小腦下前動脈顯微外科應(yīng)用解剖的研究

1、小腦下前動脈顯微外科應(yīng)用解剖的研究    【摘要】 目的 探討小腦下前動脈(AICA)的顯微解剖結(jié)構(gòu)，為橋小腦角區(qū)手術(shù)提供相關(guān)的顯微解剖學(xué)依據(jù)。方法 采用10例成人頭顱標(biāo)本,在手術(shù)顯微鏡下對雙側(cè)20支AICA及其分支進行解剖觀察和測量。結(jié)果 AICA出現(xiàn)率為95,其分支迷路動脈、回返穿動脈、弓下動脈和小腦弓下動脈，出現(xiàn)率分別為95、80、70及5。AICA在面神經(jīng)根附近形成AICA袢,出現(xiàn)率為90。AICA直徑為0.561.87 mm，平均（1.29±0.43）mm。AICA袢與內(nèi)耳門關(guān)系密切, 80穿過面、蝸神經(jīng)。結(jié)論 熟悉AICA的顯微解剖

2、，在橋小腦角區(qū)手術(shù)中，可避免損傷相關(guān)動脈。    【關(guān)鍵詞】 顯微外科手術(shù)；神經(jīng)解剖學(xué)；橋小腦角；小腦下前動脈    Microsurgical anatomy of the anterior inferior cerebellar artery: an applicative study CHEN Li-hua*,CHEN-Ling, A Samii,LING Feng,M Samii,WU Hao,ZHANG Zhi-ping.*Department of Neurosurgery Xuanwu Hospita

3、l, the Capital University of Medical Sciences.Beijing 100053，China Corresponding author: LING Feng Abstract: Objective To discuss the microanatomy of anterior inferior cerebellar artery (AICA) and to provide related microanatomical basis for surgery in the area of cerebellopontile angle. Methods Twe

4、nty AICAs and their branches at both sides in 10 adult brain specimens were observed anatomically and were measured under an operative microscope. Results The frequency of bilateral AICAs was 95 and double branches on the same side in one case(5), The frequencies of their branching labyrinthine arte

5、ry, recurrent perforating artery, subarcuate artery, and cerebellar subarcuate artery were 95, 80, 70, and 5, respectively. The frequency of AICA formed the AICA loop near the facial nerve root was 90. The diameter of AICAs was 1.29±0.43 mm (0.56-1.87 mm). The AICA loop was closely associated w

6、ith the internal auditory foramen, and 80 penetrates between facial nerve and auditory nerve. Conclusion Being familiar with the microanatomy of AICA helps avoid the damage of related arteries in the area of cerebellopontine angle during operation.    Key words: Microsurgery；Neur

7、oanatomy；Cerebellopontile angle； Anterior inferior cerebellar artery 腦橋小腦角(CPA)區(qū)和內(nèi)耳道的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)難度較大。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,CPA區(qū)腫瘤全切率可達95以上,面神經(jīng)保留率亦達90以上。但由于手術(shù)入路不同，所觀察和測量的解剖數(shù)據(jù)亦會發(fā)生相應(yīng)的變化，同時腫瘤膨張性生長使相應(yīng)解剖關(guān)系發(fā)生變異或移位，不同顯露條件下(如顯微鏡下、內(nèi)窺鏡下)亦會出現(xiàn)不同結(jié)果。在CPA區(qū)手術(shù)中，與面、蝸神經(jīng)關(guān)系最為密切的動脈是小腦下前動脈（AICA），因此，作者在顯微鏡下觀察和測量AICA與毗鄰結(jié)構(gòu)，及其解剖學(xué)關(guān)系，探討AICA

8、的出現(xiàn)率、分支及分布等，為CPA區(qū)手術(shù)提供相關(guān)的解剖學(xué)依據(jù)。    1 材料與方法 1.1 材料 2005年112月，選用國人成年頭顱濕性標(biāo)本10例，其中男6例，女4例，均經(jīng)10甲醛溶液固定，保存完好。所用標(biāo)本均為顱形發(fā)育正常、勻稱，頭面部無明顯病變、畸形及外傷改變 (標(biāo)本均由Samii顱底外科訓(xùn)練中心提供)。實驗設(shè)備包括手術(shù)顯微鏡(Zeiss，德國)，神經(jīng)外科開顱手術(shù)器械、顯微手術(shù)器械、兩腳規(guī)、量角器、三角尺、各種標(biāo)尺、游標(biāo)卡尺、可固定兩腳規(guī)、Sony707數(shù)碼相機(510萬像素)、負壓吸引器及不銹鋼頭顱固定架。 1.2 方法 解剖前，先將4 例標(biāo)本用

9、等滲鹽水經(jīng)雙側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈進行灌注沖洗。在頸部分離出頸總動脈、椎動脈；通過輸液管沖洗頸總動脈和椎動脈，將顱內(nèi)淤血沖洗出后，分別用50ml注射器抽取配制好的45紅色乳膠約40ml，分別灌入雙側(cè)頸總動脈和椎動脈，向顱內(nèi)動脈系統(tǒng)灌注紅色乳膠。灌注時頭顱倒置，灌注壓力不可過大，避免血管損傷致使乳膠溢出，靜置24h后備用。余6例未灌注。然后移去顱蓋骨,在大腦腳水平切除大腦, 剪開雙側(cè)小腦幕,并翻向后以暴露CPA區(qū), 咬除枕骨鱗部,磨除內(nèi)耳道上壁,顯露AICA,然后在手術(shù)顯微鏡下詳細解剖觀察。對手術(shù)涉及的重要結(jié)構(gòu)進行測量、拍照。 2 結(jié)果 2.1小腦下前動脈 AICA起自基底動脈，雙側(cè)多數(shù)對稱，且多于

10、展神經(jīng)腹側(cè)環(huán)繞腦橋。入橋小腦角池后，行于面、蝸神經(jīng)上或下，或于面、蝸神經(jīng)之間穿行，可呈袢狀突入內(nèi)耳道。此前常發(fā)出弓下動脈。AICA從起點向下外穿行,進入CPA區(qū),主要分支有迷路動脈、回返穿動脈(recurrent perforating artery, RPA)、弓下動脈和（或小腦弓下動脈。其分支迷路動脈以1支或2支隨面神經(jīng)入內(nèi)耳道。 AICA在接近面、蝸神經(jīng)之前，通常分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支,分別供應(yīng)小腦下部和小腦前外側(cè)面。主干或外側(cè)支在內(nèi)耳門附近形成袢樣結(jié)構(gòu)。外側(cè)支經(jīng)小腦絨球上方與小腦上動脈的皮質(zhì)支吻合,內(nèi)側(cè)支向內(nèi)至小腦下部再彎向前外側(cè)，與小腦下后動脈皮質(zhì)支吻合。 10例標(biāo)本20側(cè)，AICA出現(xiàn)

11、為19側(cè)（95),其中單干18側(cè)(90),雙干1側(cè)（5），共有AICA 20支，見圖2,缺失1側(cè)（5）。AICA 19支起自基底動脈中、下1/3, 其中1支AICA向上凸起，緊貼三叉神經(jīng)后根下方；另1支起自椎動脈。本組測得AICA直徑為0.561.87 mm，平均為（1.29±0.43）mm。AICA橫過面、蝸神經(jīng)腹面有3支,占15 (3/20), AICA從前下向后穿行于面、蝸神經(jīng)之間有16支,占80(16/20), 1支AICA經(jīng)面、蝸神經(jīng)背面進入CPA。AICA發(fā)出后經(jīng)展神經(jīng)根的上面或下面向下后外方斜行, 在小腦中腳處形成橋臂袢，至絨球外上方彎向下內(nèi)側(cè), 形成一個凸向外的內(nèi)耳道

12、袢, 最后分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支, 分布于小腦下面的前外側(cè)部, 還發(fā)出分支至腦橋、延髓及第、腦神經(jīng)根及齒狀核。 2.2 小腦下前動脈袢 AICA 在伴隨面、蝸神經(jīng)向外側(cè)走行，接近內(nèi)耳門處常折返向內(nèi)側(cè)彎曲成袢狀,形成動脈袢或突入內(nèi)耳道中, 并環(huán)繞面、蝸腦神經(jīng)根,出現(xiàn)率為90（18/20）。其中從面、蝸神經(jīng)之間穿過的為80(16/20), 從面、蝸神經(jīng)腹側(cè)面經(jīng)過的為15（3/20）。此動脈血管袢突入內(nèi)耳道內(nèi)有1支,在內(nèi)耳門口處有2支,位于內(nèi)耳門外有15支。AICA成袢后回返向腦干方向，沿途發(fā)出細小回返穿通支到面、蝸神經(jīng)，終支到面、蝸神經(jīng)發(fā)出的腦干附近和小腦。AICA在血管袢頂附近發(fā)出1、2支迷路動脈（

13、內(nèi)聽動脈）。AICA袢突入內(nèi)耳道內(nèi)的只有1例。 2.3 副小腦下前動脈 有兩側(cè)基底動脈上各發(fā)出1支副AICA,出現(xiàn)率為10（2/20）。起自AICA上方數(shù)毫米,管徑比AICA細,且不與面、蝸神經(jīng)伴行。 其中1支副AICA主干進入內(nèi)耳門,并有細小分支向小腦走行。另1支行向AICA外側(cè)支分布區(qū), AICA主干不再分支。 2.4 迷路動脈 迷路動脈又稱內(nèi)聽動脈，較細小,管徑為0.10.26mm，平均為（0.18±0.05）mm。隨面、蝸神經(jīng)進入內(nèi)耳道，沿面神經(jīng)與內(nèi)耳道前內(nèi)側(cè)壁走行。本組迷路動脈出現(xiàn)率為95（19/20），1側(cè)缺如。1側(cè)直接由基底動脈發(fā)出,另18側(cè)起自AICA,占90。其中1

14、6側(cè)起于袢頂附近, 2側(cè)起自袢前段, 1側(cè)起自袢后段。17側(cè)為1支，其中1例迷路動脈與回返穿動脈共干；2例為2支。16支在面、蝸神經(jīng)下進入內(nèi)耳門處,4支行于神經(jīng)中間，1支行走于神經(jīng)上面。 2.5 回返穿動脈 回返穿動脈(RPA)的出現(xiàn)率為80,單側(cè)1支者為15側(cè),單側(cè)2支的為1側(cè),共17支。均發(fā)自AICA袢。RPA位于面、蝸神經(jīng)之間有13支，3支行于上方, 1支行于下方。先行向內(nèi)耳門方向,再返回隨面、蝸神經(jīng)行向神經(jīng)根區(qū),進入腦干內(nèi)分布于附近的神經(jīng)核及其神經(jīng)傳導(dǎo)束。 2.6 弓下動脈與小腦弓下動脈 20側(cè)中，本組觀察到14側(cè)有細小的弓下動脈(占70),起自AICA袢前段, 在面、蝸神經(jīng)的后上方行

15、向弓下窩，再由弓下窩進入弓下管,供應(yīng)半規(guī)管附近的鼓竇和該區(qū)的硬腦膜；6側(cè)缺失。小腦弓下動脈發(fā)出弓下動脈后最終行向小腦。小腦弓下動脈1支發(fā)自AICA袢，19側(cè)缺失。 3 討論 3.1 小腦下前動脈在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的意義 AICA起源和分支變異不大,多起源于基底動脈的中、下1/3段或椎動脈。發(fā)出部位在基底動脈起始段415mm處， 最多見于610mm 處,起點與基底動脈形成向下開放的45°角。AICA起始部15mm范圍內(nèi)常有13支中央穿動脈，發(fā)出后分布至鄰近的腦干。Kim等測量26例標(biāo)本, 顯示98.1的AICA發(fā)自基底動脈，1.9發(fā)自椎動脈；AICA發(fā)出迷路動脈占92.3,有RPA的占78.8。卜國鉉等認為AICA 60呈袢狀進入內(nèi)耳道,并分為迷路動脈和弓下動脈, 60的迷路動脈為AICA在內(nèi)耳道的小分支,行于面、蝸神經(jīng)之間或上方,其直徑為0.15 mm,為終動脈。AICA在行經(jīng)絨球時形成袢狀的位置恒定,動脈造影時可作為定位絨球的依據(jù)。AICA最終走