原發(fā)性高血壓的治療（課堂PPT）

1、1 原發(fā)性高血壓的治療原發(fā)性高血壓的治療 長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院 鄭鄭 兆兆 斌斌2主要內(nèi)容主要內(nèi)容12343治療原則治療原則高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)4治療目標(biāo)治療目標(biāo)一般患者：一般患者：合并冠心病、合并冠心病、糖尿病糖尿病、慢性、慢性腎病者腎病者：年齡年齡6565歲的患者歲的患者: : 140/90mHg140/90mHg130/80mHg130/80mHg150/90mHg150/90mHg如能耐受越低越好5高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分

2、層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP 140-159或DBP 90-992級(jí)高血壓SBP 160-179或DBP 100-1093級(jí)高血壓SBP 180或DBP 110無(wú)低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危6分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級(jí)高血壓(輕度) 140159 9099 2級(jí)高血壓(中度) 160179 100109 3級(jí)高血壓(重度)180 110單純收縮期高血壓140 3.3mmol/L

3、或或HDL-C1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性男性 5555歲；女性歲；女性 12m/s12m/s踝踝/ /臂血壓指數(shù)臂血壓指數(shù)0.90.9（* * 選擇使用）選擇使用）eGFR60ml/min/1.73meGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）周圍血管病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后2h血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.5%10其他危險(xiǎn)因素

4、、靶器官損害和疾病史情況高血壓分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)高血壓高血壓高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并存的臨床疾患高危高危高危11初診高血壓患者評(píng)估及啟動(dòng)藥物治療流程圖12非藥物治療方法是高血壓防治基石非藥物治療方法是高血壓防治基石合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵13非藥物治療非藥物治療限鹽減重多運(yùn)動(dòng)限鹽減重多運(yùn)動(dòng)戒煙限酒心態(tài)平戒煙限酒心態(tài)平14收縮壓每下降收縮壓每下降2mmHg，缺血性心臟病死亡率缺血性心臟病死亡率下降下降7%，卒中死亡率，卒中死亡率下降下降10%非藥物治療目標(biāo)及降壓效果15藥物治療藥物治療16初診高血壓患

5、者評(píng)估及啟動(dòng)藥物治療流程圖17常用降壓藥物常用降壓藥物 (A)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEIACEI (angiotension converting enzyme inhibitors) 血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑受體拮抗劑 ARBARB (angiotension receptor blockers ) (B)B)受體阻滯劑受體阻滯劑(Blockers) (C)鈣拮抗劑鈣拮抗劑 CCBCCB (Calcium Channel Blockers ) (D)利尿劑利尿劑 ( Diuretics )18ACEI/ARBACEI/ARB19血管緊血管緊張素原張素

6、原ANgANg AT2受體受體 AT1受體受體結(jié)構(gòu)重塑結(jié)構(gòu)重塑器官損傷器官損傷ACE腎素腎素高血壓高血壓ACEIANg 血管緊張素血管緊張素ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶AT 血管緊張素受體血管緊張素受體 循環(huán)循環(huán)組織組織 ARB作用機(jī)制作用機(jī)制拮抗拮抗20血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ACEI)l適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴心衰、適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿左室肥大、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿l副作用：干咳副作用：干咳l禁用：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄2

7、1血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB)(ARB)l適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴心衰、適應(yīng)癥：各種程度高血壓，尤適宜高血壓伴心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿左室肥大、心肌梗死、糖尿病腎病、蛋白尿l禁用：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄禁用：高血鉀、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄l不引起咳嗽不引起咳嗽22受體阻滯劑受體阻滯劑23受體阻滯劑受體阻滯劑機(jī)制：機(jī)制：通過(guò)選擇性的與通過(guò)選擇性的與-受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓受體結(jié)合產(chǎn)生多種降壓效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交效應(yīng)，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)等感神經(jīng)沖動(dòng)等l適用對(duì)象：輕、中度高血壓、心率快的中青年

8、，適用對(duì)象：輕、中度高血壓、心率快的中青年，合并心絞痛、心肌梗死患者合并心絞痛、心肌梗死患者禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、禁忌癥：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、IIII及及IIIIII房室傳導(dǎo)阻房室傳導(dǎo)阻滯、重度心力衰竭、支氣管哮喘滯、重度心力衰竭、支氣管哮喘24受體阻滯劑受體阻滯劑能夠顯著降低心血管疾病患病率和致死率能夠顯著降低心血管疾病患病率和致死率大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明它可減少冠心病事件，對(duì)心肌梗死具有二級(jí)預(yù)防作用肌梗死具有二級(jí)預(yù)防作用治療合并心力衰竭的病人，謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量治療合并心力衰竭的病人，謹(jǐn)慎給藥，逐漸加量25鈣拮抗劑鈣拮抗劑 CCBCCB26鈣拮抗劑鈣拮抗劑l

9、機(jī)制：阻滯機(jī)制：阻滯L L型鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使平滑肌、型鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，使平滑肌、心肌松弛，心肌松弛， 血壓下降血壓下降 l適應(yīng)癥：中、重度高血壓適應(yīng)癥：中、重度高血壓l副作用：負(fù)性肌力、臉紅、頭痛、下肢水腫，心副作用：負(fù)性肌力、臉紅、頭痛、下肢水腫，心率增快（短效二氫吡啶類）率增快（短效二氫吡啶類）27CCBCCB降壓作用明確，有效、安全降壓作用明確，有效、安全東方人對(duì)東方人對(duì)CCBCCB反應(yīng)更好，耐受更佳反應(yīng)更好，耐受更佳CCBCCB對(duì)腦卒中的突出效益更值得重視對(duì)腦卒中的突出效益更值得重視高鈉攝入、非甾體藥物不影響高鈉攝入、非甾體藥物不影響CCBCCB療效療效抗動(dòng)脈粥樣硬化作用抗動(dòng)

10、脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑鈣拮抗劑28利尿劑利尿劑29利尿劑利尿劑機(jī)制：促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血機(jī)制：促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，降低血容量，從而降低血壓容量，從而降低血壓 數(shù)周后主要是通過(guò)降低血管平滑肌內(nèi)數(shù)周后主要是通過(guò)降低血管平滑肌內(nèi)Na+Na+的含量，的含量，使使Na+-Ca2+Na+-Ca2+交換減少交換減少Ca2+Ca2+內(nèi)流內(nèi)流降低血管平滑降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性30利尿劑利尿劑適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其適宜老年人收縮適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其適宜老年人收縮期高血壓、心衰伴高血壓期高血壓、心衰伴高血壓副作用：電解質(zhì)紊亂、糖、脂肪、尿酸代

11、謝異常副作用：電解質(zhì)紊亂、糖、脂肪、尿酸代謝異常禁忌癥：痛風(fēng)禁忌癥：痛風(fēng)31利尿劑利尿劑單純收縮期高血壓或無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者，選單純收縮期高血壓或無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者，選用利尿劑效果更佳用利尿劑效果更佳應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑能更明顯降低腦卒中和應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂冠心病事件的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)代謝影響有限肪、電解質(zhì)代謝影響有限32其他降壓藥物其他降壓藥物受體阻斷劑受體阻斷劑哌唑嗪、特拉唑嗪哌唑嗪、特拉唑嗪交感神經(jīng)抑制劑交感神經(jīng)抑制劑可樂(lè)定、利血平可樂(lè)定、利血平直接腎素抑制劑直接腎素抑制劑阿利吉侖阿利吉侖 低

12、劑量固定低劑量固定 復(fù)方制劑復(fù)方制劑(F)氯沙坦氯沙坦/氫氯噻嗪片氫氯噻嗪片厄貝沙坦厄貝沙坦/氫氯噻嗪片氫氯噻嗪片33常用降壓藥種類的臨床選擇常用降壓藥種類的臨床選擇分分 類類適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥禁忌癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化樣硬化無(wú)無(wú)快速型心律失?？焖傩托穆墒С? , 心力衰竭心力衰竭CCB（非二氫吡啶類（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣

13、硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速- -度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、冠心病、左心室肥厚、左心室功能左心室功能不全、不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、非糖尿病腎病、糖尿糖尿病腎病、病腎病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、代謝綜合征代謝綜合征妊娠妊娠高血鉀高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿蛋白尿/ / 微量白蛋白尿、微量白蛋白尿、冠心病、冠心病、心力衰竭、心力衰竭、左心室肥厚、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、心房顫動(dòng)預(yù)防、ACEIACEI引起的咳嗽、引起的咳嗽、代謝綜合征代謝綜合征妊娠

14、妊娠高血鉀高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、高齡老年高血壓、單單純收縮期高血壓純收縮期高血壓痛風(fēng)痛風(fēng)代謝綜合征、葡萄糖耐受代謝綜合征、葡萄糖耐受不良、妊娠、高鈣血癥、低不良、妊娠、高鈣血癥、低鉀血癥鉀血癥袢利尿劑袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭腎功能不全、心力衰竭利尿劑利尿劑 (醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭腎功能衰竭高血鉀高血鉀受體阻滯劑受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭心力衰竭度房室阻滯度房室阻滯哮喘哮

15、喘慢性阻塞性肺病、周圍血管慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、心力衰竭病、糖耐量低減、心力衰竭-受體阻滯劑受體阻滯劑前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂體位性低血壓體位性低血壓心力衰竭心力衰竭34為什么為什么 要聯(lián)合用藥？要聯(lián)合用藥？干預(yù)多種機(jī)制干預(yù)多種機(jī)制添加添加/ /補(bǔ)充補(bǔ)充藥理作用藥理作用降低劑量降低劑量減少副反應(yīng)減少副反應(yīng)改善依從性改善依從性 個(gè)體遺傳差異個(gè)體遺傳差異 35聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥(1)ACEI/ARB+CCBACEI 阻止阻止RAAS激活，避免激活，避免CCB引起的外周引起的外周水腫水腫使動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用使動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用聯(lián)合治療加強(qiáng)了對(duì)靶

16、器官的保護(hù)聯(lián)合治療加強(qiáng)了對(duì)靶器官的保護(hù)36聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥(2)ACEI/ARB+利尿劑利尿劑ACEI/ARB 消除利尿劑對(duì)消除利尿劑對(duì)RAAS的激活的激活利尿劑減少服用利尿劑減少服用ACEI引起高鉀的發(fā)病率引起高鉀的發(fā)病率37高血壓藥物選用流程圖38降壓藥物應(yīng)用的基本原則降壓藥物應(yīng)用的基本原則治療原則治療原則小劑量小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥個(gè)體化個(gè)體化增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開(kāi)始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓3

17、9綜合管理綜合管理對(duì)于已患心血管疾病或具有某些危險(xiǎn)因素的患者，對(duì)于已患心血管疾病或具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)管疾病再發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者，需應(yīng)用小合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（劑量阿司匹林（75-100 mg qd）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中時(shí)，通常在急性期可給予阿司匹林負(fù)荷劑腦卒中時(shí)，通常在急性期可給予阿司匹林負(fù)荷劑量（量（300 mg），爾后應(yīng)用小劑量

18、作為二級(jí)預(yù)防），爾后應(yīng)用小劑量作為二級(jí)預(yù)防40綜合管理綜合管理合并房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽?，中低危患合并房顫的高?；颊咭擞每诜鼓齽械臀；颊呋虿荒軕?yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林者或不能應(yīng)用口服抗凝劑者，可給予阿司匹林伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林伴糖尿病、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者可用小劑量阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防進(jìn)行一級(jí)預(yù)防阿司匹林不能耐受者可以用氯吡格雷（阿司匹林不能耐受者可以用氯吡格雷（75 mg qd）或者替格瑞洛（或者替格瑞洛（90 mg bid）代替）代替4142高血壓急癥高血壓急癥高血壓急癥：高血壓急癥：血壓突然和顯著升高(180/120mm Hg)，同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥：高血壓亞急癥：血壓升高不伴有嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害43高血壓急癥的處理高血壓急癥的處理高血壓急癥：高血壓急癥：迅速降壓，常用靜脈藥物（硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾等）初始階段(1h內(nèi))平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過(guò)治療前血壓的25%；隨后2-6h內(nèi)血壓降至160/100mmHg左右,以后24-48h逐步至正常水平高血壓亞急癥：高血壓亞急癥：可通過(guò)口服降壓藥在2448h將血壓緩慢降至160/100mmHg,根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物，逐漸達(dá)到目標(biāo)值。44高血壓急癥靜脈常用降壓藥高血壓急癥靜脈常用降壓藥降壓藥降