醫(yī)療保險基金支出影響因素分析

1、醫(yī)療保險基金支出影響因素分析摘要：西安市在醫(yī)療保險制度改革已取得了不小的成績，但由于職工參保率低、老齡化嚴重、利益驅(qū)動、監(jiān)管不力等因素，使得基金支出很不健康，基金流失嚴重，為此文章提出：擴大醫(yī)保覆蓋面，加強基金管理，重視保健預防。 關鍵詞：醫(yī)療保險基金；支出；措施 1.前言 1993年，我國開始了城市職工醫(yī)療保險改革試點。1998年，國務院頒發(fā)了關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，全國各地以低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統(tǒng)賬結(jié)合為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫(yī)療保險制度改革各項準備工作，在廣泛調(diào)研測算和研究論證的基礎上，1999年10月1日正式出臺了西安市城鎮(zhèn)

2、職工基本醫(yī)療保險實施方案和西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法。經(jīng)過幾年多的發(fā)展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本框架，先后建立了基本醫(yī)療保險、職工大額補助醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、離退休醫(yī)療保障；同時針對困難群體出臺了困難企業(yè)醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險體系，成立了醫(yī)療保險基金管理中心；二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，參保單位逐步由機關、事業(yè)單位擴展到國有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè)，參保群體由在職職工，退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩(wěn)步推進，截至2004年，參保單位達到

3、4300余戶，參保職工總數(shù)達124萬人，占應參保人數(shù)的77.5%.可以說是總體情況較好。 2.支出影響因素 2.1參保率低 愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學生，享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍。再者，對困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設置較高障礙，使得較大一部分應參保的人員流落在體制之外，使保險基金的積累性減弱，支出受到威脅。 2.2老齡化嚴重 人口老齡化是社會經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平普遍提高，醫(yī)療衛(wèi)生條件

4、改善和科學技術進步的結(jié)果。同時，也加重了社會經(jīng)濟的負擔，帶來了醫(yī)療費用高速增長的隱憂，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高34倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫(yī)療費用消耗也將大幅度增長。 西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費，前者繳費率為職工工資總額的7%，職工個人繳費為本人工資收入的2%.離退休人員不再負擔醫(yī)療保險費，僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元（企業(yè)繳納8%即6.4元），由于老齡化的進程的加快，使得在職職工與

5、退休人員的比例，即勞動年齡人口負擔老年人口的系數(shù)（負擔系數(shù)）上升。西安市截至2004年，參加基本醫(yī)療保險的在職職工為52.2萬人，退休職工為29.3萬人（本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi)，不包括區(qū)縣）。在職職工與退休職工的比例已達1.81，小于全國水平2.41，西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.51，對退休職工醫(yī)療負擔更重一些，使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降，按照這樣的發(fā)展速度，統(tǒng)籌基金會將會出險。（當然，統(tǒng)籌基金支出的逐年增長，也與其他各類住院病人的增加，醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關系，文章會另外有所討論。） 這表明，西安市一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)

6、在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴大。由于醫(yī)療保險制度是在原公費、勞保醫(yī)療制度的基礎上建立起來的，沒有基金的積累與沉淀，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度有規(guī)定，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費，沒有外來基金注入，僅靠當期在職職工的醫(yī)療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的老人來說，他們所需的醫(yī)療保險基金就構成一筆隱性債務。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險隱性債務的前提下，人口老齡化造成的醫(yī)療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾，給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。 2.3利益驅(qū)動 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式，它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較

7、大，稍有不慎，就會造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費，年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費過快上漲，正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀，這一癥狀來源于醫(yī)療體制改革中的兩個因素，即利益驅(qū)動因素和道德行為下降因素。 與其他市場相比較，醫(yī)療保險市場的供求關系比較復雜，在醫(yī)療保險市場上交易主體有三個（圖1）：醫(yī)療保險的供給方（即醫(yī)療保險機構），醫(yī)療服務的提供方（即醫(yī)療服務機構）和醫(yī)療保險的被保險方（即醫(yī)療保險的消費者，也是接受醫(yī)療服務的消費者或患者），所以，醫(yī)療保險市場上實際上包含著兩個市場，即保險市場和醫(yī)療服務市場（圖2）。被保險人無論在保險市場或是醫(yī)療服務市場都是屬于需求方，而保險機構和醫(yī)療機構在不同的市場上其主體的屬性

8、是不同的，在保險市場上，保險機構是供給方，醫(yī)療服務機構和患者存在許多共同的利益，其屬性偏向需求方；而在醫(yī)療服務市場上，醫(yī)療服務機構是供給方，保險機構則是需求方的付款人，所以其屬性偏向需求方。加之保險機構、醫(yī)療服務機構和消費者三方之間信息嚴重的不對稱，逆向選擇和道德風險很高，醫(yī)療保險市場存在著這么一個錯綜復雜的關系，西安市的醫(yī)療保險市場也不例外，同樣具有以上的特點與屬性。 從保險市場分析，由于醫(yī)療保險機構難以對疾病事件進行完全的了解和控制，所以，醫(yī)療費用在很大程度上受患者、醫(yī)療機構醫(yī)生的影響，具體表現(xiàn)在：（1）與未得到醫(yī)療保險的個人相比，被保險人更傾向于獲取醫(yī)療服務，從而增加醫(yī)療消費的概率；（2

9、）一旦發(fā)生醫(yī)療服務交易，醫(yī)患雙方普遍存在多多益善的消費動機，從造成過度消費。因為醫(yī)療交易的費用是由保險人支付，被保險人無須為醫(yī)療消費付款，或付出的費用遠低于獲得服務的全部成本，消費者的實際需求就會大于他們的實際需要，這是因為在其他條件不變時，價格下降，需求上升。而對醫(yī)方來說，其醫(yī)療服務的供給并未受到其購買者支付能力的約束，因此為了增加自身的收益，隨意提高醫(yī)療服務價格、為患者提供非必要的、過度的服務就成為必然。醫(yī)患雙方過度消費的偏好，很容易產(chǎn)生由道德風險引致的擴張性需求，必然導致醫(yī)療費用的增加和醫(yī)療資源的浪費，從而增加保險機構的醫(yī)療費用賠償支出。從醫(yī)療市場上分析，由于醫(yī)療服務產(chǎn)品的特殊性，使得供

10、給方（醫(yī)療服務機構）在交易中占有絕對優(yōu)勢，居于支配地位。因為醫(yī)療服務是一種投入，產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況，投入可以用醫(yī)療費用支出計算，但產(chǎn)出的健康標準卻很難界定和度量，所以對健康的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案，不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會有不同的意見，加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識與信息，所以很難對醫(yī)療服務的必要性與價格的合理性做出判斷，只能被動的按照醫(yī)生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對稱導致的交易地位的不平等，加劇了醫(yī)療市場價格的扭曲，并且很容易產(chǎn)生由過度供給引致的擴張性需求。 就西安市來說，目前采取的是定額結(jié)算辦法，即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費水

11、平制定一個合理的次均門診和住院費用標準，參保者就診時，無論實際花費的高低，均按平均費用與定點醫(yī)院結(jié)算，這會刺激醫(yī)療服務提供人提高服務效率，減少費用支出，也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照大數(shù)法則，只要標準制定合理，總的實際平均費用水平應該與平均費率接近。但在實際運作中，由于醫(yī)院事先知道平均費用水平，在提供服務時會盡量將每次費用標準控制在標準以內(nèi)，以獲得超過實際醫(yī)療費用的補償，從而會出現(xiàn)分解診次，分次住院的現(xiàn)象，表現(xiàn)為三級醫(yī)院為了減輕壓力，分解定額，重病人反復辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科，增加住院人次，二級以下醫(yī)院降低入院標準，誘導病人住院，尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的

12、健康問題，以及追求利益最大化的驅(qū)使，對醫(yī)療機構的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式（易產(chǎn)生道德風險），使得統(tǒng)籌基金支出過快增長，住院病人迅速增加，2003年醫(yī)保病人為40821人，住院率為5.5%，2004 年住院病人為60573人，比上年增加19752人，住院率上漲到7.4%，增長了1.9%，住院率已經(jīng)接近政策設計的警戒線8%. 2.4監(jiān)管力度不夠 西安市醫(yī)療保險基金管理中心經(jīng)過幾年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系，但是，醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制，醫(yī)療保險監(jiān)管設備配備不齊，又缺乏專門的監(jiān)管隊伍，對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機構的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管，都顯得很無力。

13、醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設滯后 西安市醫(yī)療保險制度推行正在逐步深入，醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡建設由于基金缺乏，自2000年建設以來遲遲不能完工交付使用，管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出，醫(yī)療保險管理措施落后難以到位，個別定點醫(yī)療機構片面追求經(jīng)濟利益，不嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，降低了參保職工醫(yī)療服務質(zhì)量。 3.促進健康支出的宏觀性措施 3.1積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面 在醫(yī)療保險的擴面上，關鍵是觀念要轉(zhuǎn)變，思路要放寬，政策要靈活。在觀念上，要改變過去傳統(tǒng)上機關、國有和集體的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴面對象；在思路上，要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位，從大企業(yè)向中小企業(yè)，從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費能力

14、的困難企業(yè)，這一思路西安市早已具備，但在具體實施方面還是不夠靈活，今后在政策上應提供多種繳費與保障模式，使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險基金制出有一個雄厚的基礎。 3.2強化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞 制度的好壞，關鍵在于加強管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應通過建立健全基礎工作資料，加強醫(yī)療保險基金的核算和支出管理來防止醫(yī)療保險基金的流失。 3.2.1加強醫(yī)療保險基金核算的管理。醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，及時發(fā)生問題及時糾正，從而形成較為完善的雙向監(jiān)督機制，防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的

15、擠占挪用現(xiàn)象。 3.2.2嚴格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。一是嚴格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制，即不僅要對現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問題進行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞，而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度，規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強審計監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監(jiān)督檢查。 3.2.3健全醫(yī)療保險費的基礎資料的管理。醫(yī)療保險費的基礎資料是基石，管理的好壞對醫(yī)療保險費的征繳影響很大，也是分析工作的原料。因此，一方面應建立健全醫(yī)療保險機構和單位的雙向基礎資料管理機制，實行動態(tài)的強化管理；另一方面要盡快建立起醫(yī)療保

16、險網(wǎng)絡，提高醫(yī)療保險費征繳、核算和管理的工作效率。 3.3重保健抓預防，增強參保職工身體健康，減少疾病風險 據(jù)測算，一種疾病的治療費至少是預防費用的64倍。社會醫(yī)療保險的宗旨和目標與大衛(wèi)生觀是一致的，投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外，在為患病是要加強預防保健。整個人群健康素質(zhì)提高了，發(fā)病率就會降下來，醫(yī)療費用自然會節(jié)約。因此，必須從指導思想上改變過去重治輕防的傳統(tǒng)模式和觀念，堅持防治結(jié)合，預防為主的措施，重視廣大職工的日常預防保健工作，把保證職工的身體健康、預防為主的工作做在先，做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。 參考文獻： 1張平均。西安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革操作全書。西安市勞動局，2002.6. 2西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革領導小組辦公室。西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革指南，2002.7. 3西安市勞動和社會保障局。西安市醫(yī)療保險工作情況，2003.4.30. 4仇雨臨、孫樹涵。醫(yī)療保險。中國人民大學出版社 ，