難治性心絞痛的中醫(yī)辨治思路

1、難治性心絞痛的中醫(yī)辨治思路廣東省中醫(yī)院潘光明副主任醫(yī)師 2007年中國心血管病年報(bào)公布數(shù)據(jù)顯示：我國每年心血管病死亡人數(shù)為300萬，每死亡3個(gè)人中就有1人為心血管病。每年用于心血管病直接費(fèi)用高達(dá)1300億元。什么叫冠心??？ 冠心病是供應(yīng)心臟的血管（冠狀動(dòng)脈） 發(fā)生病變（粥樣硬化）使冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞 導(dǎo)致心臟供血不足（缺血）、缺氧、或壞死 而發(fā)生的心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。簡稱：冠心病。冠心病有那些臨床表現(xiàn)？ 冠心病有五種臨床表現(xiàn) 1、隱匿型或無癥狀型冠心病 2心絞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血型心肌病 5、猝死（原發(fā)性心臟驟停型冠心?。┕谛牟〉奈麽t(yī)治療1、他汀類 2、貝特類

2、3、抗凝藥4、硝酸脂類5、受體阻滯劑6、ACEI類7、鈣拮抗劑心梗：8、溶栓9、冠脈支架10、冠脈搭橋仍有很多人受心絞痛困擾 我國我國PCIPCI及及CABGCABG總例數(shù)去年約總例數(shù)去年約4040萬例（每年還以萬例（每年還以30%30%增增長），然而，即使進(jìn)行了完全血運(yùn)重建，仍有長），然而，即使進(jìn)行了完全血運(yùn)重建，仍有50%50%左右的左右的患者在術(shù)后患者在術(shù)后1 1年內(nèi)仍存在心絞痛癥狀。年內(nèi)仍存在心絞痛癥狀。 還有很大一部分還有很大一部分心絞痛患者，常規(guī)藥物治療效果差，心絞痛患者，常規(guī)藥物治療效果差，而由于基礎(chǔ)疾病、冠狀動(dòng)脈病變或全身一般狀況等無法接而由于基礎(chǔ)疾病、冠狀動(dòng)脈病變或全身一般狀

3、況等無法接受冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，這類患者的心受冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，這類患者的心絞痛稱為難治性心絞痛。絞痛稱為難治性心絞痛。 難治性心絞痛患者有增多趨勢，另外由于此類病人長難治性心絞痛患者有增多趨勢，另外由于此類病人長期的心臟缺血造成不同程度的心肌病變，心臟擴(kuò)張，多合期的心臟缺血造成不同程度的心肌病變，心臟擴(kuò)張，多合并心臟舒張功能減退、收縮功能減退、心律失常等并心臟舒張功能減退、收縮功能減退、心律失常等, ,患者患者心功能差，生活質(zhì)量低，治療效果差，又常被稱為終末期心功能差，生活質(zhì)量低，治療效果差，又常被稱為終末期冠心病。冠心病。1.難治性心絞痛的診斷及病因 難治

4、性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3個(gè)方面： 嚴(yán)重的心絞痛，達(dá)到加拿大心臟病學(xué)會(huì)心絞痛分級(CCSC)級，并有心肌缺血的客觀證據(jù)； 常規(guī)藥物治療效果差，最大耐受量的常規(guī)藥物仍不能控制癥狀，需要舌下含服硝酸甘油； 因基礎(chǔ)疾病，冠狀動(dòng)脈病變或全身情況等不適合冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈搭橋。難治性心絞痛患者不適合介入治療或外科手術(shù)治療的原因主要有以下幾方面： 1.冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，血管狹窄程度嚴(yán)重，病變血管纖細(xì)，無法行心臟支架術(shù)或者搭橋術(shù)，選擇常規(guī)藥物不能控制心絞痛發(fā)作。 2.患者存在嚴(yán)重的周圍動(dòng)脈硬化癥，外周血管迂曲伴有高度狹窄，支架手術(shù)路徑障礙，而且可選擇的橋血管條件差，制約了手術(shù)治療。 3.患者合并嚴(yán)重

5、的心腎功能不全，尤其是有冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或支架術(shù)病史者，限制了介入以及外科手術(shù)治療。 4. 增加圍術(shù)期或（和）術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的非心臟性疾病，如老年患者一般情況較差，難以糾正的貧血，中、重度營養(yǎng)不良，合并有嚴(yán)重的心臟瓣膜病變和心肌病變。 對于這些無法進(jìn)行血運(yùn)重建包括冠脈介入手術(shù)或冠脈搭橋的患者，如何有效緩解難治性心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未攻克的難題之一。 多年來世界各國分別試用了多種技術(shù)，包括體外反搏、脊髓刺激、迷走神經(jīng)阻斷、心肌打孔、心肌移植和干細(xì)胞移植等，但均未獲得較為滿意的效果。 中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，以氣血辨證理論為指導(dǎo)，或能另辟蹊徑，走出困境。2.為什么會(huì)發(fā)生頑固性心絞

6、痛 最主要的原因之一，可能是冠脈微循環(huán)障礙，或由此作為重要原因而產(chǎn)生的無復(fù)流、慢血流、心肌頓抑、微血栓形成、再灌注損傷等。 冠狀動(dòng)脈微循環(huán)完整性和充分組織灌注是再灌注成功的真正標(biāo)準(zhǔn)。一旦發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象等冠脈微循環(huán)障礙、再成功的經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療也是失敗的。 再灌注的臨床實(shí)踐告訴我們，不僅要重視心外膜冠狀動(dòng)脈血流，還應(yīng)重視冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的血流。 PCI使心外膜大血管再通，并不意味心肌組織在微循環(huán)水平恢復(fù)再灌注，也不意味缺血心肌細(xì)胞都可以被挽救存活，其中冠狀動(dòng)脈無復(fù)流及心肌無復(fù)流是最常見的原因。 其機(jī)制主要是微血管栓塞、痙攣，缺血再灌注損傷、炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo) 難治性心絞痛的基本病理生理改變

7、為冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致心肌供血不足。 對于無法進(jìn)行血運(yùn)重建的難治性心絞痛患者，提高冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的完整性和充分的組織灌注，是緩解心絞痛癥狀的有效方法。1.冠心病的中醫(yī)認(rèn)識 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與年老腎虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪侵襲、勞逸失度等因素有關(guān)。其病位在心，與心、肝、腎、脾諸臟的盛衰相關(guān)，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，常在心氣、心陽、心血、心陰不足或肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼夾痰濁、氣滯、血瘀、寒凝等病變，產(chǎn)生不通則痛與不榮則痛的表現(xiàn)。病因病機(jī)病因病機(jī)病機(jī)病機(jī)-心脈痹阻心脈痹阻( (一一) )病理基礎(chǔ)是病理基礎(chǔ)是胸陽不振 陰陽虛弱胸陽不振 氣血失調(diào) 陰寒 痰濁 內(nèi)聚 血

8、瘀氣滯 誘因 胸痹發(fā)作或加重醫(yī)門法律醫(yī)門法律中寒門中寒門：“胸痹心痛，然總因陽虛，胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。故陰得乘之?！鳖愖C治裁類證治裁胸痹胸痹: :“胸痹胸痹, ,胸中陽微不運(yùn)，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位久則陰乘陽位, ,而為痹結(jié)也。而為痹結(jié)也。” 病因病機(jī)病因病機(jī)病機(jī)病機(jī) ( (二二) )病理因素為氣滯、陰寒、痰濁、血瘀相互為患病理因素為氣滯、陰寒、痰濁、血瘀相互為患 氣滯絡(luò)痹氣滯絡(luò)痹 痰阻血絡(luò)痰阻血絡(luò) 陰寒凝滯陰寒凝滯 痹阻胸陽痹阻胸陽 胸陽不展胸陽不展 血瘀血瘀 瘀滯心脈瘀滯心脈 心脈痹阻心脈痹阻 胸痹胸痹 痰為濕邪痰為濕邪, ,最易最易阻遏陽氣阻遏陽氣, ,而素體陽而素體陽

9、虛虛, ,脾運(yùn)不健脾運(yùn)不健, ,更易更易生痰，日久痹阻血生痰，日久痹阻血絡(luò)絡(luò), ,故本病以痰瘀互故本病以痰瘀互結(jié)者為多。結(jié)者為多。 冠心病的冠心病的辨辨證分型及治則證分型及治則1、心血瘀阻活血化瘀，通絡(luò)止痛。2、寒滯心脈辛溫通陽，開痹散寒。3、痰阻心脈通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。4、心氣虧虛補(bǔ)益心氣，活血通絡(luò)。5、心腎陰虛滋腎養(yǎng)心，活血通絡(luò)。6、心腎陽虛溫腎養(yǎng)心，活血通絡(luò)。2、難治性心絞痛的中醫(yī)認(rèn)識冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的中醫(yī)認(rèn)識應(yīng)屬心脈受損，血瘀絡(luò)阻，整體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能障礙，可導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻。而局部的血瘀及受損又是整體血瘀證的再致病因素。靈樞脈度說“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫絡(luò)，盛而血者疾

10、誅之，盛者瀉之，虛者飲藥以補(bǔ)之”，指出經(jīng)脈是主干，絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫分出，并再進(jìn)一步網(wǎng)絡(luò)狀分布，逐層細(xì)分至孫絡(luò)。中醫(yī)絡(luò)脈與微循環(huán)十分類似。心絡(luò)類似心臟微循環(huán)，心絡(luò)瘀阻、血行不暢或瘀滯，類同心肌微循環(huán)的完整性受損，灌注不足。 冠脈微循環(huán)障礙實(shí)際就是心絡(luò)瘀阻，治療上不僅用活血化瘀，更宜祛瘀通絡(luò)的方法促進(jìn)微循環(huán)改善，所謂“盛而血者疾誅之”以促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放，同時(shí)要通過“祛瘀生新”“活血生脈”促進(jìn)心臟血管的新生，調(diào)動(dòng)內(nèi)源性抗缺血機(jī)制。 “舊血不去，則新血斷然不生；而新血不生，則舊血亦不能自去也”（血證論）故祛瘀是前提，但新血（脈）不生，則祛瘀也難完成。 中醫(yī)“祛瘀生新”是通過祛除瘀血，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)

11、，“氣化生血”，“血為氣母”，祛瘀和生新是相互關(guān)聯(lián)，辯證統(tǒng)一的。 活血祛瘀可促使側(cè)枝循環(huán)的形成，以及心肌微循環(huán)血運(yùn)完善重建。此外“新血”不完全是肉眼所見物質(zhì)的“血”，而應(yīng)該包括組織氧供以及心肌代謝方面的改變。比如即便再灌注治療后血運(yùn)重建，心臟血供增加，并不一定是心肌組織（細(xì)胞）氧供以及氧利用的增加，以及心肌代謝的充分改善。2.2 “陽微陰弦責(zé)其極虛也”“氣血沖和,萬病不生”,“正氣存內(nèi),邪不可干” 胸痹之病因，惟血與氣，心臟受損氣血失調(diào)，氣虛則帥血無力、血行遲滯。金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以

12、其陰弦故也?！膘`樞邪客說：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”，認(rèn)為宗氣一走息道以司呼吸，凡語言、聲音及呼吸的強(qiáng)弱都與宗氣的盛衰有關(guān)；二貫心脈以行氣血，凡氣血的運(yùn)行、肢體寒溫、心搏的強(qiáng)弱及節(jié)律等，與宗氣的盛衰有關(guān)。 張錫純認(rèn)為“大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)”。大氣下陷引起的胸痹有兩個(gè)方面：一方面大氣虧虛，無力榮養(yǎng)心脈，不榮則痛。另一方面，大氣下陷，貫心脈、司呼吸失職，心氣無力行血，肺失朝百脈、治節(jié)之功，導(dǎo)致血行瘀滯，痹阻心脈，不通則痛。大氣下陷，導(dǎo)致心肺功能失司，無力貫心脈、行氣血、走息道、司呼吸，而發(fā)胸痹。因此提出益氣升陷是關(guān)鍵。在臨床中冠心病患者常出現(xiàn)氣短不足以息，

13、胸中墜脹等等典型表現(xiàn)，既是大氣下陷的表現(xiàn)。3、升陷祛瘀治療難治性心絞痛 “下者舉之，結(jié)者散之”，擬升陷祛瘀為法治療難治性心絞痛或終末期冠心病。臨床常以升陷湯為基礎(chǔ)，加三棱、莪術(shù)、坤草、仙鶴草等祛瘀利水藥物。升陷湯由黃芪、知母、升麻、柴胡、桔梗等藥組成。方中重用黃芪，補(bǔ)脾肺之氣，善治胸中大氣下陷；柴胡味苦、辛,為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻味辛、甘，微寒，為陽明之藥，引大氣之陷者自右上升；補(bǔ)益和升提是治療大氣下陷的關(guān)鍵。黃芪補(bǔ)氣，柴胡、升麻升提，共起益氣升陷之效。佐以知母清心除煩，同時(shí)制約補(bǔ)氣藥之溫?zé)?；桔梗為藥中之舟楫；能載諸藥之力上達(dá)胸中。三棱為血中之氣藥、莪術(shù)為氣中之血藥，與黃芪并

14、用無耗氣傷血之弊，與升提藥同用能開胸中血痹，并能開胃進(jìn)食，調(diào)血和血。常配伍山茱萸以收斂氣分之耗散，補(bǔ)腎之先天元?dú)?，以益后天氣血生化之源。對有大氣下陷，血瘀津停表現(xiàn)往往加用活血利水之益母草以活血化瘀、利水消腫。4.典型案例案例1：趙XX,女，72歲，反復(fù)胸悶痛3年，加重3月于2011年7月28日來門診就診?；颊?年前開始出現(xiàn)胸前區(qū)悶痛，活動(dòng)加重，每次持續(xù)5至10分鐘，含服硝酸甘油可緩解，最多每日含2-3片硝酸甘油，在外院診斷為冠心病，服用阿司匹林、立普妥、欣康等藥物治療。近3月出現(xiàn)胸悶痛加重，休息時(shí)可發(fā)作，活動(dòng)后加重，每次持續(xù)15-30分鐘，伴自汗、心悸，每次需服用硝酸甘油片，每天均有發(fā)作。在外

15、院行冠脈造影提示三支病變，建議冠脈搭橋?？紤]患者高齡，合并高血壓等多種疾病，遂予以規(guī)范西藥治療，但胸悶痛仍反復(fù)發(fā)作，遂來我院門診希望中醫(yī)藥治療。接診見患者安靜狀態(tài)時(shí)有胸悶不適，心前區(qū)憋悶疼痛，氣短乏力，自汗，夜眠差，時(shí)有腹脹，胃納可，二便調(diào)，舌淡暗質(zhì)嫩，苔薄白，脈虛大，尺弱。發(fā)病以來無夜間憋醒，無雙下肢浮腫、咳嗽等。既往發(fā)現(xiàn)高血壓病10年，血壓最高18070mmHg，平素間斷服抗高血壓藥物，自訴血壓控尚可，否認(rèn)糖尿病、消化道潰瘍、腎病等內(nèi)科疾病。 中醫(yī)診斷：胸痹（大氣下陷，血瘀絡(luò)阻），治療：常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上以升陷祛瘀為法，以升解通瘀加味治療。處方：生黃芪30，三棱15，莪術(shù)20，知母15，柴

16、胡10，升麻10，西洋參10， 五味子10，麥冬15，香加皮3，紅景天30，山萸肉15，坤草30，薤白30， 7劑，水煎服，每日一劑，分早晚2次服。 2011年8月4日復(fù)診：藥后胸痛好轉(zhuǎn)，少許胸悶，乏力改善，仍有自汗明顯。上方去全瓜蔞30，生牡蠣30，加黃酒100ml。水煎服，每日一劑，分早晚2次服。連續(xù)服用。2012年1月12日復(fù)診：藥后胸痛未發(fā)，偶有胸悶，自汗明顯改善，繼續(xù)用上方隨癥加減。至2012年11月隨訪，胸悶痛未復(fù)發(fā)，乏力消失，自汗減少，精神佳，夜眠改善，夜間醒1次，每次可睡6小時(shí)。 按：按：胸痹、心痛的病名，始于黃帝內(nèi)經(jīng)。素問痹論云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，又

17、曰：“痛者寒氣多也，有寒故痛也” 。 直到金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治第九提出“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！笔状蚊鞔_提出“陽微陰弦”是形成胸痹的主要病機(jī)，并被后世醫(yī)家公認(rèn)為是對胸痹心痛病因病機(jī)的高度概括。 “陽微陰弦”，兩層意思 其一：指。“陽微”即寸口脈沉而遲，“陰弦”即關(guān)上小緊。 其二：指，寸口脈主上焦,其脈沉而遲系指上焦陽氣不足，胸陽不振。關(guān)上脈主中焦,其脈細(xì)小而緊急,是中焦有寒,陰邪內(nèi)盛（包括寒凝、痰阻、水飲停聚），上泛胸中而致胸痹心痛。 可見“陽微陰弦”是仲景先師對胸痹胸痛病的本虛標(biāo)實(shí)兩層含義的總

18、結(jié),足見其論述之精辟簡潔。案例2： 王XX,男，53歲，反復(fù)胸悶痛1年，氣促肢腫4月于2011年4月18日門診就診，患者2010年12月因胸悶痛、氣促入住XX醫(yī)院，診斷為急性廣泛前壁心肌梗塞，查心臟B超提示：左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低及節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能明顯降低，EF:19%，左心明顯擴(kuò)大，左室舒張末70mm。另合并小便出血，無法行冠脈介入手術(shù)治療，予以內(nèi)科保守治療出院，出院后堅(jiān)持規(guī)范西藥治療，但仍有反復(fù)胸悶痛，伴氣促加重，不能行走，坐輪椅來門診就診，見患者氣促，胸悶，乏力，心悸，便溏，舌嫩紅，苔水滑，脈細(xì)弱。 中醫(yī)診斷：胸痹（大氣下陷，血瘀水停） 處方：生黃芪30，桔梗10，升麻10，柴胡12，知母10，三棱15，莪術(shù)20，山萸肉30，淡附片30先煎，香加皮3，紅景天30，仙鶴草60，西洋參15，五味子10，麥冬15，黨參20，炒白術(shù)15，茯苓30, 14劑，水煎服，每日一劑，分早晚2次服。 2011年5月9日復(fù)診，患者胸悶痛好轉(zhuǎn)，氣促消失，可下地