōu)于 D3 根治術(shù)的生存結(jié)果 34。對(duì) D3 的堅(jiān)持并不代表可以忽略 CME ，反之亦然。 最近的一項(xiàng) Meta 分 析發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸癌行 D3+CME 根治術(shù)的標(biāo)本，其腫瘤到結(jié)扎血管的距 離、腸管切除長(zhǎng)度、腸系膜面積及清掃淋巴結(jié)枚數(shù)等指標(biāo)均顯著高于傳統(tǒng) 手術(shù)方式 35 ；接受 D3+CME 根治術(shù)的患者其 5 年總生存和無(wú)病生 存也優(yōu)于對(duì)照組。膜解剖手術(shù)主要針對(duì)的是 T4a 以內(nèi)的進(jìn)展期腫瘤。我們認(rèn)為，“在全程保 持系膜后壁完整性的同時(shí)， 將系膜從系膜床游離還原”這一理念比 CME 更 嚴(yán)格；膜解剖對(duì)結(jié)腸系膜近心端的游離和淋巴結(jié)清掃，也完全符合 D3 根 治術(shù)的要求。因此，基于膜解剖的角度， CME 和 D3 都是結(jié)腸癌根治手 術(shù)中充分而且必然會(huì)完成的操作。然而，當(dāng)前膜解剖對(duì)于結(jié)腸癌患者術(shù)后 長(zhǎng)期生存影響還缺乏高質(zhì)量臨床研究的支持。希望這種爭(zhēng)論，以后能由中 國(guó)的膜解剖外科醫(yī)生來(lái)解決。五膜解剖手術(shù)的其