互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務(wù)申請(qǐng)表

1、受理編號(hào)：魯衛(wèi)網(wǎng)申字第號(hào)受理日期：年月日山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)復(fù)核申請(qǐng)表申請(qǐng)網(wǎng)站名稱：_ 青島XX醫(yī)院申請(qǐng) 日期：20XX年XX月XX日欄目?jī)?nèi)容是否有變化：是（附說(shuō)明）V否山東省衛(wèi)生廳填表說(shuō)明一、填寫要求1 1 本申請(qǐng)書內(nèi)容必須打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格 處以“無(wú)”字填寫。2 2 申請(qǐng)書及所附資料原件一份，復(fù)印件 1 1 份。3 3、所附資料請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“V”。4 4、每份資料單獨(dú)編寫頁(yè)碼，并注明材料名稱，裝訂成冊(cè)，逐頁(yè)加蓋公章。5 5、 提交材料一律用 A4A4 紙反正面打印（復(fù)?。ㄗh中文用宋體小 4 4 號(hào)字, 英文用 1212 號(hào)字。二、受理地點(diǎn)及

2、聯(lián)系方式地址：青島市市南區(qū)香港中路 17 號(hào)市行政審批服務(wù)大廳 2 樓衛(wèi)生局窗口電話：E-mailE-mail原通過(guò)審核編號(hào)：魯衛(wèi)網(wǎng)審（20 xx20 xx） xxxxxxxxxxxxxx 號(hào)是否超期：是| 網(wǎng)站（頻道）名稱：青島 XXXX 醫(yī)院網(wǎng)站類別：網(wǎng)站設(shè)置地點(diǎn)：青島市 XXXX 區(qū) XXXX 路 XXXX 號(hào)網(wǎng)站服務(wù)器設(shè)置地址：北京市是否與其它網(wǎng)站鏈接：是鏈接網(wǎng)站名稱（不得與未通過(guò)審核的網(wǎng)站鏈接）：工否網(wǎng)站 IPIP 地址：網(wǎng)址：主辦單位名稱：青島 XXXX 醫(yī)院?jiǎn)挝恍再|(zhì)：V醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)單位社會(huì)團(tuán)體企業(yè)：O國(guó)企O私企O外企其他 說(shuō)明：_繼續(xù)提供服務(wù)年限：自 20XX20XX 年 X

3、XXX 月 XXXX 日 至 20XX20XX 年 XXXX 月 XXXX 日服務(wù)性質(zhì)：經(jīng)營(yíng)性V非經(jīng)營(yíng)性內(nèi)容分類：V普通性知識(shí)性科研網(wǎng)站法人姓名：陳 XXXX性別：男身份證號(hào)碼：370202XXXXXXXXXXXX370202XXXXXXXXXXXX通信地址：青島市 XXXX 區(qū) XXXX 路 XXXX 號(hào)聯(lián)系人：丁 XXXX電話：0532-88XXXXXX0532-88XXXXXX 傳真：0532-88XXXXXX0532-88XXXXXX 郵編：266XXX266XXX申辦復(fù)核日期：20XX20XX 年 XXXX 月 XXXX 日欄目?jī)?nèi)容是否有變化：是（附說(shuō)明）V否注冊(cè)資金（單位：萬(wàn)元）3

4、0003000 萬(wàn)元注冊(cè)地點(diǎn)：青島申報(bào)單位保證書本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，我單位 的一切后果。申報(bào)單位（蓋章）法定代表人（簽字）：所附資料:11、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書原件及復(fù)印件；Q2 2、主辦單位基本情況，包括機(jī)構(gòu)法人證書（或者企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證副本復(fù)印件（僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）；邛、從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)專業(yè)人員名錄（附件1 1）;網(wǎng)站負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件及簡(jiǎn)歷；兩名以上醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員學(xué)歷證明、資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；邛、網(wǎng)站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度；K5 5、網(wǎng)站域名注冊(cè)的

5、相關(guān)證書證明文件；已6 6、網(wǎng)站對(duì)歷史發(fā)布信息進(jìn)行備份和查閱的相關(guān)管理制度及執(zhí)行情況說(shuō)明；日7 7、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門在線瀏覽網(wǎng)站上所有欄目、內(nèi)容的方法及操作 說(shuō)明（含網(wǎng)站欄目設(shè)置結(jié)構(gòu)圖）；邛、網(wǎng)站首頁(yè)及二級(jí)頁(yè)面平面圖；K9 9 保證醫(yī)療保健信息來(lái)源科學(xué)、準(zhǔn)確的管理措施、情況說(shuō)明及相關(guān)證明； 1010、申辦機(jī)構(gòu)為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需提交兩名醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書、學(xué)歷證書復(fù)印件，及申辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員簽訂的有 關(guān)服務(wù)或聘用協(xié)議。 1111、提供性知識(shí)宣傳的，應(yīng)當(dāng)提供 1 1 名相關(guān)專業(yè)副高級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的學(xué)歷證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件； 1212、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)中含有性心理、性倫理、性醫(yī)學(xué)、性治療等性科學(xué)研究?jī)?nèi)容的，需提供僅向從事相關(guān)臨床和科研工作的專業(yè)人員開(kāi)放的相關(guān)網(wǎng)絡(luò)技 術(shù)措施。機(jī)）：159XXXXXXXX其它需要說(shuō)明的問(wèn)題:經(jīng)辦人（委托代理人）證明委 托 人：_青島XX醫(yī)院經(jīng)辦人（被委托人） ：_ 丁XX機(jī)）：159XXXXXXXX聯(lián)系電話（手經(jīng)辦人（被委托人）身份證