內(nèi)科學(xué)病例分析(共43頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上內(nèi)科學(xué)病例分析及答案解析患者,男，32歲,建筑工人。主訴 外傷1天后出現(xiàn)呼吸困難?，F(xiàn)病史 1天前于工作中從10米高交手架上摔下來，出現(xiàn)呼吸困難并進行性加重。當(dāng)時由120急救車送來醫(yī)院。當(dāng)時查體見神志清楚,面色蒼白,痛苦面容，四肢涼,脈搏 130次/分,血壓60/30mmHg，腹脹滿,有壓痛,試穿抽出血性液體。診斷腹部外傷,內(nèi)臟破裂,失血性休克。急診外科手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾破裂,行脾切除術(shù),由于失血較多,術(shù)中輸同型血2500ml。術(shù)中經(jīng)過順利,術(shù)后血壓逐漸回升。次日清晨,患者出現(xiàn)呼吸困難, 進行性加重。體格檢查 口唇顏面發(fā)紺,呼吸頻率45次/分,雙肺聞及廣泛濕性啰音。輔助檢

2、查 血氣分析pH 7.35 ，PaO2 41mmHg,PaCO2 28mmHg，HCO3- 27mmol/L,氧合指數(shù)小于200mmHg,急拍胸部 X線片（見圖5）,顯示以肺門為中心雙肺彌漫斑片狀陰影。 問題1 該患外傷后合并何種并發(fā)癥?根據(jù)是什么? 問題2 在確診ARDS之前,如何排除左心功能不全或急性肺水腫? 問題3 對于ARDS治療應(yīng)采取哪些措施?其中關(guān)鍵措施是哪一項? 問題4 ARDS行機械通氣的指征上什么?問題1 解說 診斷:失血性休克合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。 依據(jù)：外傷失血性休克,術(shù)中大量輸血;進行性呼吸困難,呼吸頻率 45次/分,用一般氧療不能糾正低氧血癥,氧合指數(shù)&

3、lt;200mmHg,胸片顯示雙肺彌漫浸潤影。 問題2 解說 除根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)外,排除左心功能不全的主要措施是心內(nèi)漂浮導(dǎo)管檢查,測定肺毛細血管楔壓(PCWP),如PCWP18mmHg基本可排除心源性因素。 問題3 解說 積極治療原發(fā)病,控制肺部感染；嚴(yán)格控制入液量,酌情使用利尿劑,以達到輕度負(fù)平衡；腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,可減輕過敏、炎癥和中毒反應(yīng),緩解支氣管痙攣； 糾正嚴(yán)重低氧血癥,機械輔助通氣治療。 治療ARDS關(guān)鍵措施是機械通氣。由于廣泛肺泡萎陷和肺水腫,肺順應(yīng)性下降,肺的通氣、換氣功能嚴(yán)重障礙,致機體嚴(yán)重缺氧。機械通氣能糾正缺氧,特別是使用壓力支持和呼氣末正壓(PEEP)通氣。 問題

4、4 解說 如吸氧濃度已大于50%而PaO2仍低于60mmHg,動脈血氧飽和度(SaO2)小于90%，則為行機械通氣的絕對指征； 若肺內(nèi)大量分流,提高吸氧流量（FiO2）后,PaO2升高不明顯或PaO2尚屬正常，但呼吸功明顯增加,則為機械通氣相對指征。 對于ARDS有效的通氣模式是PEEP,PEEP能使萎陷的肺泡擴大和不張的肺泡復(fù)張,因而能糾正通氣/灌注(V/Q)比例失調(diào),增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性。由于肺容積增大,使肺水重新分布,減少了氧彌散距離, 使氧易于通過呼吸膜彌散。常用PEEP的壓力為510cmH2O。 案例短評 通過本例的診斷依據(jù),提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),在普遍敘述ARDS 治療原則的基

5、礎(chǔ)上,強調(diào)機械通氣是治療本病的關(guān)鍵措施，提出機械通氣的指征和通氣方式選擇。1咳嗽、氣喘、浮腫、神志不清張××，男性，71歲，農(nóng)民。主訴 因咳嗽、喘息30余年，心悸活動后氣短10年，近期出現(xiàn)周身浮腫，神志不清。現(xiàn)病史 患者有慢性咳嗽，咳痰病史30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發(fā)作，以冬春季節(jié)為甚，且逐年加重。近十年來，犯病時上述癥狀加重，并出現(xiàn)心悸氣短，雙下肢浮腫。入院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量加多，呈粘液膿性痰，不易咳出，出現(xiàn)明顯呼吸困難、發(fā)紺，不能平臥。入院前1天因為頭痛、煩燥譫妄，夜間不能睡覺，家屬給其2片安定片，服后即入睡不醒。既往史 吸煙40年

6、，40支/日。無其他慢性病史。 問題1 根據(jù)病史首先考慮本病是呼吸系統(tǒng)的哪一類疾?。坎∏榧又卦蚴鞘裁?？問題1 解說 患者有咳嗽、咳痰30年病史，近十年出現(xiàn)活動后氣短伴心悸。結(jié)合有長期吸煙史，該患者應(yīng)屬于呼吸系統(tǒng)疾病的慢性阻塞性肺疾病（COPD）。本次出現(xiàn)病情加重的主要原因是呼吸道感染，由于感染呼吸道分泌物增多，加重氣道阻塞，進一步造成缺氧和二氧化碳潴留，使病情加重。使病情加重的另一個原因，也是一種醫(yī)源性原因，在呼吸不暢的情況下又給患者服了鎮(zhèn)靜睡眠藥，使呼吸中樞受到抑制，進一步加重了缺氧和二氧化碳潴留?；颊呋杳允翘幱诙趸悸樽頎顟B(tài)，又稱為肺性腦病。值得提醒注意的是COPD患者在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，特

7、別是有抑制呼吸作用的鎮(zhèn)靜劑應(yīng)慎重。否則導(dǎo)致肺性腦病的發(fā)生。問題2 從上述病史及癥狀，估計患者可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？在體檢時應(yīng)側(cè)重哪幾方面的檢查？問題2 解說 從上述病史及臨床癥狀，考慮患者在COPD基礎(chǔ)上，由呼吸道感染誘發(fā)肺心病右心功能不全和肺性腦病。在體格檢查方面，除一般的生命指標(biāo)外，應(yīng)重點側(cè)重在神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。如患者的神志狀態(tài)，昏迷的程度，瞳孔大小，球結(jié)膜水腫狀態(tài)以及病理反射情況。循環(huán)方面應(yīng)注意檢查心界大小，心臟搏動，心瓣膜雜音以及腹部肝脾腫大、浮腫等情況。 體格檢查 神志不清，壓眶有反應(yīng)，慢性病容，體溫37.2，脈搏112次/分，律齊，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg，皮膚潮紅

8、，濕潤，鞏膜無黃染，瞳孔等大，球結(jié)膜輕度水腫，充血。唇指明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過清音，心濁音界縮小,劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)聞及2/6級收縮期雜音。兩肺廣泛存在干濕啰音及散在喘鳴音。腹軟，肝大肋下4cm，質(zhì)地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征陽性，脾不大。雙下肢輕度浮腫。病理反射未引出。 問題3 通過上述病史及體格檢查，為確定某些診斷或排除某些診斷，應(yīng)做哪些實驗室輔助檢查？ 問題3 解說 除血、尿、便常規(guī)檢查外，為確診肺心病，首先應(yīng)拍攝X線胸片，心電圖檢查，是否存在肺動脈高壓，右心室肥大。為進一步確診肺性腦病及酸堿紊亂，應(yīng)做動脈血氣分析是必要的。此

9、外，為了排除由離子紊亂（如低鈉血癥）引起的種種精神癥狀，需做血離子檢查，如血清鉀、鈉、氯和鈣、磷、鎂離子。本例輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)血紅蛋白（Hb）18.0g/L，紅細胞（RBC） 6.2×1012/L，白細胞（WBC） 12.3×109 /L，中性粒細胞（N）86%；血清鉀離子（K+）4.2mmol/L,鈉離子（Na+）139mmol/L,氯化物（Cl-）102mmol/L;血pH 7.39,動脈血氧分壓（PaO2）46mmHg,二氧化碳分壓（PaCO2）71.3mmHg,碳酸氫根離子（HCO3-）42mmol/L，堿剩余（BE）12.2mmol/L;心電圖竇性心動過速,肺

10、性P波,重度順鐘向轉(zhuǎn)位,心肌勞損；X線胸片（見圖1）：兩肺透過度增強，肺動脈段突出，右肺下動脈干橫徑17毫米，右心室增大。 問題4 根據(jù)上述病史，體格檢查及輔助檢查，本例應(yīng)做出哪些診斷？依據(jù)是什么？問題4 解說 關(guān)于診斷 （1）慢性支氣管炎 根據(jù)慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，咳嗽、咳痰兩年以上，并排除其他心、肺疾患時，可作出診斷，如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明顯的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。該患者病史中有慢性咳嗽，喘30年，冬春季節(jié)加重，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性支氣管炎診斷成立。 （2）慢性阻塞性肺氣腫 有慢性支氣管炎病史，逐年加重的呼吸困難癥狀；查體：兩胸呈桶狀，叩診過清音，心濁音界縮小等肺過多含氣體征；X

11、線顯示兩肺透過度增強，心電圖有肺性P波；患者應(yīng)作肺功能檢查，一秒率（FEV1.0%）<70%，殘氣量/肺總量（RV/TLC）>40%，但病人因病情關(guān)系未做此項檢查。 （3）慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。?、右心衰竭 慢性咳嗽、咳痰30余年，氣短伴下肢浮腫10年；查體：肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，劍突下心臟搏動陽性，三尖瓣聞及2/6級收縮期雜音；心電圖肺性P波，電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位；X線胸片顯示肺動脈段突出，右肺下動脈橫徑增寬（大于15毫米），右室增大；有頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫等體循環(huán)瘀血的體征。據(jù)此，診斷慢性肺源性心臟病，右心衰竭。 （4）型呼吸衰竭、肺性腦病 C

12、OPD病史，明顯呼吸困難癥狀，神志不清；血氣分析示PaO2 46mmHg, PaCO2 71.3mmHg；嚴(yán)重低氧和二氧化碳潴留。（5）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 患者有明顯二氧化碳潴留，高碳酸血癥，PaCO2 71.3mmHg，呼吸性酸中毒。HCO3 42mmol/L，明顯高于正常值，由于二氧化碳分壓增高，機體通過代償機制可使碳酸氫根增加，其增加的預(yù)計公式HCO3-=PaCO2×0.35±5.58，故碳酸氫根預(yù)計值為29.3840.54mmol/L，結(jié)合BE值考慮診斷代謝性堿中毒。 問題5 如何治療本例的并發(fā)癥？ 問題5 解說 本例COPD患者其主要并發(fā)癥為肺心病、右心

13、衰竭；慢性呼吸衰竭、肺性腦?。缓粑运嶂卸竞喜⒋x性堿中毒。 （1）肺心病、右心衰竭 經(jīng)積極控制支氣管肺感染，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和二氧化碳潴留等綜合處理后，隨著呼吸功能的改善，肺動脈壓的降低，右心功能不全亦隨之緩解。部分患者除上述處理外尚需使用適量的利尿劑和強心劑。利尿劑：小劑量、短療程、間歇給藥，排鉀和保鉀利尿劑同時應(yīng)用。常用藥物有：雙氫克尿塞2550mg,氨苯喋啶50100mg，一日3次口服。一般用四天停三天。如效果不好可給速尿2040mg肌肉或靜脈注射。同時注意補充氯化鉀。強心劑：選用作用短，小劑量，排泄快，一般為洋地黃化常規(guī)量1/22/3。常用制劑為西地蘭0.20.4mg/次,或

14、者毒毛旋花子甙K 0.1250.25mg/次,加于5%葡萄糖20毫升靜脈緩注。 （2）呼吸衰竭、肺性腦病 強調(diào)抗感染 ，解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢和控制右心衰竭，糾正酸堿失衡及離子紊亂綜合治療；重點治療危及生命的低氧血癥和造成肺性腦病的二氧化碳潴留。合理的氧療：COPD引起的呼吸衰竭多屬于型呼吸衰竭。主張低流量、低濃度和持續(xù)給氧。即給氧濃度25%35%，流量13L/分，24小時不間斷吸氧，或至少保持在15小時以上。建立人工氣道和機械輔助通氣：機械通氣是糾正缺氧和二氧化碳潴留的有效措施。方法有采用面罩、氣管插管和氣管切開三種方法。神志清楚的病人多采用面罩，昏迷或分泌物堵塞病人宜采用氣道插管或

15、氣管切開；出現(xiàn)腦水腫時，可給20%甘露醇250毫升，降低顱內(nèi)壓，減輕水腫。適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，可有利于二氧化碳的排除。 （3）酸堿失衡 呼吸性酸中毒：主要是由于二氧化碳潴留引起的高碳酸血癥，治療以改善通氣為主。但對二氧化碳排出不宜過快、過低。PaCO2一般在5060mmHg左右為宜，允許輕度高碳酸血癥。這對氧代謝有利；呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：當(dāng)pH小于7.2以下時可考慮補充小劑量堿性藥物，5%碳酸氫鈉250毫升靜脈滴注；呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：此類型酸堿紊亂對機體影響最大，必須給予糾正。主要經(jīng)靜脈補充氯化鉀。靜脈滴注精氨酸對糾正代謝性堿中毒亦有一定作用。 案例短評 本例從癥狀入手，

16、應(yīng)用程序診斷法，提出基礎(chǔ)疾病后，著重敘述并發(fā)癥及其治療原則。閱讀本例應(yīng)掌握右心功能不全，肺性腦病以及酸堿紊亂的治療。姜××，男，70歲，2000年2月4日入院。主訴 反復(fù)心前區(qū)疼痛13年，加重1天。現(xiàn)病史 病人于13年前突發(fā)心前區(qū)疼痛，為持續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加重，持續(xù)數(shù)小時，在某醫(yī)院診斷為“急性前壁心肌梗死”，經(jīng)治療一個月好轉(zhuǎn)出院。此后間歇出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，長期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，向左肩背部放散，伴惡心、嘔吐一次。急診檢測，心電圖顯示陣發(fā)性室性心動過速（圖32），積極治療病情好轉(zhuǎn)后入院。病來無暈厥，無氣短及浮腫。體格檢查 神志清楚，

17、呼吸平穩(wěn)，血壓140/80mmHg，口唇無發(fā)紺，雙肺無啰音，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。輔助檢查 心電圖見圖33。問題1 在急診室病人出現(xiàn)室性心動過速是否需要治療？當(dāng)時醫(yī)生如何搶救最為合理？解說 需要積極搶救治療。因為對于室性心動過速的治療一般遵循的原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進行治療；持續(xù)性室性心動過速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室性心動過速也應(yīng)考慮治療。該病人為一冠心病，陳舊性心肌梗死患者，即使出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速，也應(yīng)立即處理。對于室性心動過速病人的處

18、理原則是如無顯著的血液動力學(xué)障礙，首先給予藥物治療，如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足的癥狀，應(yīng)迅速行直流電復(fù)律。該病人當(dāng)時出現(xiàn)明顯的心絞痛癥狀，因此，最合理的處理是立即直流電復(fù)律，同時給予利多卡因靜脈滴注。問題2 該病人13年前“急性前壁心肌梗死”之診斷是否成立？目前診斷是什么？進一步還可以做什么檢查證實？解說 該病人為一70歲老年男性，13年前發(fā)病時57歲，發(fā)作當(dāng)時心前區(qū)持續(xù)性悶痛，雖然現(xiàn)已沒有當(dāng)時心電圖及心肌酶譜資料，但本次發(fā)病入院后心電圖（圖33）V14有病理性Q波，I、aVL及V46ST段下移0.10.2mv，T波倒置。因此，13年前的診斷是可靠的，目前

19、可診斷為冠心病，陳舊性前壁心肌梗死；心律失常，陣發(fā)性室性心動過速。進一步做超聲心動圖、放射性核素心肌顯像及冠脈造影檢查可得到證實。病人入院后當(dāng)天晚上出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)約15分鐘，難以忍受，伴大汗、面色蒼白，當(dāng)時血壓100/70mmHg，脈搏58次/分，心界略大，可聞及期前收縮。做心電圖示II、III、aVF的ST段抬高0.10.2mv，I、aVL的ST段下移0.1mv，V36的T波倒置。問題3 入院當(dāng)天晚上的病情變化應(yīng)考慮什么診斷？解說 當(dāng)日晚上病人出現(xiàn)了明確的心肌缺血表現(xiàn)，心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。因此，首先應(yīng)考慮的診斷有兩個，其一是變異性心絞痛，但心絞痛病人在發(fā)作時往往伴有血壓升高

20、，心率增快，而該病人當(dāng)時血壓較入院時下降，心率也略減慢，因此尤其應(yīng)注意的另一個診斷是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，應(yīng)加做V3RV5R導(dǎo)聯(lián)，并動態(tài)觀察心電圖的變化，進行心肌酶譜檢測。心電圖V3RV5R及下壁改變見圖34。心肌酶譜：AST 68U/L，CPK 580U/L，CPK-MB 78%，LDH 1450U/L。 問題4 結(jié)合以上檢查，該病人目前最確切的診斷是什么？列出其診斷依據(jù)。解說 目前診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，再發(fā)急性下壁及右室心肌梗死；心律失常，陣發(fā)性室性心動過速。依據(jù)：病人有13年前患急性心肌梗死的病史，本次心電圖顯示陳舊性前壁心肌梗死的改變；入院當(dāng)日晚心前區(qū)疼痛，持續(xù)約15

21、分鐘，難以忍受，伴大汗，面色蒼白，血壓及心率有所下降。下壁ST段抬高、下壁異常Q波及V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。心肌酶譜升高；圖32示典型室性心動過速改變。問題5 急性右室梗死的特點及治療原則有哪些？解說 急性右室梗死很少單獨發(fā)生，往往與下壁、后壁心肌梗死同時出現(xiàn)，臨床上主要為體循環(huán)瘀血、右心衰竭及血壓下降，心電圖表現(xiàn)為V3RV5R導(dǎo)聯(lián)ST段水平或弓背向上抬高0.1mv，以V4R最敏感和特異，持續(xù)時間較短，因此，應(yīng)及早做心電圖。此外，伴發(fā)急性下壁心肌梗死時如STIII抬高大于STII亦提示有右室心肌梗死的可能，心肌酶學(xué)改變與一般心肌梗死相似。治療上與左心室梗死略有不同，如右室梗死引起右心衰竭伴

22、低血壓，而無左心衰竭的表現(xiàn)時，應(yīng)擴張血容量。在24小時內(nèi)可靜脈滴注輸液36L，直到低血壓得到糾正或肺毛細血管楔壓達1518mmHg。如此時低血壓未能糾正可用強心劑，不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時人工心臟起搏。問題6 該病人下一步應(yīng)如何處理？解說 該病人應(yīng)擇期做冠脈造影檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左前降支和右冠脈病變，即雙支病變。成功地置入兩枚支架后康復(fù)出院。案例短評 該案例闡明兩個問題，一是再梗死的診斷原則仍是臨床表現(xiàn)、心電圖、酶學(xué)和其它生化指標(biāo)改變的實驗室檢查及核素心肌顯像等綜合判定。二是當(dāng)臨床上懷疑急性心肌梗死，伴血壓下降時應(yīng)及時加做V3RV5R導(dǎo)聯(lián)心電圖，以免遺漏對右室梗死的診斷證據(jù)。王&

23、#215;×，男，28歲。 主訴 上腹隱痛2年，暈厥半小時。 現(xiàn)病史 患者上腹隱痛、脹飽、噯氣2年，在消化病房住院已2天。今日早餐后自覺上腹疼痛緩解，但出現(xiàn)乏力、頭暈，有便意去廁所排出黃色軟便，排便后起身時，突然暈倒在地，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，周身冷汗，無二便失禁，神志很快恢復(fù)，被抬至床上。 既往史 無同樣發(fā)作史。 體格檢查 體溫 36.5，脈搏 120次/分，血壓85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。結(jié)膜蒼白，四肢濕冷。左鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心界不大，心律整，無雜音。肺無啰音。腹平軟，上腹部輕壓痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音13次/分，未聽到氣過水聲。膝反射正常，巴

24、賓斯基征陰性。 問題1 本例的臨床特點是什么?可能的病因有哪些?如何根據(jù)可能的病因追問病史? 問題2 從臨床診斷思維角度考慮本例發(fā)生休克的原因是什么? 問題3 患者被抬到病床后，首先應(yīng)怎樣處置? 問題5 為確定原發(fā)疾病，應(yīng)首選哪種檢查?應(yīng)在出血后什么時間檢查?為什么? 問題6 本例急診胃鏡檢查見圖80，試問該患者的臨床診斷是什么?根據(jù)如何? 問題7 本例的內(nèi)科治療原則是什么?出血后的即時內(nèi)科治療措施有哪些？問題1 解說 本例的臨床特點是住院待診中突然出現(xiàn)休克的一系列臨床表現(xiàn)，體征中除休克外，僅有貧血及腸鳴音亢進。應(yīng)圍繞休克考慮可能的病因。休克常見的病因有：低血容量性休克；心源性休克；感染性休克

25、；過敏性休克；神經(jīng)源性休克。圍繞上述病因補充詢問病史如下：發(fā)病前無發(fā)熱及其他感染病史，也無心悸、氣短、暈厥、高血壓、外傷、劇痛及藥物過敏史。2年來上腹隱痛，有時夜間重，偶有反酸、燒心，服“胃友”可以緩解。無嘔血、黑便史。 復(fù)習(xí)病例入院時血常規(guī)WBC 8.4×109/L，N 64%，L 36%，Hb 140g/L。肝、腎功能及血糖、離子等均在正常范圍。B超提示肝、脾未見異常，心電圖正常。 問題2 解說 本例采用臨床診斷思維方法中的除外診斷法?；颊甙l(fā)病前無心悸、氣短及高血壓史，查體心臟無陽性體征，心電圖正常，可除外心源性休克；無發(fā)熱，體溫不高，無其他感染病史，血常規(guī)檢查白細胞正常，故感染

26、性休克也可以排除；無過敏史及劇痛、外傷史，過敏性休克及少見的神經(jīng)源性休克也可以不考慮；早餐后不可能出現(xiàn)低血糖性休克。綜上所述本例考慮為低血容量性休克。低血容量性休克可由大量出血、失水和失血漿等引起，而本例無失水(嘔吐、腹瀉或腸梗阻)和失血漿(大面積燒傷)等病因，故可排除。根據(jù)患者2年來上腹隱痛，夜間重，偶有反酸、燒心，服制酸藥可緩解。本次腹痛緩解后出現(xiàn)乏力、頭暈、暈厥、休克征象和腸鳴音亢進等，應(yīng)高度懷疑上消化道大出血所致的失血性休克。直腸指診可明確有無消化道出血。 直腸指診：指套上有柏油樣黑便。指診后排柏油便約700克，因排便活動，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物約1500ml。 問題3 解說 本例已出現(xiàn)休

27、克的臨床表現(xiàn)，治療必須優(yōu)于診斷。首先一面擴充血容量，以輸液、輸血為中心進行抗休克；另一方面查找引起上消化道大出血的原發(fā)疾病。 問題4 解說 其病因很多，常見的有消化性潰瘍、急性胃粘膜損害(急性糜爛出血性胃炎、應(yīng)激潰瘍)、食管胃底靜脈曲張破裂出血及胃癌。該患者無肝炎病史，肝、脾不大，肝功能正常，B超示肝、脾無異常，故肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血可排除；本例未用過剌激胃粘膜的藥物，又無嚴(yán)重疾病存在，不支持急性胃粘膜損害的診斷；病人年輕，上腹痛2年，體力好，左鎖骨上淋巴結(jié)不大，上腹無包塊，不支持胃癌的診斷，故診斷上首先考慮導(dǎo)致上消化道出血的最常見病因消化性潰瘍。 問題5 解說 首選胃鏡檢查

28、。一般應(yīng)在大出血后2448小時內(nèi)進行，因為引起上消化道出血的急性胃粘膜損害或Mallory-Weiss綜合征（食管賁門粘膜撕裂綜合征）等，病變多在粘膜層，粘膜細胞更新需35天，35天后粘膜可修復(fù)的完好無損，因此，出血35天后再進行胃鏡檢查即找不到由上述病因引起的出血。故對病因不十分清楚的上消化道出血病例應(yīng)采取急診胃鏡檢查，可盡快查到出血的病因及部位，及時按病因進行治療。 問題6 解說 臨床診斷：十二指腸球部潰瘍活動期；上消化道大出血、失血性休克。 十二指腸球部潰瘍活動期的診斷根據(jù)：病程長達2年；上腹隱痛，夜間重，為不典型的節(jié)律性疼痛；反酸、燒心，服制酸劑有效；出血后腹痛緩解；胃鏡提示十二指腸球

29、部有一1.0×0.8cm的橢圓型潰瘍，表面附有血痂，周圍粘膜充血、水腫。 上消化道大出血、失血性休克的診斷根據(jù)：有十二指腸潰瘍病史；嘔血、黑便、腸鳴音亢進；乏力、頭暈、暈厥、面色及結(jié)膜蒼白等出血后貧血的周身表現(xiàn)；血壓下降、脈快、脈壓差小、精神萎糜、四肢濕冷等休克表現(xiàn)。 問題7 解說 原發(fā)病的治療原則是：抑酸、保護胃粘膜及殺滅幽門螺桿菌；并發(fā)癥的治療原則是：注意一般急救措施；積極補充血容量，包括輸液、輸血，糾正休克；止血措施，可用藥物止血，也可以進行內(nèi)鏡止血。出血后的即時內(nèi)科治療措施如下：（1）一般急救措施 本例上消化道出血已有休克，應(yīng)給予緊急處置。首先應(yīng)使病人安靜；絕對臥床，下肢抬高

30、；禁食；保溫；加強護理，防止嘔吐物吸入呼吸道；密切觀察生命指標(biāo)；觀察嘔血、便血情況；注意皮膚、神志狀況及尿量；定期復(fù)查血象及血尿素氮等指標(biāo)，以判斷出血繼續(xù)還是停止，并立即著手配血及輸液。（2）積極補充血容量 為保證足夠的組織灌注，必須補充血容量和恢復(fù)周圍血管的血液動力學(xué)狀態(tài)。上消化道出血出現(xiàn)休克時，不應(yīng)只依靠使用升壓藥物提高血壓或糾正休克，最主要的是輸全血。在配血過程中應(yīng)先輸注生理鹽水、復(fù)方生理鹽水或右旋糖酐（24小時內(nèi)不超過1000ml）。遵循休克擴容的原則，即先晶體后膠體，開始輸液速度應(yīng)快，13小時內(nèi)輸入丟失量的1/31/4，然后輸血400800ml，此后輸液速度和輸液量應(yīng)根據(jù)失血量、每小

31、時尿量來決定，如有中心靜脈壓監(jiān)控則更可靠。（3）止血措施 H2受體拮抗劑：法莫替丁40mg靜脈滴注（加入生理鹽水中）或西米替丁、泰胃美等，通過阻斷壁細胞膜上H2受體抑酸止血；必要時也可應(yīng)用Omeprazole 40mg，日12次，嚴(yán)重時可80mg靜脈注射，通過阻斷壁細胞泌酸的最終環(huán)節(jié)，抑制胃酸分泌，達到止血目的；凝血酶（400U）與去甲基腎上腺素8mg加生理鹽水100ml混合液40ml交替口服或胃管注入止血；也可口服或經(jīng)胃管注入制酸劑，最好為氫氧化鋁凝膠，中合胃酸，提高胃內(nèi)pH至4，使胃蛋白酶活性降低，達到止血目的；如果上述措施仍不能止血，可持續(xù)靜脈滴注生長抑素，如奧曲肽（善得定）或施他寧，其

32、機制仍為抑制胃酸分泌；內(nèi)鏡治療：噴灑凝血酶或電凝、激光及微波治療等。案例短評 本案例意在希望讀者對急重病例，處理好“診斷與治療”的關(guān)系。診斷要迅速、簡捷，不追求完美，應(yīng)立即根據(jù)可能的方向采用趨向性治療，邊治療邊進一步完善診斷。 王××，男，56歲。主訴 周身浮腫1個月，加重并少尿、氣短2天。現(xiàn)病史 一個月來無誘因眼瞼及雙下肢浮腫，曾就診于某醫(yī)院，化驗?zāi)虻鞍祝?），按“腎病綜合征”給予潑尼松 60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等對癥治療，水腫有所消退。兩天前尿量減少，每天200300ml，水腫加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擴容、利尿效果不佳，且出現(xiàn)氣短而來診。發(fā)病以

33、來無發(fā)熱，食欲下降，大便正常。既往無高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎等病史，無藥物過敏史。體格檢查 體溫36.6，脈搏 126次/分，呼吸24次/分，血壓120/90mmHg。皮膚無皮疹、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。顏面水腫，輕度貧血貌，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染。頸靜脈無怒張，胸骨無壓痛，雙肺下野叩診略濁，聽診聞及中小水泡音。心界不大，心率126次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，無雜音。腹軟，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查 尿常規(guī):蛋白 (+),RBC 35個/HP,比重.008，尿蛋白定量6.9g/24h，尿本周氏蛋白陰性。Hb 100g/L，TG 1.95mm

34、ol/L,TCh 8.36 mmol/L，F(xiàn)BS 5.6mmol/L，TP 36g/L，ALB 20g/L,BUN 22.4mmol/L,Cr 567.4mol/L,血尿酸256mol/L,K 7.2mmol/L，Ca 2.2mmol/L,ANCA、ANA、抗ds-DNA抗體及抗GBM抗體均陰性。B超示雙腎增大李×，男，28歲，職業(yè)：個體做鞋工5年。主訴 無力，反復(fù)鼻出血2年，加重1周。現(xiàn)病史 二年來經(jīng)常無力，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，雙下肢散在瘀點，服中藥及抗貧血藥治療無效。半月前感冒，體溫38.2，頭痛、咽痛、咳嗽，服感冒沖劑及利菌沙三天，體溫下降，癥狀消失。近一周無力、出血癥狀加重

35、，來醫(yī)院就診，以全血細胞減少收入院。病來無黑便，無深色尿及尿血。既往史 健康，無肝炎病史，近5年有苯接觸史。體格檢查 體溫36.6, 脈搏100次/分，呼吸24次/分，血壓120/80mmHg。中度貧血貌，結(jié)膜黃白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，雙扁桃腺°腫大。胸骨無壓痛，雙肺呼吸音正常，心律100次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖區(qū)可聞2/6級收縮期雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，雙下肢散在瘀點。問題1 患者主要癥狀、體征是什么？發(fā)生出血原因是什么？問題2 為確定出血原因，應(yīng)做哪些輔助檢查？問題3 首先分析全血細胞減少，常見于哪些疾?。浚c名）問題4 為進一步確診，應(yīng)做哪些檢查？問題5 再生障礙性

36、貧血如何分類？問題6 慢性再障診斷標(biāo)準(zhǔn)？問題7 慢性再障鑒別診斷？問題8 慢性再障病因如何分析？問題9 慢性再障如何治療？問題10 療效標(biāo)準(zhǔn)？問題1 解說 主要癥狀無力、鼻出血、牙齦出血；主要體征（包括主要陰性體征）貧血貌，結(jié)膜黃白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無壓痛，肝、脾不大，雙下肢散在瘀點。本患主要為皮膚粘膜出血，故出血原因考慮為血管壁通透性增強或血小板數(shù)量減少和功能缺陷，患者無力為貧血所致。問題2 解說 血常規(guī)WBC 2.4×109/L，N 20%，L 80%，Hb 80g/L，PLT 21×109/L，網(wǎng)織紅細胞1%，尿常規(guī)正常，便隱血陰性；出血時間12分鐘（

37、DuKe方法），束臂試驗陽性，毛細血管鏡檢查正常。以上檢查出血原因考慮為血小板數(shù)量減少。但患者為全血細胞減少，故需做進一步檢查。問題3 解說 常見于如下疾?。涸偕系K性貧血（簡稱再障，Aplastic anemia, AA）；低增生性白血?。还撬柙錾惓＞C合征（mycelodysplastic syndrome, MDS）；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）；骨髓纖維化癥（MF）；脾功能亢進；惡性組織細胞?。患毙栽煅δ芡?；巨幼細胞性貧血；結(jié)締組織病等。問題4 解說 應(yīng)做如下檢查，結(jié)果如下： （1）骨髓檢查（圖104）：

38、骨髓有核細胞增生減低，無核紅細胞/有核細胞1601。粒細胞系統(tǒng)（G）占24.0%, 紅細胞系統(tǒng)（E）占16.0%，G/E1.5/1。粒細胞系統(tǒng)增生減低，各階段細胞比值偏低，形態(tài)大致正常；紅細胞系統(tǒng)增生減低，以中，晚幼紅細胞增生為主，形態(tài)大致正常，淋巴細胞比值占50%，形態(tài)正常，視片一張見巨核細胞2只，易見網(wǎng)狀細胞、漿細胞、淋巴細胞、組織嗜堿細胞等非造血細胞。末梢血分?jǐn)?shù)淋巴細胞占60%，血小板罕見，成熟紅細胞形態(tài)正常。NAP積分360分。 （2）骨髓活檢（圖105）：造血組織占30%，脂肪組織明顯增加，骨髓間質(zhì)水腫、血竇充血、出血及血竇內(nèi)皮細胞腫脹，網(wǎng)織纖維較少。巨核系統(tǒng)明顯減少，非造血細胞如淋

39、巴細胞，漿細胞等增多。（3）溶血象：網(wǎng)織紅細胞1%，余各項未見異常。（4）腹部彩超：肝、脾不大，腹腔淋巴結(jié)未見腫大。（5）胸片：心、肺未見異常所見。（6）肝功能：ALT 20 U/L；肝炎病毒標(biāo)志物（甲、乙、丙、戊）陰性；腎功能：BUN 6.5mmol/L、 Cr 57mol/L。（7）風(fēng)濕免疫三項陰性。根據(jù)以上檢查結(jié)果，可以除外問題3中之診斷，符合慢性再障（CAA）。問題5 解說 再障是一種比較常見的血液病，國外將再障分為重型再障和輕型再障，國內(nèi)分為急性再障（AAA，亦稱重型再障-型）和慢性再障（如果慢性再障病程中病情變化與急性再障相同，則稱重型再障-型）。第五版內(nèi)科學(xué)將再生障礙性貧血分為重

40、型再障（SAA）和慢性再障（CAA）。問題6 解說 根據(jù)張之南主編“血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)”一書，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：臨床表現(xiàn)：發(fā)病緩慢，貧血，感染，出血（但較輕）；血象：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少；肝、脾一般不腫大；骨髓至少一個部位增生減低或重度減低，如增生活躍，需有巨核細胞明顯減少，紅系中常有晚幼紅細胞（炭核）比例升高，骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多；骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織增加；能除外引起全血細胞減少的其他疾病：如PNH、MDS、急性造血功能停滯、MF、惡性組織細胞病等；一般抗貧血藥物治療無效。問題7 解說 慢性再障需和下面疾病鑒別：（1）PNH, 尤其是血紅蛋白尿不發(fā)作者極

41、易誤診為再障 本病出血和感染較少見，網(wǎng)織紅細胞增高，骨髓幼紅細胞增生，尿中含鐵血黃素、糖水試驗及Ham試驗呈陽性反應(yīng)，成熟中性粒細胞堿性磷酸酶積分（NAP積分）低于正常，均有助于鑒別。（2）MDS FAB協(xié)作組將MDS分為五型，其中難治性貧血（RA）易和再障相混淆。MDS雖有全血細胞減少，但骨髓三系細胞均增生，巨核細胞也增多，三系均可見有病態(tài)造血，染色體檢查核型異常占20%60%，骨髓組織切片檢查可見“造血前驅(qū)細胞異常分布”現(xiàn)象。 （3）低增生性急性白血病 多見于老年人，病程緩慢或急進，肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大，血象呈全血細胞減少，未見或偶見少量原始細胞。骨髓灶性增生減低，但原始細胞百分比已達

42、白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）純紅細胞再生障礙性貧血 典型者以貧血為主，白細胞和血小板不少或輕度減少，骨髓紅系統(tǒng)明顯減少，粒、巨核系統(tǒng)基本正常。溶血性貧血的再障危象和急性造血停滯，可呈全血細胞減少，起病急，有明確誘因，去除后可自行緩解。后者骨髓象中可出現(xiàn)巨原紅細胞。問題8 解說 苯及其衍生物致再障已被臨床證實。苯進入人體主要固定于骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產(chǎn)物作用于造血祖細胞，抑制其DNA和RNA的合成，損害染色體。該患為做鞋工，做鞋過程中使用氯丁膠，該膠中含有苯，因此本例發(fā)病可能與職業(yè)有密切關(guān)系。問題9 解說 盡快做到早期診斷，早期治療，當(dāng)骨髓尚未完全衰竭時進行治療為好。治療原則：病因治療；支持

43、療法；促進骨髓造血功能恢復(fù)。具體措施：（1）去除病因。（2）支持療法 貧血輸濃縮紅細胞；出血輸同型血分離血小板（采用單產(chǎn)或HLA相合的血小板輸注可提高療效）；感染應(yīng)用廣譜抗生素等。（3）雄激素 為治療慢性再障首選藥物。常用雄激素有四類：17-烷基雄激素類：如司坦唑（康力龍）；睪丸素酯類：如丙酸睪酮、十一酸睪酮（安雄）、巧理寶；非17-烷基雄激素類：如苯丙酸諾龍；中間活性代謝產(chǎn)物：如達那唑。用法、用量：丙酸睪酮50100mg/天，肌肉注射；康力龍612mg/天，口服；安雄120160mg/天，口服；巧理寶250mg/次（每周2次），肌肉注射；達那唑0.10.2，日服3次；療程6個月以上。（4）免

44、疫抑制劑：新山地明（又稱環(huán)孢素A、CsA）5.02.5 mg/(kg.d)， 分3次口服。（5）造血細胞因子 EPO（紅細胞生成素）、G-CSF（粒細胞集落刺激因子）、GM-CSF（粒-巨噬細胞刺激因子）、IL-3（白細胞介素3）等。用法用量：EPO 3000U 一日1次，肌肉注射；G-CSF 300g ，一日1次，皮下注射；GM-CSF 300g ，一日1次，皮下注射；IL-3 20萬U ，一日1次，皮下注射。（6）中醫(yī)藥補腎療法 如再障生血片，復(fù)方皂礬丸等。問題10 解說 （1）基本治愈 貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白量男達120g/L，女達100g/L，白細胞達4.0×109/L

45、左右，血小板達80×109/L，隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。 （2）緩解 貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達120 g/L，女達100g/L,白細胞達3.5×109/L，左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步。（3）明顯進步 貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g/L以上，并能維持3個月。判定以上三項療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個月內(nèi)不輸血。（4）無效 經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達明顯進步。案例短評 本案例讓讀者了解全血細胞胞減少的常見疾病。慢性再障目前可能發(fā)生的病因及其預(yù)防，治療要堅持長期性，中西醫(yī)結(jié)合。目前使用苯制劑的行業(yè)，如橡膠、制鞋

46、、噴漆業(yè)等，均有致血液病的發(fā)生。因此，宣傳、預(yù)防工作非常重要。 郭××,女，63歲,1998年5月10日入院。主訴 多飲、多尿20余年，昏迷1天現(xiàn)病史 該患20余年前開始口渴、多飲、多尿,診斷為糖尿病，一直堅持服用“消渴丸”等口服降糖藥治療，并堅持控制飲食。尿糖一直波動在(±) (+)之間。半個月前由于感冒，發(fā)展為肺內(nèi)感染，同時自覺糖尿病加重，口渴明顯，全身疲乏無力。自行加大降糖藥劑量，消渴丸每次10粒，每天3次，仍無明顯好轉(zhuǎn)。查空腹血糖為 15.1mmol/L，尿糖（+）。近三天咳嗽加重，并且體溫升高達39，伴食欲減退、惡心、嘔吐，經(jīng)抗感染治療發(fā)燒略好轉(zhuǎn)。昨日下

47、午開始出現(xiàn)意識障礙、幻覺，今晨昏迷。急診入院。體格檢查 體溫37.8，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓98/64mmHg。神志不清，壓眶反射存在。呼吸急促，無爛蘋果味，查體不合作。全身皮膚及粘膜干燥，彈性差，無黃染。扁桃體 I 度大，無膿性分泌物。頸軟，甲狀腺未觸及，無血管雜音。雙肺呼吸音粗，左肺中下野可聽到中小水泡音，無哮鳴音，右肺未聽到干濕性啰音。心界正常，心率112次/分，心律規(guī)整，心音純，無病理性雜音。全腹略凹陷，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。雙上肢拍擊樣粗大震顫，生理反射略亢進，病理反射陰性。問題1 根據(jù)患者上述特點，應(yīng)重點考慮哪些疾?。繛槊鞔_診斷，

48、應(yīng)進行哪幾方面輔助檢查？輔助檢查 血常規(guī): WBC 13.1×109/L ，L 32.8%，N 67.2%。尿糖（+），尿酮體（+）。FBS 36.7mmol/ L。血鉀 4.8mmol/ L， 血鈉 148mmol/ L，血氯 98mmol/ L。BUN 8.9mmol/ L，Cr 102mol/ L。HCO-3 21.5mmol/ L，血pH 7.35。腦CT未見異常影像，胸部正側(cè)位片左肺下野可見片絮狀陰影，肋膈角清晰。問題2 結(jié)合輔助檢查，可確診及排除哪些疾?。繂栴}3 應(yīng)如何對本患者急救？問題4 本例搶救中應(yīng)注意哪些問題? 問題1 解說 該患的特點為有多年糖尿病，近日合并感染，

49、近一天出現(xiàn)昏迷。臨床首先應(yīng)考慮糖尿病常見的4種急癥昏迷，即糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷，低血糖昏迷、乳酸性酸中毒。此外，也應(yīng)注意排除腦血管意外及尿毒癥等其它導(dǎo)致昏迷疾病。輔助檢查除血尿便常規(guī)外，還應(yīng)注意糖代謝、水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡，影像檢查應(yīng)注意腦部及肺部情況。問題2 解說 診斷：2型糖尿病，糖尿病非酮癥性高滲性昏迷；肺內(nèi)感染。依據(jù)：既往糖尿病史20年，一直口服降糖藥可維持病情；此次發(fā)生較重感染；感染后糖尿病癥狀加重，出現(xiàn)明顯口渴及疲乏無力，近1天出現(xiàn)幻覺及昏迷；體檢血壓偏低，脫水貌，肺部濕啰音，雙上肢震顫，生理反射亢進，昏迷；輔助檢查血糖36.7mmol/L，血鉀4.8mmol/ L，血

50、鈉148mmol/L，計算血漿滲量為351.2mOsm/（kg·H2O） 血漿滲量=2（血鈉+血鉀）+血糖+血尿素氮 可排除：糖尿病酮癥酸中毒。依據(jù)：無深大呼吸，血pH及HCO3未下降；低血糖昏迷。依據(jù)：無應(yīng)用口服降糖藥及胰島素過量史；血糖未低于2.8mmol/L，反而顯著升高；乳酸性酸中毒。依據(jù)：無肝腎功能不全及休克等情況；無深大呼吸等酸中毒表現(xiàn)；血pH未降低；腦血管意外及尿毒癥。依據(jù)：無定位體征；腦CT未見異常；血尿素氮雖略有升高，但血肌酐正常。問題3 解說 本患者的搶救重點是糖尿病非酮癥性高滲性昏迷，搶救措施主要包括5個方面，即補液、小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注、補鉀、防治誘因、防

51、治腦水腫及心衰?？蓞⒄找韵麓胧阂患壸o理；禁食；每3小時測血糖、尿糖、酮體；每8小時測血清離子，血氣分析及血漿滲量；每小時鼻飼溫水200ml；0.9%氯化鈉 500ml溶入青霉素 800萬單位，一日2次，靜脈滴注，試敏（ ）。其它搶救安排包括以下幾方面：補液，24小時靜脈補液量30004000ml（鼻飼水在外），開始補液速度略快。液體種類以0.9%氯化鈉為主，當(dāng)血糖濃度低于16.7mmol/L時，可補5%10%葡萄糖加胰島素，當(dāng)血糖濃度高于16.7mmol/L、血鈉濃度高于150mmol/L時，可補0.45%氯化鈉溶液；小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，劑量及方法可參照酮癥酸中毒應(yīng)用方法，但劑量可略保

52、守一些；補鉀，由于搶救中大量補液及補充胰島素，易導(dǎo)致低血鉀，故補鉀應(yīng)積極，劑量宜偏大，一般根據(jù)血鉀情況，每天應(yīng)補612g，但尿量<20ml/h時，應(yīng)暫緩。問題4 解說 糖尿病非酮癥性高滲性昏迷由于高滲對腦及各臟器損傷較重，且多發(fā)于老年，所以病情兇險，死亡率很高，每搶救成功一例都有相當(dāng)難度，搶救中應(yīng)充分提高醫(yī)護人員的責(zé)任心，精心安排醫(yī)療、護理及監(jiān)測，還需注意以下幾點：要使高滲狀態(tài)勻速、緩慢下降，給機體一定的調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡時間，嚴(yán)防出現(xiàn)低血鈉及低血糖，以免發(fā)生腦水腫及損傷其它器官及組織；鼻飼一定液體量，減少靜脈入液量，減輕心肺負(fù)荷，避免血漿滲量大幅度波動；嚴(yán)防腦水腦，如有意識狀態(tài)惡化或其它可

53、疑表現(xiàn)，可試用利尿劑或糖皮質(zhì)激素；血漿滲量過高時，可少量應(yīng)用肝素制劑，以消除高滲產(chǎn)生的高凝傾向；注意查找、消除產(chǎn)生高滲的誘因，防止病情反彈。案例短評 本例重點讓讀者掌握糖尿病非酮癥性高滲性昏迷的診斷及搶救，對糖尿病常見的昏迷原因給予一定闡述，可作為一般了解。趙××，女，38歲，蓋縣農(nóng)民，1996年4月20日來診。主訴 胸悶、氣短半年，加重1個月。現(xiàn)病史 半年來無明確誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動時加重。輕咳、無痰、不咯血，自覺低熱，未測體溫。近一月感冒后，癥狀逐漸加重，夜間不能平臥，食欲下降、腹脹、雙下肢浮腫，坐位時癥狀稍減輕。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院兩次，抗感染、抗結(jié)核治療無效。PPD

54、試驗陰性，胸片正常，心臟扇掃：中等量心包積液，為進一步診治來我院。既往史 否認(rèn)結(jié)核、肝炎、腎臟病史。近二年經(jīng)常自覺乏力，四肢末端發(fā)涼。問題1 該患心包積液的原因可能是什么？問題2 根據(jù)上述分析，體檢應(yīng)注意哪些方面？問題3 結(jié)合查體中的陽性所見為我們提供的初步印象診斷是什么？問題4 根據(jù)上述癥狀、體征，目前應(yīng)選擇哪些有意義的檢查項目？問題5 根據(jù)患者目前的病情擬定治療方案。問題6 通過此例診治過程，我們應(yīng)吸取什么教訓(xùn)？問題1 解說 該患以胸悶、氣短癥狀起病，臨床上可引起患者出現(xiàn)氣短的原因很多，常見的主要原因有如下幾方面：肺部疾患引起的呼吸困難。該患雖有輕度咳嗽，但無咳痰、咯血，既往也無明確的呼吸

55、系統(tǒng)疾病，胸部X線檢查正常，患者更無典型呼吸系統(tǒng)疾病引起呼吸困難的臨床表現(xiàn)；常見的重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等引起的呼吸困難。該患病程半年，加重一個月，無明顯的貧血等臨床表現(xiàn)；某些中毒性疾病如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。由于酸性代謝產(chǎn)物增多可剌激呼吸中樞，引起深大呼吸。該患者否認(rèn)既往有類似疾病，現(xiàn)亦無此類疾病的臨床表現(xiàn)；心源性呼吸困難。它可以由于左心衰或右心衰引起，也可由于心包積液，心包內(nèi)壓上升，妨礙心室的舒張及充盈，心搏量降低，同時靜脈壓的升高，血液回流至右心受阻，均可導(dǎo)致呼吸困難?，F(xiàn)該患心臟扇掃已明確提出中等量心包積液，故考慮心包積液是其呼吸困難發(fā)生的主要原因。心包積液發(fā)生的最常見原因為：

56、病毒感染或感染后發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)造成的急性心包炎?；颊邿o急性起病史、急性感染中毒癥狀和心前區(qū)明確的疼痛感；結(jié)核、細菌感染造成的心包炎?；颊邿o明顯低熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血病史，抗感染及抗結(jié)核治療無效；腫瘤性心包炎。現(xiàn)尚無此證據(jù)，在排除其他各種原因后，也應(yīng)想到此種可能；自身免疫性疾病造成的心包炎。結(jié)締組織病中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)心包積液的機率較多。分析患者病史：患者病程半年，進展相對緩慢，感冒后癥狀加重，可能誘發(fā)了原疾病加重。夜間不能平臥，說明心包積液量增多，腹脹、雙下肢浮腫，除注意心包積液增加引起的循環(huán)系統(tǒng)功能障礙外，還應(yīng)注意有否結(jié)締組織病引起的腹腔積液及腎損

57、傷的出現(xiàn)?；颊呒韧α?、四肢末端發(fā)涼，這在結(jié)締組織病血管炎時常有此表現(xiàn)。問題2 解說 體檢首先應(yīng)注意生命指標(biāo)的變化。同時，因初步考慮和結(jié)締組織病有關(guān)，體檢應(yīng)注意皮膚粘膜有否皮疹、紅斑、潰瘍、出血點等，頭發(fā)情況，淺表淋巴結(jié)有否腫大，雙肺情況，心臟主要體征的改變。肝臟的大小，有無肝頸靜脈回流征，雙下肢浮腫情況，腹部有無移動性濁音，四肢末梢循環(huán)狀態(tài)。該患主要陽性所見：半坐位，血壓 100/80mmHg、心率116次/分、呼吸24次/分、體溫37.4。頭發(fā)干黃、稀疏，雙肺呼吸略弱，心尖搏動顯示不清，心界向雙側(cè)擴大，心率116次/分，律齊，心音低弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝右肋下1cm,質(zhì)軟，肝頸靜脈回流征陰性，腹部移動性濁音陽性；雙下肢輕度浮腫，四肢末端溫度較低，雙下肢可見網(wǎng)狀青斑樣改變。問題3 解說 患者發(fā)病至來診半年，病情逐漸加重，病程進展相對緩慢。查