頭痛的臨床診療方案

1、頭痛(BNG060)中醫(yī)診療方案一、概念頭痛是由外感六淫、內(nèi)傷雜病引以自覺(jué)頭部疼痛為臨床特征的一種常見(jiàn)的病癥。頭痛多位于前額、額顳、頂部等部位。由外感六淫引起者多表現(xiàn)為掣痛、灼痛、跳痛、脹痛或重痛；由內(nèi)傷病因所致者長(zhǎng)以昏痛、隱痛、空痛為其特點(diǎn)。頭痛可見(jiàn)于多種西醫(yī)急慢性疾病中，偏頭痛、叢集性頭痛、鼻竇炎、神經(jīng)癥等出現(xiàn)以頭痛為主要臨床表現(xiàn)者，本節(jié)僅就腦病專(zhuān)科范圍內(nèi)的疾病進(jìn)行辨治。二、診斷依據(jù)參照現(xiàn)代中醫(yī)神經(jīng)病學(xué)及新世紀(jì)全國(guó)高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)診斷依據(jù)進(jìn)行診斷。 （一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照王永炎、嚴(yán)世蕓主編的實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科熱學(xué)（上海科技出版社，2009年）。（1）主要癥狀：頭

2、痛，或全頭痛，或局部疼痛，性質(zhì)可為劇痛、隱痛、脹痛、搏動(dòng)痛等。急性起病，反復(fù)發(fā)作，發(fā)病前多有誘因，部分病人有先兆癥狀。（2）輔助檢查：應(yīng)查血常規(guī)、測(cè)血壓，必要時(shí)進(jìn)行顱腦CT、MRI檢查、腦脊液、腦電圖、經(jīng)顱多普勒彩色超聲(TCD)、血液流變學(xué)指標(biāo)，協(xié)助診斷。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照HIS國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)（2004年）第二版（ICHD-II）各種原發(fā)性頭痛及繼發(fā)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)【詳見(jiàn)國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)（2004年）相關(guān)文件】，包括偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等原發(fā)性頭痛以及各種顳動(dòng)脈炎、低顱壓綜合征、肥厚性硬腦膜炎等繼發(fā)性頭痛，須除外非本專(zhuān)科系統(tǒng)相關(guān)的其他繼發(fā)性頭痛，例如眼、耳鼻喉源性頭痛、腫瘤等疾

3、病。（二）證候診斷：1、風(fēng)寒頭痛證：頭痛較急，連及項(xiàng)背，或有緊束感，惡風(fēng)畏寒，遇風(fēng)加劇，骨節(jié)酸痛，口淡不渴，舌苔薄白，脈象浮緊。2、風(fēng)熱頭痛證：頭部脹痛，甚則如裂，遇熱加重，發(fā)熱惡寒，面紅目赤，咽喉腫痛，口渴欲飲，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。3、風(fēng)濕頭痛證：頭痛如裹，昏沉不舒，肢體困重，胸悶納呆，陰雨加重，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡滑。4、肝陽(yáng)上亢證：頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巓頂，面紅耳赤，耳鳴如蟬，心煩易怒，惱怒則痛甚，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。5、痰濁內(nèi)阻證：頭部跳痛伴有昏重感，眩暈時(shí)作，胸脘滿(mǎn)悶，嘔惡痰涎，痰多黏白，頭裹肢重，苔白膩，脈沉弦或沉滑。6、瘀

4、血阻絡(luò)證：頭痛跳痛或如錐如刺，痛有定處，經(jīng)久不愈，或有頭部外傷史，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦或澀。7、氣血兩虛證：頭痛而暈，遇勞則重，痛勢(shì)綿綿，少氣懶言，自汗，氣短，畏風(fēng)，神疲乏力，面色皓白，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)兒弱。8、肝腎虧虛證：頭痛而空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，足痿無(wú)力，顴紅，潮熱，盜汗，五心煩熱，煩躁失眠，或遺精，性欲亢進(jìn)，舌紅而干，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或弦數(shù)。三、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1、發(fā)作期治療、預(yù)防性治療均可辨證選擇口服中藥湯劑（1）風(fēng)寒頭痛證治法：疏風(fēng)散寒，宣通經(jīng)絡(luò)。推薦方藥：川芎茶調(diào)散。川芎 荊芥 薄荷 羌活 細(xì)辛 白芷 甘草 防

5、風(fēng)（2）風(fēng)熱頭痛證治法：祛風(fēng)清熱，清利頭目。推薦方藥：芎芷石膏湯。川芎 白芷 石膏 菊花 藁本 羌活（3）風(fēng)濕頭痛證治法：祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)利竅推薦方藥：羌活勝濕湯。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、甘草、川芎、蔓荊子、生姜（4）肝陽(yáng)上亢證治法：平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止痛。推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、生石決明、牛膝、益母草、山梔子、黃芩、茯神、夜交藤、桑寄生。本院協(xié)定方：平肝脈通片。中藥針劑可選用天麻素、醒腦靜注射液等辨證酌情選用。（5）痰濁內(nèi)阻證治法：燥濕化痰，降逆止痛。推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗。本院協(xié)定方：化痰脈通片。中藥針劑可選用天麻素、疏血通、川

6、芎嗪、丹參川芎嗪、紅花黃色素、燈盞花素注射液等辨證酌情選用。（6）瘀血阻絡(luò)證治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、生地、當(dāng)歸、白芍、羌活、獨(dú)活、雞血藤、白芷、細(xì)辛、蜈蚣、地龍。如痰濁與瘀血相兼為患（痰瘀阻絡(luò)），考慮可使用上述兩方合并使用，可使用健腦通絡(luò)膏方善后調(diào)治。中藥針劑可選用天麻素、疏血通、川芎嗪、丹參川芎嗪、紅花黃色素、燈盞花素注射液等辨證酌情選用。（7）氣血兩虛證治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，緩急止痛。推薦方藥：八珍湯加減。川芎、熟地，當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、黨參、茯苓、甘草、黃芩、雞血藤。本院協(xié)定方：補(bǔ)氣脈通片。（8）肝腎虧虛證治法：滋養(yǎng)肝腎。推薦方藥：大補(bǔ)元煎。予人參、

7、炒山藥、熟地黃、杜仲、枸杞、當(dāng)歸、山萸肉等。本院協(xié)定方：益腦回春方加減，可用健腦通絡(luò)膏方善后調(diào)理。2. 對(duì)于病程長(zhǎng)、證后要素較多同時(shí)具有風(fēng)、瘀、痰等癥的頭痛患者可選用正天丸等治療。3.辨證選擇口服中成藥：可辨證配合選用中成藥?？稍陬^痛使用中藥湯劑或中成藥維持治療，如正天丸（膠囊）、川芎茶調(diào)散（散、顆粒、片）、元胡止痛片（膠囊、顆粒、滴丸）、養(yǎng)血清腦顆粒、鎮(zhèn)腦寧膠囊等。（二）靜脈滴注中藥注射液 在頭痛發(fā)作期或住院患者可辨證選用中藥注射液靜脈滴注。如天麻素注射液、丹參川芎嗪注射液、川芎嗪注射液、三七總皂苷注射液、燈盞花素注射液等。（三）其他治法（1）針灸治療一般頭痛，點(diǎn)按合谷穴。根據(jù)頭痛的輕重緩急

8、，或針、或灸、或點(diǎn)刺放血，或局部取穴、或遠(yuǎn)道取穴、或兩者兼用，方法有耳針、腕踝針、電針等。主穴：風(fēng)池、太陽(yáng)、百會(huì)、合谷。配穴：瘀血頭痛可配合阿是穴、血海、三陰交；痰濁頭痛可配合頭維、豐隆、陰陵泉；肝陽(yáng)頭痛可配太沖、太溪；氣血兩虛頭痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；陰虛陽(yáng)亢頭痛可配腎俞、肝俞、太沖、太溪?？蛇x用阿是穴鄰點(diǎn)透刺加纏針震顫法、熱敏灸療法、淺針療法、火針療法等，用于治療偏頭痛發(fā)作期或預(yù)防性治療。a、阿是穴鄰點(diǎn)透刺加纏針震顫法標(biāo)出阿是穴，使用0.30mm直徑，長(zhǎng)40mm的不銹鋼毫針，以1015度的角度進(jìn)針，緩慢邊捻轉(zhuǎn)邊向阿是穴透刺；得氣后，向右輕輕捻轉(zhuǎn)針柄180360度，使軟組織輕輕纏繞針

9、尖，此時(shí)，患者針感會(huì)增強(qiáng)，然后行250500次分的震顫法1分鐘，輕輕回轉(zhuǎn)針柄180360度，留針5分鐘；如此反復(fù)操作5次后出針。注意事項(xiàng)：在針下空松時(shí)緩慢出針，按壓針孔1分鐘以防出血。b、熱敏灸療法：熱敏穴位以頭面部、背部及小腿外側(cè)為高發(fā)區(qū)，多出現(xiàn)在頭部局部壓痛點(diǎn)、風(fēng)池、率谷、至陽(yáng)、肝俞、陽(yáng)陵泉等區(qū)域。每次選取上述23組穴位。每次治療以灸至感傳消失為度，每天1-2次。10次為1個(gè)療程。c、淺針療法：取百會(huì)、合谷(雙側(cè))、上星、神庭、太陽(yáng)(雙側(cè))、列缺，宜先補(bǔ)后瀉。久病者，宜補(bǔ)多瀉少。若偏頭痛，加風(fēng)池(雙側(cè))、絲竹空(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))，用平補(bǔ)平瀉；痰多，加尺澤(雙側(cè))，用平補(bǔ)平瀉；風(fēng)邪外感

10、，加外關(guān)(雙側(cè))、風(fēng)府、大椎，用瀉法；濕盛，加脾俞(雙側(cè))，用補(bǔ)法，小腸俞(雙側(cè))，用瀉法。每日1次，10次為一療程，療程間隔1星期。d、火針療法：取阿是穴(痛點(diǎn))。局部酒精常規(guī)消毒，選用細(xì)火針，燒紅燒透后，對(duì)準(zhǔn)阿是穴，速刺疾出。不留針。出針后用消毒干棉球重按針孔片刻，每周治療2次，5次為一療程。點(diǎn)刺頭部痛點(diǎn)注意速度宜快，避免燒燃頭發(fā)。根據(jù)病情可選擇塞鼻法，選用活血、通絡(luò)、止痛等中藥研細(xì)末后，用布袋包少許藥末塞鼻。左側(cè)頭痛塞右鼻孔，右側(cè)頭痛塞左鼻孔，發(fā)作時(shí)用。如用川芎、白芷、制遠(yuǎn)志各50g，冰片7g，共為細(xì)末，和勻，用布袋包少許藥末塞鼻。也可采用搐鼻法，將中藥研末后，每次用少許藥末吸入鼻內(nèi)。相

11、關(guān)中醫(yī)診療設(shè)備如腦病康復(fù)治療儀、經(jīng)絡(luò)通治療儀可輔助治療。（2）推拿治療外感頭痛拿取風(fēng)池、風(fēng)府，揉按兩側(cè)太陽(yáng)穴；一般頭痛可按摩太陽(yáng)，推印堂，拿風(fēng)池。（3）內(nèi)科基礎(chǔ)治療如頭痛發(fā)作仍不能緩解，可配合應(yīng)用其他能緩解偏頭痛發(fā)作的治療方法，以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)血管舒縮功能為治療原則，可選用止吐藥、非甾體類(lèi)藥、曲坦類(lèi)藥等。積極除去誘因，如避免食用富含酪氨酸或亞硝酸鹽的食物；停用血管擴(kuò)張劑或口服避孕藥等可能誘發(fā)頭痛發(fā)作的藥物；注意心理疏導(dǎo)，避免緊張、焦慮、疲勞等誘發(fā)因素。（4）護(hù)理護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、腦科觀察、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等，并注意做好健康宣教工作。四、療效評(píng)價(jià)(一)頭痛的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1頭痛的評(píng)價(jià)方

12、法：采用數(shù)字疼痛量表測(cè)定法，通過(guò)本量表對(duì)各種類(lèi)型的頭痛可進(jìn)行尼莫地平減分法評(píng)價(jià)療效。數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)：010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈的疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛的數(shù)字 (1-35為輕度，3.66.5為中度，6.6-10為重度)。(1)治愈：用藥24小時(shí)內(nèi)疼痛消失，其后48小時(shí)內(nèi)頭痛無(wú)再次發(fā)作。(2)有效：用藥24小時(shí)內(nèi)頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后48小時(shí)內(nèi)并維持疼痛減輕。(3)無(wú)效：用藥72小時(shí)內(nèi)頭痛無(wú)明顯緩解。 (二) 偏頭痛的評(píng)價(jià)方法選用癥狀記分法+疼痛量表測(cè)定法來(lái)評(píng)價(jià)偏頭痛治療效果。1癥狀記分法(1)主癥頭痛發(fā)作次數(shù)：0分：無(wú)發(fā)作。3分：

13、每月發(fā)作2次以下(2次)。6分：每月發(fā)作34次。9分：每月發(fā)作5次以上(>5次)。注：如果頭痛在上次緩解后48小時(shí)內(nèi)重新出現(xiàn)，應(yīng)視為一次發(fā)作。頭痛持續(xù)時(shí)間：0分：無(wú)發(fā)作。3分：每月平均發(fā)作時(shí)間12小時(shí)。6分：每月平均發(fā)作時(shí)間持續(xù)>12小時(shí)2天。9分：每月平均發(fā)作時(shí)間持續(xù)>2天。頭痛程度分級(jí)：0分：不痛。3分：疼痛量表測(cè)定數(shù)字為13.5。6分：疼痛量表測(cè)定數(shù)字為>3.5且65。9分：疼痛量表測(cè)定數(shù)字為>6.510。伴隨癥狀：0分：無(wú)。1分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中l(wèi)項(xiàng)。2分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中2項(xiàng)。3分：伴有惡心、嘔吐，畏光、怕聲其中3項(xiàng)。(2)

14、次癥：其余癥狀，按項(xiàng)計(jì)算。無(wú)癥狀為0分，有癥狀為1分。計(jì)算以上積分之和。偏頭痛發(fā)作期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照以下標(biāo)準(zhǔn)(參考European Federation of Neurological Societies(EFNS)2006年(EFNS guideine on the drug treatment of migraine report 0f an EFNS task Force)、2009年(guideline on the drug treatment of migraine revised report of an EFNS task force)：(1)治愈：用藥24小時(shí)內(nèi)疼痛消失，其

15、后48小時(shí)內(nèi)頭痛無(wú)再次發(fā)作。(2)有效：用藥24小時(shí)內(nèi)頭痛癥狀從中度、重度減輕到輕度，其后48小時(shí)內(nèi)并維持疼痛減輕。(3)無(wú)效：用藥72小時(shí)內(nèi)頭痛無(wú)明顯緩解。2偏頭痛預(yù)防性治療的療效評(píng)價(jià)按以下標(biāo)準(zhǔn)：記錄治療前后頭痛每4周平均發(fā)作次數(shù)、每4周平均頭痛天數(shù)以及頭痛程度的分級(jí)，并根據(jù)積分法判定療效。×100%療效指數(shù)（n）= 療前積分-療后積分 療前積分治愈：臨床癥狀、體征積分改善»95%；顯效：臨床癥狀、體征積分改善»70%，<95%；有效：臨床癥狀、體征積分改善»30%，<70%；無(wú)效：臨床癥狀、體征積分改善<30%。五、預(yù)防調(diào)護(hù)頭痛患者宜注意休息，保持環(huán)境安靜，光線(xiàn)