顯微內(nèi)窺鏡下治療腰椎椎管狹窄癥的初步探討

1、顯微內(nèi)窺鏡下治療腰椎椎管狹窄癥的初步探討            顯微內(nèi)窺鏡下治療腰椎椎管狹窄癥的初步探討    2008-6-30 20:02:20                        &#

2、160;                                     作者：柳根哲，徐林，李春根，劉向春，李光友，吉田宗人【摘要】  目的探討顯微內(nèi)窺鏡下單側(cè)入路保留椎間關(guān)節(jié)的椎管內(nèi)硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的臨床

3、應(yīng)用效果。方法對29例腰椎椎管狹窄癥病人使用METRxTM system行單側(cè)入路保留椎間關(guān)節(jié)的椎管內(nèi)硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根減壓術(shù)。對手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后消炎鎮(zhèn)痛藥使用的次數(shù)、并發(fā)癥及影像學(xué)術(shù)后的改變進(jìn)行了探討。療效評定采用日本骨科學(xué)會腰椎疾病29分評分法（JOA評分）。結(jié)果24例患者獲得隨訪724個(gè)月，平均15.3個(gè)月。術(shù)前JOA評分（14.5±3.7）分，隨訪時(shí)JOA評分（22.4±2.3）。改善率平均54.7%。本組手術(shù)時(shí)間平均94.2 分，平均出血量56.4 ml。術(shù)后消炎鎮(zhèn)痛藥使用的次數(shù)平均0.37次。并發(fā)癥包括定位錯(cuò)誤1例次，硬脊膜撕裂2例次。術(shù)中鏡下顯示雙側(cè)神經(jīng)根

4、和硬膜得以充分減壓；術(shù)后CT、3DCT示進(jìn)入側(cè)、對側(cè)的椎間關(guān)節(jié)得以保留。結(jié)論顯微內(nèi)窺鏡下單側(cè)入路保留椎間關(guān)節(jié)的椎管內(nèi)硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根減壓術(shù)使病理壓迫組織切除減小到最小，是治療腰椎管狹窄癥安全有效的理想的減壓方法。 【關(guān)鍵詞】  內(nèi)窺鏡脊柱外科； 椎間關(guān)節(jié)保留手術(shù)； 腰椎管狹窄癥我國已步入老齡化社會，關(guān)愛老人，讓老人安享晚年是我們每一個(gè)人的心愿，面對老齡化社會的迅速到來，退變性腰椎管狹窄疾病給許多老年人帶來了極大的痛苦，嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量，也給家庭增添了很大的負(fù)擔(dān)。因此，如何做到微創(chuàng)，盡量減少創(chuàng)傷，盡量縮短療程，盡早恢復(fù)功能，盡可能地節(jié)約費(fèi)用等以最小的損傷達(dá)到最佳的治療效果為時(shí)代之

5、所需1。    1997年Foley和Smith首先報(bào)導(dǎo)了顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)（microendoscopic disectomy，MED）2取得成功，我國自20世紀(jì)90年代末期將該項(xiàng)技術(shù)引進(jìn)國內(nèi)，并開展了此項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，報(bào)導(dǎo)了此項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上2002年Yoshida等3使用METRxTMsystem將顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)用于腰椎椎管狹窄癥治療（單側(cè)入路保留椎間關(guān)節(jié)的椎管內(nèi)雙側(cè)減壓術(shù)），并取得了良好的療效。2004年11月2006年11月作者采用Yoshida法（圖1）行顯微內(nèi)窺鏡下單側(cè)進(jìn)入保留椎間關(guān)節(jié)的椎管內(nèi)硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根減壓術(shù)治療腰椎管狹窄癥2

6、9例，現(xiàn)將此術(shù)式及臨床應(yīng)用結(jié)果報(bào)告如下。    1  資料和方法    1.1  臨床資料    本組男19例，女10例；年齡4881歲，平均（61±9.8）歲。椎管狹窄的節(jié)段L3、42例，L4、517例，L5S110例；其中雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄21例，中心性狹窄8例。均為單節(jié)段腰椎管狹窄癥，主要癥狀是間歇性跛行，全部一個(gè)椎間隙減壓。24例患者獲得隨訪724個(gè)月，平均15.3個(gè)月。對手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后消炎鎮(zhèn)痛藥使用的次數(shù)、并發(fā)癥及術(shù)后影像學(xué)的改變進(jìn)行了探討。 

7、0;  1.2  手術(shù)方法    采用在氣管插管全麻下，患者俯臥于脊柱托架上，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確定病變椎板間隙，以病變間隙為中心，沿中線旁開1.0 cm處切開長約1.8 cm縱形切口，不使用定位針，因有誤入椎管內(nèi)損傷硬膜囊的可能，而直接由直徑5.3 mm的擴(kuò)張管逐級插入，輕柔擴(kuò)張腰部肌肉組織，系列擴(kuò)張至椎板下緣，最后將18 mm工作通道固定，再次C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)工作通道是否在病變間隙。用髓核鉗清除通道內(nèi)椎板間隙上軟組織，顯露上位椎板下緣及其尾側(cè)的椎板間隙和黃韌帶。腰椎管狹窄者，多為椎板肥厚及小關(guān)節(jié)增生肥大內(nèi)聚，椎板間隙狹窄甚至消失，首先應(yīng)

8、用Medtronic Midas RexTMLEGENDTM高速氣鉆酌情削磨同側(cè)上位椎板下緣，用角度Kerrison椎板咬骨鉗咬除部分上位椎板骨質(zhì)，用刮匙在黃韌帶與椎板下緣間剝離至交界處，接著將工作通道移向尾側(cè)按同法進(jìn)行減壓，顯露出黃韌帶附著部后，剝離反轉(zhuǎn)后切除黃韌帶，進(jìn)入椎管后使用角度Kerrison椎板咬骨鉗進(jìn)行同側(cè)潛行減壓，根據(jù)神經(jīng)根顯露的需要可咬除或高速氣鉆磨去部分關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)以開放側(cè)隱窩后壁，必要時(shí)可跟蹤至神經(jīng)根管出口處，完成進(jìn)入側(cè)硬膜和神經(jīng)根的減壓。接著將工作通道管內(nèi)傾30°移向?qū)?cè)，進(jìn)行在椎管內(nèi)操作的對側(cè)潛行減壓。使用角度Kerrison椎板咬骨鉗或高速氣鉆行黃韌帶切除及

9、對側(cè)側(cè)隱窩部骨性部分的減壓。確認(rèn)硬膜膨隆、搏動及對側(cè)神經(jīng)根減壓松解充分后，止血，沖洗，留置引流管（圖27）。      3               顯微內(nèi)窺鏡下治療腰椎椎管狹窄癥的初步探討    2008-6-30 20:02:20            

10、                                     1.3  術(shù)后處理    酌情術(shù)后第2或第3 d，允許戴軟性護(hù)腰下地行走，戴護(hù)腰約34周，通常術(shù)后57 d出院，術(shù)后3個(gè)月避免

11、彎腰抬重物等重體力勞動。    1.4  臨床評價(jià)    臨床評定采用日本骨科學(xué)會腰椎疾病29分評分法（JOA評分），改善率（術(shù)后評分-術(shù)前評分）（29-術(shù)前評分） ×100。    2  結(jié)果    術(shù)后JOA評分為（22.4±2.3）分，平均改善率是54.7%。手術(shù)時(shí)間平均94.2分，平均出血量是56.4 ml,術(shù)后消炎鎮(zhèn)痛藥使用的次數(shù)平均0.37次。并發(fā)癥包括定位錯(cuò)誤1例次，硬膜撕裂2例次。硬膜管和雙側(cè)神經(jīng)根得以充分減壓（圖4c、

12、圖7b,c、圖8）。術(shù)后CT、3DCT示進(jìn)入側(cè)、對側(cè)的椎間關(guān)節(jié)得到保留（圖9）。   3  討論    以往對于不伴脊柱不穩(wěn)定的退變腰椎管狹窄，行廣泛的椎板切除仍為首選治療方法。由于這種術(shù)式可能引起腰椎節(jié)段的不穩(wěn)定、術(shù)后硬膜囊、神經(jīng)根黏連及瘢痕形成等諸多問題，近年來，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，切除范圍在逐漸減小，逐步開展部分椎板切除、顯微鏡視下的手術(shù)。McCulloch等4進(jìn)一步改進(jìn)并詳細(xì)描述了這種顯微外科入路：將同側(cè)入路擴(kuò)大至對側(cè)，借助對側(cè)硬膜囊頂部上方的手術(shù)器械進(jìn)行對側(cè)黃韌帶摘除、側(cè)隱窩骨性部分減壓。  

13、60; Guiot等5在尸體上行顯微內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)和開放式椎板切除術(shù)，CT評價(jià)減壓效果，結(jié)果顯示內(nèi)窺鏡下手術(shù)與開放式椎板切除術(shù)同樣可獲得充分的減壓，且被證明能有效減少常規(guī)手術(shù)后并發(fā)癥和降低其發(fā)生率。本術(shù)式由Yoshida等3應(yīng)用METRxTMsystem，取代McCulloch的椎管顯微外科減壓術(shù)，以更小的皮膚切口，單側(cè)入路保留椎間關(guān)節(jié)的椎管雙側(cè)神經(jīng)根、硬膜囊減壓。由于脊柱內(nèi)窺鏡下間盤摘除術(shù)僅去除突出間盤組織而并不減少中央髓核組織，仍留有髓核的椎間盤功能被維持，術(shù)中不破壞后路結(jié)構(gòu)，故不易出現(xiàn)間隙的高度下降或節(jié)段失穩(wěn)表現(xiàn)，這也就減少了術(shù)后下腰痛的發(fā)生率6；僅行椎管內(nèi)部擴(kuò)大，完整地保留了后部張力系

14、統(tǒng)（棘上韌帶、棘間韌帶和棘突）及對側(cè)椎旁肌。在保證神經(jīng)根減壓的同時(shí)，最大限度地保留了腰椎的穩(wěn)定性，并保留了對側(cè)椎板輪廓，對脊柱穩(wěn)定性的影響甚小。另外，由于完好地保留了肌肉在棘突側(cè)方和椎板的附著點(diǎn),使術(shù)后脊柱兩側(cè)肌力基本保持平衡,避免椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)應(yīng)力而產(chǎn)生的腰痛癥狀7。由于死腔小，減少了術(shù)后瘢痕的形成，降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。在美容上，不僅皮膚切口小，因保留棘突而具有保留腰部的正常輪廓的特點(diǎn)。        3           

15、0;   顯微內(nèi)窺鏡下治療腰椎椎管狹窄癥的初步探討    2008-6-30 20:02:20                                    &#

16、160;            本術(shù)式與McCulloch的椎管顯微外科減壓術(shù)相比較，在椎板處不剝離椎旁肌，系列擴(kuò)張管在肌間隙擴(kuò)張后，置入工作通道，對椎旁肌損傷小，使失神經(jīng)癥狀控制到最小。由于在工作通道內(nèi)操作，術(shù)野狹窄，臨床上使用25°傾斜角的內(nèi)窺鏡，可利用工作通道的適當(dāng)平移、角度的改變及內(nèi)窺鏡位置的調(diào)整，可從不同的角度進(jìn)行觀察，獲得較皮切更廣泛視野，便于全面觀察。內(nèi)窺鏡能深入病灶部位并放大顯示在監(jiān)視器上，使硬膜囊、神經(jīng)根等重要組織得以分辨清晰，操作范圍局限，使操作更加準(zhǔn)確精

17、細(xì)，可以避免誤傷，手術(shù)可安全進(jìn)行。另外與椎管顯微外科減壓術(shù)相比，本術(shù)式存在缺乏三維立體視覺缺點(diǎn)，二維的影像和手眼在空間上的分離能造成極大的定向力障礙。要確保滿意的減壓效果同時(shí)保證關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和神經(jīng)組織的完整性無疑需要更多的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)。    腰椎椎管狹窄癥有限化的手術(shù)治療原則,即解剖結(jié)構(gòu)切除有限化、椎管減壓有效化,被越來越多的脊柱外科醫(yī)師所接受,是治療腰椎管狹窄癥的有效方法8。腰椎管狹窄癥很多情況伴有椎間關(guān)節(jié)增生肥大，此為尋求穩(wěn)定的一種代償性的生理反應(yīng)。本術(shù)式通過椎板間開窗進(jìn)行椎管內(nèi)潛行減壓對進(jìn)入側(cè)神經(jīng)根和硬膜減壓；而對側(cè)與以往減壓概念不同,行腰椎管內(nèi)潛行減壓，沒涉

18、及到椎管外結(jié)構(gòu)，在椎管內(nèi)對對側(cè)椎板、黃韌帶和椎間關(guān)節(jié)內(nèi)部的壓迫因素進(jìn)行處理減壓，使病理壓迫組織切除減小到最小。減壓選擇的目標(biāo)是針對椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)的因素，椎管外的骨刺等可抑制滑脫并增加脊柱的穩(wěn)定性，應(yīng)最大限度地加以保留。    顯微內(nèi)窺鏡下治療腰椎椎管狹窄癥（單側(cè)入路保留椎間關(guān)節(jié)的椎管內(nèi)硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根減壓術(shù)）與摘除椎間盤突出癥時(shí)手術(shù)手技不同，也同樣存在學(xué)習(xí)曲線的問題，如果熟練掌握顯微內(nèi)窺鏡下的腰椎間盤髓核摘除術(shù)，隨著手術(shù)技巧的提高，在技術(shù)上行椎管內(nèi)雙側(cè)減壓術(shù)是完全可能的。即使是嚴(yán)重的椎管狹窄，由于手術(shù)在放大10倍左右的電視監(jiān)視下進(jìn)行,可以清晰觀察到硬膜、神經(jīng)根受壓范圍及椎管內(nèi)雙側(cè)視野,使用角度器械行雙側(cè)潛行減壓，避免減壓不夠或擴(kuò)大化,減少發(fā)生損傷的可能。本組手術(shù)后隨訪未出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，作者認(rèn)為遠(yuǎn)期療效尚需今后長期的進(jìn)一步臨床隨訪觀察，本術(shù)式目前是治療退變性腰椎管狹窄癥疾病理想的有效方法之一。        【參考文獻(xiàn)】  1 池永龍.脊柱外科的微創(chuàng)意識、微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)技術(shù)J.中國脊柱脊髓