膿毒癥休克分期中西結(jié)合方案

1、中西結(jié)合治療膿毒癥正常情況下當(dāng)微生物入侵人體，機(jī)體免疫防御系統(tǒng)會(huì)作出迅速而恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)；當(dāng)免疫防御能力缺陷、反應(yīng)過(guò)高過(guò)低，都可以通過(guò)內(nèi)源性致炎物質(zhì)導(dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展。早期起關(guān)鍵作用的是細(xì)胞因子，在內(nèi)毒素刺激下，單核細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)和白介素-1(IL-1)，這些炎癥因子能促進(jìn)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞粘附，激活凝血系統(tǒng)，釋放大量的炎性介質(zhì)，包括其它細(xì)胞因子、白三烯及蛋白酶等，同時(shí)也產(chǎn)生抗炎性介質(zhì)如IL-6、IL-10等。IL-1和TNF二者有協(xié)同作用，具許多相同的生物學(xué)效應(yīng)。對(duì)膿毒血癥動(dòng)物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提高存活率。IL-8能夠趨化中性

2、粒細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥遷延不愈。IL-6和IL-10可能起負(fù)性調(diào)控作用，抑制TNF的產(chǎn)生，增強(qiáng)急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能。但在眾多的臨床研究中，僅一項(xiàng)研究提示TNF的濃度改變具生理學(xué)效應(yīng)，可以影響免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)下游的細(xì)胞因子水平。 雙向免疫調(diào)節(jié)雙向免疫調(diào)節(jié)，是指體內(nèi)各種因素對(duì)免疫應(yīng)答（肌體對(duì)外侵物質(zhì)產(chǎn)生殺傷效應(yīng)的過(guò)程）進(jìn)行正負(fù)雙向調(diào)節(jié)的作用。籍此使免疫應(yīng)答適度，以維持肌體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定。雙向調(diào)節(jié)表現(xiàn)在：1、在排除外來(lái)抗原異物時(shí)，激活并加強(qiáng)免疫應(yīng)答反應(yīng)；2、外來(lái)抗原物質(zhì)排除后，可使免疫應(yīng)答自限減弱以至終止。所以說(shuō)免疫系統(tǒng)也是一柄雙刃劍：它即能排除外來(lái)因素（異己）

3、的侵襲，從而保證了我們的生命，又能因免疫系統(tǒng)的陰差陽(yáng)錯(cuò)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，在免疫調(diào)節(jié)功能紊亂時(shí)，對(duì)外來(lái)入侵物質(zhì)不能正常反應(yīng)、清除，會(huì)降低肌體的抗感染、抗腫瘤能力，或者對(duì)"異己"抗原產(chǎn)生高免疫應(yīng)答性從而導(dǎo)致超敏感性，易造成肌體組織的免疫損傷，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性疾病，我們把前者稱為"抑制"，后者稱為"超敏"。1.缺血缺氧期 此期微循環(huán)改變的特點(diǎn)為：除心、腦血管外，皮膚及內(nèi)臟（尤其是腹腔內(nèi)臟）微血管收縮，微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧，其中流體靜壓降低，組織間液通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入微循環(huán)，使毛細(xì)血管網(wǎng)獲部分充盈（自身輸液）。參與此期微循環(huán)變化的機(jī)制

4、主要有交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺，腎素- 2.淤血缺氧期 此期的特點(diǎn)是無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸）增多，肥大細(xì)胞釋放組胺和緩激肽形成增多，微動(dòng)脈與毛細(xì)血管前括約肌舒張，血管緊張素系統(tǒng)，血管活性脂（胞膜磷脂在磷脂酶A2作用下生成的生物活性物質(zhì)，如血小板活化因子、PAF；以及花生四烯酸代謝產(chǎn)物，如轎栓素A2、AxA2和白三烯、Leucotreine，LT）等。而微靜脈持續(xù)收縮，白細(xì)胞附壁粘著、嵌塞，致微循環(huán)內(nèi)血流淤滯，毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高，毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲、血液濃縮。有效循環(huán)血量減少、回心血量進(jìn)一步降低，血壓明顯下降。缺氧和酸中毒更明顯。氧自由基生成增多，引起廣泛的細(xì)胞損傷。 3.

5、微循環(huán)衰竭期 血液不斷濃縮、血細(xì)胞聚集、血液粘滯性增高，又因血管內(nèi)皮損傷等原因致凝血系統(tǒng)激活而引起DIC、微血管床堵塞、灌流更形減少、并出血等，導(dǎo)致多器官功能衰竭，使休克難以逆轉(zhuǎn)。 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變，感染性休克可分為高動(dòng)力學(xué)型（高排低阻型）和低動(dòng)力學(xué)型（低排高阻型），前者如不及時(shí)糾正，最終發(fā)展為低動(dòng)力型。高動(dòng)力型休克的發(fā)生可能與組胺、緩激肽的釋放；動(dòng)-靜脈短路開放、構(gòu)成微循環(huán)的非營(yíng)養(yǎng)性血流通道，血液經(jīng)短路回心，心臟輸出量可正常，甚或增加，而內(nèi)臟微循環(huán)營(yíng)養(yǎng)性血流灌注則減少；內(nèi)毒素激活組氨酸脫羥酶、加速組胺的生成，肥大細(xì)胞釋放組胺增加；加上內(nèi)毒素對(duì)血管平滑肌胞膜的直接損傷作用導(dǎo)致胞膜正常運(yùn)轉(zhuǎn)鈣離

6、子的能力降低而使血管張力降低等有關(guān)。低動(dòng)力型休克的發(fā)生與受體興奮有關(guān)。（一） 早期(休克前期) 缺血缺氧期早期的血流動(dòng)力學(xué)改變是輕度低血壓。血壓降低和許多機(jī)制有關(guān)，有些機(jī)制尚不清楚。 內(nèi)毒素或菌血癥損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮，使其通透性增加而形成滲出(間質(zhì)水腫)，一方面使細(xì)胞和毛細(xì)血管間的氣體交換難以進(jìn)行，另一方面使血容量減少，從而使回流到心臟的靜脈血量不足。 血管損傷激活因子，該因子具有與內(nèi)毒素相同的作用，促使粒細(xì)胞釋放一種使血漿激肽釋放酶原轉(zhuǎn)化為激肽釋放酶(kallikrein)的物質(zhì)，這種酶能使血漿球蛋白(激肽原)轉(zhuǎn)化為激肽。 內(nèi)毒素引起發(fā)熱，發(fā)熱使細(xì)胞的氧需要量增加。從而使缺氧加重，后者引起毛細(xì)

7、血管前括約肌的開放，使周圍血管阻力減少(血液淤積于毛細(xì)血管系統(tǒng)，回流至心臟的靜脈血減少)。內(nèi)毒素直接損傷心肌而使心輸出量減少。 這些早期的血液動(dòng)力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)有：呼吸急促(由于氧需要量增加)，煩躁不安，譫妄和神志不清(由于高熱、毒血癥和低血壓)。檢查時(shí)可見(jiàn)中度低血壓，心搏過(guò)速，尿少，皮膚干燥發(fā)熱，周圍血管阻力降低，心輸出量增加，中心靜脈壓變化不定。這一時(shí)期的久或暫決定于病原菌的毒性、患者年齡、原來(lái)的健康情況和低血壓的嚴(yán)重程度。 （二）第2期(休克確立期) 淤血缺氧期為了重新恢復(fù)正常的血壓，機(jī)體對(duì)于早期低血壓的代償機(jī)制主要有兩種：釋出兒茶酚胺(下丘腦-垂體-腎上腺)，使小動(dòng)脈與小靜脈收縮和心

8、搏加速；垂體分泌抗利尿激素(ADH)、腎上腺分泌醛甾酮，這蹈種激素均引起尿量減少。這兩種機(jī)制進(jìn)行過(guò)度，可產(chǎn)生有害的結(jié)果。循環(huán)中的內(nèi)毒素可與兒茶酚胺結(jié)合而形成一種具有強(qiáng)大-腎上腺素能活性的復(fù)合物，使毛細(xì)血管前括約肌與后括約肌關(guān)閉，通過(guò)手細(xì)血管的循環(huán)中止，從而加重組織缺氧和產(chǎn)生滲出(血容量減少)。血液循環(huán)通過(guò)由于激肽的作用而過(guò)早開放的動(dòng)靜脈短路。細(xì)胞繼續(xù)處于缺氧狀態(tài)中，其代謝發(fā)生改變(無(wú)氧糖酵解、丙酮酸和乳酸濃度增加，細(xì)胞內(nèi)pH降低)。 臨床上，患者面色蒼白，皮膚冷而青紫，呈現(xiàn)重度低血壓。周圍血管阻力增高，中心靜脈壓變化不定。這一時(shí)期持續(xù)約3h,患兒的生存決定于早期進(jìn)行正確的治療。 （三）第3期(

9、停滯性或頑固性休克期) 微循環(huán)衰竭期缺血性缺氧、組織酸中毒和細(xì)胞代謝產(chǎn)物積累使毛細(xì)血管前括約肌不再受兒茶酚胺的刺激而持續(xù)開放，同時(shí)毛細(xì)血管后括約肌繼續(xù)關(guān)閉。因此，血液滯留于擴(kuò)張的毛細(xì)血管區(qū)內(nèi)(淤積)，循環(huán)停滯。缺氧和毛細(xì)血管通透性均加重。下列成分通過(guò)毛細(xì)血管而進(jìn)入組織間隙內(nèi)：水(間質(zhì)水腫)、蛋白質(zhì)(血漿轉(zhuǎn)移)和紅細(xì)胞(間質(zhì)出血)。所有這些因素均使血容量減少，從而形成休克的惡性循環(huán)。 已發(fā)生代謝改變的紅細(xì)胞有在淤塞的毛細(xì)血管內(nèi)凝集的傾向(紅細(xì)胞凝集)，而且由于毛細(xì)血管滲出作用而增加血液的黏滯性。這兩種現(xiàn)象均使血流速度減慢(淤沉)。大多數(shù)病例在這一時(shí)刻出現(xiàn)DIC。 臨床上，患兒呈現(xiàn)無(wú)尿，皮膚冷而青

10、紫，汗液黏滯；血壓不能測(cè)出，周圍血管阻力增高，中心靜脈壓增高，心輸出量減少，冠狀動(dòng)脈灌注不足，昏迷加深；酸中毒、血內(nèi)碳酸過(guò)多和低氧血癥達(dá)到極限值。 即使在這種不可逆性或頑固性休克期。患者仍有康復(fù)的可能性。因此，治療應(yīng)在這一時(shí)刻開始或繼續(xù)進(jìn)行。 低動(dòng)力型休克（hypodynamic shock）即低排高阻型休克。是以心輸出量急劇減少與外周阻力增高為血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的休克。【概述】嚴(yán)重感染特別是革蘭氏陰性細(xì)菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征(sepsis syndrome)伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、

11、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng);產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和機(jī)體防御機(jī)制相互作用的結(jié)果，微生物的毒力數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素?！静∫?qū)W】(一)病原菌 感染性休克的常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性細(xì)菌，如腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行

12、性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某些感染，如革蘭陰性細(xì)菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。(二)宿主因素 原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌毒類藥物和放射治療，或應(yīng)用留置導(dǎo)尿管或靜脈導(dǎo)管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見(jiàn)于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術(shù)后體力恢復(fù)較差者尤易發(fā)生。(三)特殊類型的感染性休克 中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS) TSS是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重癥候群。最初報(bào)道的TSS是由金葡菌所致，近年來(lái)發(fā)

13、現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。金葡菌TSS是由非侵襲性金葡菌產(chǎn)生的外毒素引起。首例報(bào)道于1978年。早年多見(jiàn)于應(yīng)用陰道塞的經(jīng)期婦女，有明顯地區(qū)性分布，主要見(jiàn)于美國(guó)、次為加拿大、澳大利亞及歐洲某些國(guó)家。隨著陰道塞的改進(jìn)，停止使用高吸水性陰道塞后，金葡菌TSS發(fā)病率已明顯下降;而非經(jīng)期TSS增多，其感灶以皮膚和皮下組織、傷口感染居多，次為上呼吸道感染等，無(wú)性別、種族和地區(qū)特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)所見(jiàn)病例幾乎均屬非經(jīng)期TSS。從患者的陰道、宮頸局部感灶中可分離得金葡菌，但血培養(yǎng)則陰性。從該非侵襲性金葡菌中分離到致熱原性外毒素C(PEC)和腸毒素F(SEF)、統(tǒng)稱為中毒性休克綜合征毒素1(TSST-1)，被認(rèn)為與TS

14、S發(fā)病有關(guān)。用提純的TSST-1注入動(dòng)物，可引起擬似人類TSS的癥狀。TSS的主要臨床表現(xiàn)為急起高熱、頭痛、神志模糊，猩紅熱皮疹，12周后皮膚脫屑(足底尤著)、嚴(yán)重低血壓或直立性暈厥。常有多系統(tǒng)受累現(xiàn)象，包括：胃腸道(嘔吐、腹瀉、彌漫性腹痛);肌肉(肌痛、血CPK增高);粘膜(結(jié)膜、咽、陰道)充血;中樞神經(jīng)系統(tǒng)(頭痛、眩暈、定向力障礙、神志改變等);肝臟(黃疸、ALT和AST值增高等);腎臟(少尿或無(wú)尿、蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高等);心臟(可出現(xiàn)心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室傳導(dǎo)阻滯等);血液(血小板降低等)。經(jīng)期TSS患者陰道常有排出物，宮頸充血、糜爛，附件可有壓痛。約3%復(fù)發(fā)。鏈球菌TS

15、S(STSS)、亦稱鏈球菌TSS樣綜合征(TSLS)。自1983年起北美及歐洲組相繼報(bào)道A組鏈球菌所致的中毒性休克綜合征(STSS)。主要致病物質(zhì)為致熱性外毒素A(SPEA)，SPEA作為超抗原(superantigen，SAg)刺激單核細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子(TNF-)白介素(IL-1)，并可直接抑制心肌，引起毛細(xì)血管滲漏而導(dǎo)致休克。國(guó)內(nèi)于1990年秋至1991年春長(zhǎng)江三角洲某些地區(qū)(海安、無(wú)錫等)發(fā)現(xiàn)猩紅熱樣疾病爆發(fā)流行，為近數(shù)十年來(lái)所罕見(jiàn)。起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛(40%)、咽部充血、嘔吐(60%)、腹瀉(30%)。發(fā)熱第二天出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，恢復(fù)期脫屑、脫皮。全身中毒癥狀嚴(yán)重，

16、近半數(shù)有不同程度低血壓，甚至出現(xiàn)昏迷。少數(shù)有多器官功能損害。從多數(shù)患者咽拭培養(yǎng)中分離得毒力較強(qiáng)的緩癥鏈球菌(streptococcus mitis)。個(gè)別病例血中亦檢出相同致病菌，但未分離得乙型溶血性鏈球菌。從恢復(fù)期患者血清中檢出相應(yīng)抗體。將分離得的菌株注入兔或豚鼠皮下可引起局部腫脹及化膿性損害，伴體溫升高。經(jīng)及時(shí)抗菌(用青霉素、紅霉素或克林霉素等)以及抗體休克治療，極大多數(shù)患者恢復(fù)。【發(fā)病機(jī)理】感染性休克的發(fā)病機(jī)理極為復(fù)雜。60年代提出的微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)，為休克的發(fā)病機(jī)理奠定了基礎(chǔ)，目前的研究已深入到細(xì)胞和分子水平。微生物及其毒素和胞壁組分(如脂多糖、LPS等)激活機(jī)體的各種應(yīng)答細(xì)胞(包括單核

17、-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等)以及體液系統(tǒng)(如補(bǔ)體、激肽、凝血和纖溶等系統(tǒng))產(chǎn)生各種內(nèi)源性介質(zhì)、細(xì)胞因子等，在發(fā)病中起重要作用。感染性休克是多種因素互相作用、互為因果的綜合結(jié)果。(一)微循環(huán)障礙的發(fā)生與發(fā)展 在休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，微血管容積的變化可經(jīng)歷痙攣、擴(kuò)張和麻痹三各個(gè)階段，亦即微循環(huán)的變化包括缺血氧期、淤血管氧期和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)期三個(gè)階段:1.缺血缺氧期 此期微循環(huán)改變的特點(diǎn)為：除心、腦血管外，皮膚及內(nèi)臟(尤其是腹腔內(nèi)臟)微血管收縮，微循環(huán)灌注減少，毛細(xì)血管網(wǎng)缺血缺氧，其中流體靜壓降低，組織間液通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入微循環(huán)，使毛細(xì)血管網(wǎng)獲部分充盈(自身輸液)。參與此期微循環(huán)變

18、化的機(jī)制主要有交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺，腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血管活性脂(胞膜磷脂在磷脂酶A2作用下生成的生物活性物質(zhì)，如血小板活化因子、PAF;以及花生四烯酸代謝產(chǎn)物，如轎栓素A2、AxA2和白三烯、Leucotreine，LT)等。2.淤血缺氧期 此斯的特點(diǎn)是無(wú)氧代謝產(chǎn)物(乳酸)增多，肥大細(xì)胞釋放組胺和緩激肽形成增多，微動(dòng)脈與毛細(xì)血管前括約肌舒張，而微靜脈持續(xù)收縮，白細(xì)胞附壁粘著、嵌塞，致微循環(huán)內(nèi)血流淤滯，毛細(xì)血管內(nèi)流體靜壓增高，毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲、血液濃縮。有效循環(huán)血量減少、回心血量進(jìn)一步降低，血壓明顯下降。缺氧和酸中毒更明顯。氧自由基生成增多，引起廣泛的細(xì)胞損傷。

19、3.微循環(huán)衰竭期 血液不斷濃縮、血細(xì)胞聚集、血液粘滯性增高，又因血管內(nèi)皮損傷等原因致凝血系統(tǒng)激活而引起DIC、微血管床堵塞、灌流更形減少、并出血等，導(dǎo)致多器官功能衰竭，使休克難以逆轉(zhuǎn)。根據(jù)血流動(dòng)國(guó)學(xué)改變，感染性休克可分為高動(dòng)力學(xué)型(高排低阻型)和低動(dòng)力學(xué)型(低排高阻型)，前者如不及時(shí)糾正，最終發(fā)展為低動(dòng)力型。高動(dòng)力型休克的發(fā)生可能與組胺、緩激肽的釋放;動(dòng)-靜脈短路開放、構(gòu)成微循環(huán)的非營(yíng)養(yǎng)性血流通道，血液經(jīng)短路回心，心構(gòu)成輸出量可正常，甚或增加，而內(nèi)臟微循環(huán)營(yíng)養(yǎng)性血流灌注則減少;內(nèi)毒素激活組氨酸脫羥酶、加速組胺的生成，肥大細(xì)胞釋放組胺增加;加上內(nèi)毒素對(duì)血管平滑肌胞膜的直接損傷作用導(dǎo)致胞膜正常運(yùn)轉(zhuǎn)

20、鈣離子的能力降低而使血管張力降低等有關(guān)。低動(dòng)力型休克的發(fā)生與受體興奮有關(guān)。(二)休克的細(xì)胞機(jī)理 微循環(huán)障礙在休克的發(fā)生中固然重要，但細(xì)胞的損傷可發(fā)生在血流動(dòng)力學(xué)改變之前，亦即細(xì)胞的代謝障礙可為原發(fā)性，可能由內(nèi)毒素直接引起。胞膜功能障礙出現(xiàn)最早。胞膜損傷使膜上的Na+-K+-ATP酶運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，致細(xì)胞內(nèi)Na+增多、K+降低，細(xì)胞出現(xiàn)水腫。線粒體是休克時(shí)最先發(fā)生變化的細(xì)胞器，當(dāng)其受損后可引起下列變化：其呼吸鏈功能發(fā)生障礙，造成代謝紊亂;其氧化磷酸化功能降低，致三羧酸循環(huán)不能正常運(yùn)行，ATP生成減少，乳酸積聚;胞膜上的離子泵發(fā)生障礙，細(xì)胞內(nèi)外Na+、K+、Ca+、Mg+等離子濃度差轉(zhuǎn)移，K+和Ca+從

21、線粒體丟失，胞漿內(nèi)Ca+增多，激活胞膜上的磷脂酶A2，使胞膜磷脂分解，造成胞膜損傷，其通透性增高，Na+和水進(jìn)入線粒體，使之腫脹、結(jié)構(gòu)破壞。溶酶體含多種酶，為細(xì)胞內(nèi)主要消化系統(tǒng)，休克時(shí)溶酶體膜通透性增高。溶酶釋出，造成細(xì)胞自溶死亡。內(nèi)毒素除可激活體液系統(tǒng)外，亦可直接作用于各種反應(yīng)細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和代謝產(chǎn)物：內(nèi)皮細(xì)胞：造成細(xì)胞毒反應(yīng)(NO)等。中性粒細(xì)胞：使之趨化聚集、起調(diào)理和吞噬作用;合成PAF、TxA2、前列腺素(PGE)、LTB4等;釋放氧自由基、溶酶體酶、彈性蛋白酶等。血小板：聚集、合成TxA2等。單核巨噬細(xì)胞：釋放腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)、溶酶體酶、纖溶酶原前活化

22、素等。嗜堿細(xì)胞和肥大細(xì)胞：釋放組胺、PAF、LT等。腦垂體和下丘腦：分別釋放ACTH、-內(nèi)啡肽以及促甲狀腺激素釋放激素(TRH)等。TNF在休克中的重要性已受到廣泛重視。TNF可與體內(nèi)各種細(xì)胞的特異性受體結(jié)合，產(chǎn)生多種生理效應(yīng)：TNF與IL-1、IL-6、IFN-、PAF等細(xì)胞因子有相互協(xié)同作用，在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷中有重要意義，而轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-1)則可減輕TNF等因子的作用。TNF可激活中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等，使胞膜上粘附蛋白的表達(dá)增加，白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的粘附力增強(qiáng)。內(nèi)白細(xì)胞胞膜上粘附蛋白表達(dá)亦加強(qiáng)，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷和通透性增高、促進(jìn)血凝等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明輸液大劑量TNF后可產(chǎn)生擬似感

23、染性休克的血流動(dòng)力學(xué)，血液生化和病理學(xué)改變，使動(dòng)物迅速死亡。(三)休克時(shí)的代謝改變、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)在休克應(yīng)激情況下，糖原和脂肪分解代謝亢進(jìn)。初期血糖、脂肪酸和甘油三酯均增高;隨休克進(jìn)展糖原耗竭、血糖降低，胰島素分泌減少、胰高糖素則分泌增多。休克初期，由于細(xì)菌毒素對(duì)呼吸中樞的直接刺激或有效循環(huán)血量降低的反射性刺激而引起呼吸增快、換氣過(guò)度，導(dǎo)致呼吸性堿中毒;繼而因臟器氧合血液灌注不足、生物氧化過(guò)程發(fā)生障礙、三羧酸循環(huán)璦 抑制、ATP生成減少、乳酸形成增多，導(dǎo)致代謝性酸中毒，呼吸深大而快;休克晚期，常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)或肺功能損害而導(dǎo)致混合性酸中毒，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律或幅度的改變。ATP生成不足每使胞

24、膜上鈉泵運(yùn)轉(zhuǎn)失靈，致細(xì)胞內(nèi)外離子分布失常：Na+內(nèi)流帶入水、造成細(xì)胞水腫，線粒體明顯腫脹、基質(zhì)改變;K+則流向細(xì)胞外;細(xì)胞內(nèi)外Ca+的濃度有千倍之并，此濃度差有賴于胞質(zhì)膜對(duì)Ca+的通透性和外泵作用得以維持，胞膜受損時(shí)發(fā)生鈣+內(nèi)流，胞漿內(nèi)Ca+超載可產(chǎn)一許多有害作用，如活化磷脂酶A2，水解胞膜磷脂產(chǎn)生花生四烯酸，后者經(jīng)環(huán)氧化酶和脂氧化酶代謝途徑分別產(chǎn)生前列腺素(PGF、PGE2、PGD2)、前列環(huán)素(PGI2)、TxA2和LT(LTB4、LTC4、LTD4、LTE4)等炎癥介質(zhì)，上述產(chǎn)物可影響血管張力、微血管通透性，并作用于血小板和中性粒細(xì)胞，引起一系列病理生理變化，在休克的發(fā)生發(fā)展中起重要作用

25、。(四)休克時(shí)重要臟器的功能和結(jié)構(gòu)改變1.腎臟 腎血管平滑肌A-V短路豐富。休克時(shí)腎皮質(zhì)血管痙攣，而近髓質(zhì)微循環(huán)短路大量開放，致皮質(zhì)血流大減而髓質(zhì)血流相對(duì)得到保證。如休克持續(xù)，則腎小管因缺血缺氧而發(fā)生壞死、間質(zhì)水腫，易并發(fā)急性腎功能衰竭。并發(fā)DIC時(shí)，腎小球毛細(xì)血管叢肉用廣泛血栓形成、造成腎皮質(zhì)壞死。2.肺 休克時(shí)肺循環(huán)的改變主要為肺微血管收縮、阻力增加，A-V短路大量開放，肺毛細(xì)血管灌注不足，肺動(dòng)脈血未經(jīng)肺泡氣體交換即進(jìn)入肺靜脈，造成通氣與灌流比例失調(diào)和氧彌散功能障礙。PO2下降，而致全身缺氧。此種情況被稱為成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。中性粒細(xì)胞被認(rèn)為是ARDS發(fā)病的重要因素。補(bǔ)體激活產(chǎn)

26、物C5a吸引中性粒細(xì)胞聚集于肺循環(huán)、并粘附于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮表面，釋放多種損傷性介質(zhì)，如蛋白溶解酶、彈性蛋白酶、膠原酶、花生四烯酸代謝產(chǎn)物(前列腺素、TxA2、LT等)、氧自身基等，損傷肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等，使肺泡毛細(xì)血管通透性增加、血漿外滲而致間質(zhì)水腫。TNF、IL-1細(xì)胞因子的釋放也導(dǎo)致中性粒細(xì)胞趨化和肺內(nèi)郁滯、并增加其與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附力。在缺血缺氧情況下，肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少、肺順應(yīng)性降低，易引起肺不張，亦可使肺泡上皮與毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，加重肺泡通氣與灌流間比例失調(diào)。休克時(shí)血漿纖維連結(jié)素(fibronectin,Fn)常因合成減少、降解加速以及消耗增多而降低，可引起肺泡毛

27、細(xì)血管膜結(jié)構(gòu)缺陷，以及細(xì)菌、毒素、纖維蛋白降解產(chǎn)物難以清除，亦有利于ARDS的產(chǎn)生。3.心臟 心臟耗氧量高，冠狀血管灌流量對(duì)心肌功能影響甚大。動(dòng)脈壓顯著降低、舒張壓降至5.3kPa(40mm)以下時(shí)，冠狀動(dòng)脈灌注量大為減少。心肌缺血缺氧，亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，肌漿網(wǎng)攝鈣能力減弱，肌膜上Na+-K+-ATP酶和腺苷酸環(huán)化酶活性降低，代謝紊亂、酸中毒、高鉀血癥等均可影響心肌功能。心肌抑制因子以及來(lái)自腦垂體的-內(nèi)啡太等對(duì)心血管系有抑制作用。心肌缺血再灌注時(shí)產(chǎn)生的氧自由基亦可引起心肌抑制與損傷。盡管休克時(shí)心搏出量可以正常，但心室功能失常、反映在心臟噴射分?jǐn)?shù)降低，心室擴(kuò)張。心肌纖維可有變性、壞死和斷裂

28、、間質(zhì)水腫。并發(fā)DIC時(shí)，心肌血管內(nèi)有微血栓形成。4.肝臟 肝臟受雙重血液供應(yīng)。門脈系統(tǒng)的平滑肌對(duì)兒茶酚胺非常敏感，此外門脈系統(tǒng)血流壓差梯度小，流速相對(duì)緩慢，故休克時(shí)肝臟易發(fā)和缺血、血液淤滯與DIC。肝臟為機(jī)體代謝、解毒和凝血因子與纖溶原等的合成器官，持久缺氧后肝功能受損，易引起全身代謝紊亂和乳酸鹽積聚、屏障功能減弱和DIC形成，常使休克轉(zhuǎn)為難治。肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞變性、壞死，中央靜脈內(nèi)有微血栓形成。5.腦 腦組織需氧量很高，其糖原含量甚低，主要依靠血流不斷供給。當(dāng)血壓下降至7.9kPa(60mmHg)以下時(shí)，腦灌流量即不足。腦缺氧時(shí)，星形細(xì)胞首先發(fā)生腫脹而壓迫血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞亦胩脹，造成微

29、循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常而加重腦缺氧。ATP貯存量耗盡后其鈉泵作用消失而引起腦水腫。如短期內(nèi)不能使腦循環(huán)恢復(fù)，腦水腫繼續(xù)發(fā)展則較難逆轉(zhuǎn)。6.其他 腸道交感神經(jīng)分布豐富，在休克時(shí)其血液循環(huán)消減，腸粘膜缺血、損傷，繼而水腫、出血。細(xì)菌入侵，內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)使休克加重。此外組氨酸脫羧酶活化釋放組胺，導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟和門脈血管床淤血，血漿滲漏而加重休克。嚴(yán)重缺血缺氧時(shí)胰腺溶酶體釋出蛋白溶解酶而造成嚴(yán)重后果?！九R床表現(xiàn)】除少數(shù)高排低阻型休克(暖休克)病例外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷?？捎袗盒?、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深

30、而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見(jiàn)動(dòng)脈痙攣。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa(80mmHg)以下;原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%30%，脈壓小。皮膚濕冷、此紺，常明顯發(fā)花。尿量更少、甚或無(wú)尿。休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。DIC：常有頑固性低血壓和廣泛出血(皮膚、粘膜和/或內(nèi)臟、腔道出血)。多臟器功能衰竭：急性腎功能衰竭一尿量明顯減少或無(wú)尿。尿比重固定，血尿素氮、肌酐和血鉀增高。急性腎功能不全一患者常有呼吸突然增快、紫紺。心率加快、心音低鈍，可有奔馬律、心

31、律失常。若患者心率不快或相對(duì)緩脈，但出現(xiàn)面色灰暗、肢端紫紺，亦為心功能不全之兆。中心靜脈壓升高提示右心排血功能降低或血容量過(guò)多、肺循環(huán)阻力增高;肺動(dòng)脈楔壓升高提示左心排血功能不全。心電圖可示心肌損害、心內(nèi)膜下心肌缺血、心律失常和傳導(dǎo)阻滯等改變。急性肺功能衰竭(ARDS)表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和紫紺，吸氧亦不能使之緩解，無(wú)節(jié)律不整。肺底可聞細(xì)濕啰音或呼吸音減低。X線胸片攝片示散在小片狀浸潤(rùn)陰暗，逐漸擴(kuò)展、融合。血?dú)夥治鍪綪O<9.33kPa(70mmHg)，重者<6.65kPa(50mmHg)。腦功能障礙引起昏迷、一過(guò)性抽搐、肢體癱瘓，以及瞳孔、呼吸改變等。其他肝功能衰竭引起昏迷、黃疸

32、等。胃腸道功能紊亂表現(xiàn)為腸臌、消化道出血等?！据o助檢查】(一)血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，在15×10930×109/L之間，中性粒細(xì)胞增多伴核左移現(xiàn)象。血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃縮的標(biāo)志。并發(fā)DIC時(shí)血小板進(jìn)行性減少。(二)病原學(xué)檢查 在抗菌藥物治療前常規(guī)進(jìn)行血(或其他體液、滲出物)和膿液培養(yǎng)(包括厭氧菌培養(yǎng))。分離得致病菌后作藥敏試驗(yàn)。鱟溶解物試驗(yàn)(LLT)有助于內(nèi)毒素的檢測(cè)。(三)尿常規(guī)和腎功能檢查 發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，尿比重由初期的偏高轉(zhuǎn)為低而固定(1010左右);血尿素氮和肌酐值升高;尿/血肌酐之比<20;尿滲透壓降低、尿/血滲之比<1.1;尿Na(

33、mmol/L)排泄量>40;腎衰指數(shù)>1;Na排泄分?jǐn)?shù)(%)>1。以上檢查可與腎前性腎功能不全鑒別。(四)酸堿平衡的血液生化檢查 二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)為臨床常測(cè)參數(shù)，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒時(shí)，必須同時(shí)作血?dú)夥治?，測(cè)定血pH、動(dòng)脈血pCO2、標(biāo)準(zhǔn)HCO3-和實(shí)際HCO3-、緩沖堿與堿剩余等。尿pH測(cè)定簡(jiǎn)單易行。血乳酸含量測(cè)定有預(yù)后意義。(五)血清電解質(zhì)測(cè)定 休克病血綱多偏低，血鉀高低不一，取決于腎功能狀態(tài)。(六)血清酶的測(cè)定 血清ALT、CPK、LDH同功酶的測(cè)量可反映肝、心等臟器的損害情況。(七)血液流變學(xué)和有關(guān)DIC的檢查 休克時(shí)血液流速減慢、毛細(xì)血管淤滯，血細(xì)

34、胞、纖維蛋白、球蛋白等聚集，血液粘滯度增設(shè)，故初期血液呈高凝狀態(tài)，其后纖溶亢進(jìn)、而轉(zhuǎn)為低凝。有關(guān)DIC的檢查包括消耗性凝血障礙和纖溶亢進(jìn)兩方面：前者有血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、白陶土凝血活酶時(shí)間等;后者包括凝血酶時(shí)間、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、血漿魚精蛋白副凝(3P)和乙醇膠試驗(yàn)以及優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)等。(八)其他 心電圖、X線檢查等可按需進(jìn)行?！捐b別診斷】感染性休克應(yīng)與低血容量性休克、心原性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)原懷休克等鑒別。低血容量性休克多因大量出血(內(nèi)出血或外出血)，失水(如嘔吐、腹瀉、腸梗阻等)、失血漿(如大面積燒傷等)等使血容量突然減少所致。心原性休克系心臟搏血功能低下

35、所致，常繼發(fā)于急性心肌梗塞、急性心包堵塞、嚴(yán)重心律失常、各種心肌炎和心肌病、急性肺原性心臟病等。過(guò)敏性休克常因機(jī)體對(duì)某些藥物(如青霉素等)或生物制品發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)所致。神經(jīng)原性休克可由外傷、劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等引起，因神經(jīng)作用使外周圍血管擴(kuò)張、有效血管量相對(duì)減少所致。【診斷】對(duì)易于并休克的一些感染性疾病患者應(yīng)密切觀察病情變化，下列征象的出現(xiàn)預(yù)示休克發(fā)生的可能;體溫過(guò)高(>40.5)或過(guò)低(<36);非神經(jīng)系統(tǒng)感染而出現(xiàn)神志改變，如表情淡漠或煩躁不安;呼吸回憶伴低氧血下和(或)血漿乳酸濃度增高，而胸部X線攝片無(wú)異常表現(xiàn);心率增快、與體溫升高不平行，或出現(xiàn)心律失常;心率增快、體溫

36、升高不平行，或出現(xiàn)心律失常;尿量減少(<0.5ml/kg)，至少1h以上，血壓<12kPa(90mmHg)或姿位性低血壓，血象示血小板和白細(xì)胞(主要為中性粒細(xì)胞)減少;不明原因的肝、腎功能損害等。休克為一嚴(yán)重、動(dòng)態(tài)的病理過(guò)程。除少數(shù)病例外，最初反映往往是交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，低血壓可能只在較晚時(shí)出現(xiàn)。早期認(rèn)識(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)興奮的癥狀與體征，嚴(yán)密觀察病情變化、制定相應(yīng)治療方案是搶救成敗的關(guān)節(jié)。為此必然熟悉可反映微循環(huán)以及臟器組織功能狀態(tài)的一些臨床、血流動(dòng)力學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。(一)臨床表現(xiàn)1.意識(shí)和精神狀態(tài)(反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流量) 經(jīng)初期的躁動(dòng)后轉(zhuǎn)為抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞的

37、反應(yīng)性興奮轉(zhuǎn)抑制，病情由輕轉(zhuǎn)重。原有腦動(dòng)脈硬化或高血壓患者，即使血壓降至10.64/6.65kPa(80/50mmHg)左右時(shí)反應(yīng)即可遲鈍;而個(gè)別原體質(zhì)良好者對(duì)缺氧的耐受性較高，但為時(shí)亦極短暫。2.呼吸頻率和幅度(反映是否存在酸堿平衡失調(diào)或肺和中樞神經(jīng)功能不全) 詳見(jiàn)“休克的代謝”改變、酸堿平衡失調(diào)和重要臟器功能不全。3.皮膚色澤、溫度和濕度(反映外周圍血流灌注情況) 皮膚蒼白、紫紺伴斑狀收縮，微循環(huán)灌注不足。甲床毛細(xì)血管充盈情況亦可作為參考。如前胸或腹壁出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑，提示有DIC可能。4.頸靜脈和外周靜脈充勇情況 靜脈萎陷提示血容量不足，充勇過(guò)度提示心功能不人或輸液過(guò)多。5.脈搏 在休克早

38、期血壓尚未下降之前，脈搏多已見(jiàn)細(xì)速、甚至摸不清。隨著休克好轉(zhuǎn)，脈搏強(qiáng)度往往較血壓先恢復(fù)。6.尿量(反映內(nèi)臟灌流情況) 通常血壓在10.6kPa(80mmHg)上下時(shí)，平均尿量為2030ml/h，尿量>50ml/h，表示腎臟血液灌注已足。7.甲皺微循環(huán)玫眼底檢查 在低倍鏡下觀察甲皺毛細(xì)血管袢數(shù)、管徑、長(zhǎng)度、清晰度和顯現(xiàn)規(guī)律，血色、血液流速、均勻度和連續(xù)性，紅細(xì)胞聚集程度，血管舒縮狀態(tài)和神清晰度等。休克時(shí)可見(jiàn)甲皺毛細(xì)血管袢數(shù)減少、管徑細(xì)而縮短、顯現(xiàn)呈斷線狀、充盈不良，血色變紫，血流遲緩失去均勻性，嚴(yán)重者有凝血。眼底檢查可見(jiàn)小動(dòng)脈痙攣、小靜脈淤?gòu)垺?dòng)靜脈比例可由正常的2：3變?yōu)?：2或1：3，

39、嚴(yán)重者有視網(wǎng)膜水腫。顱壓增高者可見(jiàn)視乳頭水腫。(二)血流動(dòng)力學(xué)改變1.動(dòng)脈壓與脈壓 收縮壓下降至10.64kPa(80mmHg)以下，原有高血壓者下降20%以上，脈壓<4kPa，并有組織低灌注表現(xiàn)者即可診斷為休克。低血壓程度每與休克程度相關(guān)，但也有例外。2.中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈楔壓(PAWP) CVP正常為0.591.18kPa(612cmH2O)，主要反映回心血量和右心室搏血功能，也可作為了解容量血管張力的參數(shù)，應(yīng)結(jié)合血壓加以判斷。在心功能減損時(shí)，監(jiān)測(cè)PAWP對(duì)指導(dǎo)輸液防止肺水腫較CVP更為可靠。PAWP正常為1.061.6kPa(812mmHg)，能較好地反映左心室搏血功能，

40、PAWP升高提示肺淤血，>2.4kPa(18mmHg)時(shí)應(yīng)限制輸液。(三)實(shí)驗(yàn)診斷 詳見(jiàn)“實(shí)驗(yàn)室檢查”節(jié)。【治療措施】除積極控制感染外，應(yīng)針對(duì)休克的病生理給予補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護(hù)重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復(fù)全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察，充分估計(jì)病情的變化，及時(shí)加以防治。病因治療在病原菌未明確前，可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn)，推測(cè)最可能的致病菌，選用強(qiáng)力的、抗菌譜廣的殺菌劑進(jìn)行治療，在分離得病菌后，宜按藥物試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。劑量宜較大，首次給沖擊量，由靜脈滴入或緩慢推注。為更好地控制感染，宜

41、聯(lián)合用藥，但一般二聯(lián)已足。常用者為一種-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖甙類抗生素，腎功能減退者后者慎用或勿用。為減輕毒血癥，在有效抗菌藥物治療下，可考慮短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)及時(shí)處理原發(fā)感染灶和遷徙性病灶。重視全身支持治療以提高機(jī)體的抗病能力。不同致病菌脂多糖(LPS)核心區(qū)和類脂A結(jié)構(gòu)高度保守，可通過(guò)被動(dòng)免疫進(jìn)行交叉保護(hù)。人抗大腸桿菌J5變異株抗血清曾用于降低革蘭陰性細(xì)菌敗血癥和(或)感染性休克患者的病死率，但尚未被普遍認(rèn)可。利用單克隆抗體技術(shù)產(chǎn)生的HA-IA(人抗類脂A-IgM單抗)和E5鼠IgM單抗效果尚不確切。抗休克治療(一)補(bǔ)充血容量 有效循環(huán)血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故擴(kuò)容治療是

42、抗休克的基本手段。擴(kuò)容所用液體應(yīng)包括膠體和晶體。各種液體的合理組合才能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定。膠體液有低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白和全血等。晶體液中碳酸氫鈉復(fù)方氯化鈉液較好。休克早期有高血糖癥，加之機(jī)體對(duì)糖的利用率較差，且高血糖癥能導(dǎo)致糖尿和滲透性利尿帶出鈉和水，故此時(shí)宜少用葡萄糖液。1.膠體液 低分子右旋酐(分子量24萬(wàn))：能覆蓋紅細(xì)胞、血小板和血管內(nèi)壁，增加互斥性，從而防止紅細(xì)胞凝聚，抑制血栓形成，改善血流。輸注后可提高血漿滲透壓、拮抗血漿外滲，從而補(bǔ)充血容量，稀釋血液，降低血粘度、疏通微循環(huán)，防止DIC。在腎小管內(nèi)發(fā)揮滲透發(fā)生性利尿作用。靜注后23h其作用達(dá)高峰，4h后漸消失，故沒(méi)速宜較快

43、。每日用量為10%5001500ml，一般為1000ml。有嚴(yán)重腎功能減退、充血性心力衰竭和出血傾向者最好勿用。偶可引起過(guò)敏反應(yīng)。血漿、白蛋白和全血：適用于肝硬化或慢性腎炎伴低蛋白血癥、急性胰腺炎等病例。無(wú)貧血者不必輸血，已發(fā)生DIC者輸血亦應(yīng)審慎。細(xì)胞壓積以維持天3540%較合適。其他：羥乙基淀粉(706代血漿)能提高膠體滲透壓、增加血容量、副作用少、無(wú)抗原性，很少引起過(guò)敏反應(yīng)為其優(yōu)點(diǎn)2.晶體液 碳酸氫鈉林格液和乳酸鈉林格液等平衡鹽液所含各種離子濃度較生理鹽水更接近血漿中者水平，可提高功能性細(xì)胞外液容量，并可部分糾正酸中毒。對(duì)肝功能明顯損害者以用碳酸氫鈉林格液為宜。5%10%葡萄糖液主要供給

44、水分和熱量，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解。25%50%葡萄糖液尚有短暫擴(kuò)容和滲透性利尿作用，休克早期不宜用。擴(kuò)容輸液程序、速度和輸液量 一般先輸?shù)头肿佑倚囚?或平衡鹽液)，有明顯酸中毒者可先輸給5%碳酸氫鈉，在特殊情況下可輸給白蛋白或血漿。滴速宜先快后慢，用量應(yīng)視患者具體情況和原心腎功能狀況而定：對(duì)有明顯脫水、腸梗阻、麻痹性腸梗阻以及化膿性腹膜炎等患者，補(bǔ)液量應(yīng)加大;而對(duì)心臟病的患者則應(yīng)減慢滴速并酌減輸液量。在輸液過(guò)程中應(yīng)密切觀察有無(wú)氣促和肺底啰音出現(xiàn)。必要時(shí)可在CVP或PAWP監(jiān)護(hù)下輸液，如能同時(shí)監(jiān)測(cè)血漿膠體滲透壓和PAWP的梯度，對(duì)防止肺水腫的產(chǎn)生有重要參考價(jià)值，若二者的壓差>1.07k

45、Pa，則發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性較小。擴(kuò)容治療要求達(dá)到：組織灌注良好：患者神情安寧、口唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、紫紺消失;收縮壓>12kPa(90mmHg)、脈壓>4.0kPa;脈率<100次/min;尿量>30ml/h;血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。(二)糾正酸中毒 根本措施在于改善組織的低灌注狀態(tài)。緩沖堿主要起治標(biāo)作用，且血容量不足時(shí)，緩沖堿的效能亦難以充分發(fā)揮。糾正酸中毒可增強(qiáng)心肌收縮力、恢復(fù)血管對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)性，并防止DIC的發(fā)生。首選的緩沖堿為5%碳酸氫鈉，次為11.2%乳酸鈉(肝功能損害者不宜用)。三羥甲基氨基甲烷(THAM)適用于需限鈉患者，因其易透入細(xì)

46、胞內(nèi)，有利于細(xì)菌內(nèi)酸中毒的糾正;其缺點(diǎn)為滴注溢出靜脈外時(shí)可致局部組織壞死，靜滴速度過(guò)快可抑制呼吸、甚至呼吸停止。此外，尚可引起高鉀血癥、低血糖、惡心嘔吐等。緩沖堿的劑量可參照CO2CP測(cè)定結(jié)果0.3ml/kg、或3.63%THAM0.6ml/kg，可提高1個(gè)VOL%(0.449mmol/L)的CO2CP。(三)血管活性藥物的應(yīng)用 旨在調(diào)整血管舒縮功能、疏通微循環(huán)淤滯，以利休克的逆轉(zhuǎn)。1.擴(kuò)血管藥物 必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。適用于低排高阻型休克(冷休克)。常用者用：受體阻滯劑：可解除內(nèi)源性去甲腎上腺素所引起的微血管痙攣和微循環(huán)淤滯。可使肺循環(huán)內(nèi)血液流向體循環(huán)而防治肺水腫。本組的代表藥物為酚妥

47、拉明(芐胺唑啉)，其作用快而短，易于控制。劑量為510mg次(兒童0.10.2mg/kg)以葡萄糖液500100ml稀釋后靜滴，開始時(shí)宜慢，以后根據(jù)反應(yīng)，調(diào)整滴速。情況緊急時(shí)，可先以小劑量加入葡萄糖液或生理鹽水1020ml中緩注，繼以靜滴，0.10.3mg/min。主功能不全者宜與正性肌力藥物或升壓藥合用以防血壓驟降。氯丙嗪具有明顯中樞神經(jīng)安定和降溫作用，能降低組織耗氧量，還能阻斷受體、解除血管痙攣、愱微循環(huán);適用于煩躁不安、驚厥和高熱患者，但對(duì)年老有動(dòng)脈硬化和呼吸抑制者不相宜，肝功能損害者忌用;劑量為每次.51.0mg/kg，加入葡萄糖液中靜滴，或肌注，必要時(shí)可重復(fù)。受體興奮劑：典型代表為異

48、丙腎上腺素，具強(qiáng)力1和2受體興奮作用，有加強(qiáng)心縮和加快心率、加速傳導(dǎo)以及中樞等度擴(kuò)血管作用。在增強(qiáng)心縮的同時(shí)，顯著增加心肌耗氧量和心室的應(yīng)激性，易引起心律失常。有冠心病者忌用。劑量為劑量為0.10.2mg%，滴速為成人24g/min，兒童0.050.2g/kg/min。心率以不超過(guò)120次(兒童140次)/min為宜。多巴胺為合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體。具有興奮、和多巴胺受體等作用，視劑量大小而異：當(dāng)劑量為每分鐘25g/kg時(shí)，主要興奮多巴胺受體，使內(nèi)臟血管擴(kuò)張，尤其使腎臟血流量增加、尿量增多;劑量為615g/kg時(shí)，主要興奮受體，使心縮增強(qiáng)、心輸出量增多，而對(duì)心率的影響較小，較少引起心

49、律失常，對(duì)2受體的作用較弱;當(dāng)劑量>每分鐘20g/kg時(shí)，則主要起受體興奮作用，也可使腎血管收縮，應(yīng)予注意。常用劑量為1020mg%，初以每分鐘25g/kg滴速滴入，繼按需要調(diào)節(jié)滴速，最大滴速0.5mg/min。多巴胺為目前應(yīng)用較多的抗體克藥，對(duì)伴有心縮減弱、尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克患者療效較好?？鼓憠A能藥：為我國(guó)創(chuàng)用。有阿托品、山莨菪堿、東莨菪痙攣、改善微循環(huán);阻斷M受體、維持細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值態(tài)勢(shì);興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣、抑制腺體分泌、保持通氣良好;調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)，較大劑量時(shí)可解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心率加速;抑制血小板和中性粒細(xì)胞凝聚等作用。大劑量阿托品可引

50、起煩躁不安、皮膚潮紅、灼熱、興奮、散瞳、心率加速、口干等。東莨菪堿對(duì)中樞神經(jīng)作用以抑制為主，有明顯鎮(zhèn)靜作用，劑量過(guò)大地可引起譫妄、激動(dòng)不安等。山莨菪堿在解并能方面有選擇性較高，而副作用相對(duì)較小的優(yōu)點(diǎn)，臨床用于感染性休克，常取代阿托或東莨菪堿。有青光眼者忌用本組藥物。劑量為：阿托品成人0.30.5mg/次，兒童每次0.030.05mg/kg;東莨菪堿成人0.30.5mg/次，兒童每次0.006mg/kg;山莨菪堿成人1020mg/次;靜脈注射，每注射一次，病情好轉(zhuǎn)后逐漸延長(zhǎng)給藥間隔直到停藥。如用藥10次以上仍無(wú)效，或出現(xiàn)明顯中毒癥狀，應(yīng)即停用，并改用其他藥物。2.縮血管藥物 僅提高血液灌注壓，而

51、血管管徑卻縮小，影響組織的灌注量。此此輸液中加入縮血管藥后限制了滴速和滴入量，并使CVP假易用地上升，故從休克的病理生理而言，縮血管藥物的應(yīng)用似弊多利少，應(yīng)嚴(yán)重掌握指征。在下列情況下可考慮應(yīng)用：血壓驟降，血容量一時(shí)未能補(bǔ)足，可短時(shí)期應(yīng)用小劑量以提高血壓、加強(qiáng)心縮、保證心腦血供;與受體阻滯劑或其他擴(kuò)血管藥聯(lián)合應(yīng)用以消除其受體興奮作用而保留其受體興奮作用，并可對(duì)抗受體阻滯劑的降壓作用，尤適用于伴心功能不全的休克病例。常用的縮血管藥物有去甲腎上腺素與間羥胺。劑量為：去甲腎上腺素0.52.0mg%，滴速48g/min;間羥胺1020mg%，滴速2040滴/min。近有報(bào)道在補(bǔ)充血容量和使用小劑量多巴胺

52、無(wú)效的病例，于應(yīng)用去甲腎上腺素后休克獲逆轉(zhuǎn)者。(四)維護(hù)重要臟器的功能1.強(qiáng)心藥物的應(yīng)用 重癥休克和休克后期病例常并發(fā)心功能不全，乃因細(xì)菌毒素、心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心肌抑制因子、肺血管痙攣、肺動(dòng)脈高壓和肺水腫加重心臟負(fù)擔(dān)，心及輸液不當(dāng)?shù)纫蛩匾稹＠夏耆撕陀變河纫装l(fā)生，可預(yù)防應(yīng)用毒毛旋花甙或毛花甙C。出現(xiàn)心功能不全征象時(shí)，應(yīng)嚴(yán)重控制靜脈輸液量和滴速。除給予快速?gòu)?qiáng)心藥外，可給血管解痙藥，但必須與去甲腎上腺素或多巴胺合用以防血壓驟降。大劑量腎上腺皮質(zhì)激素有增加心搏血管和降低外周血管阻力、提高冠狀動(dòng)脈血流量的作用，可早期短程應(yīng)用。同時(shí)給氧、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂，并給能量合劑以糾正細(xì)胞代謝失

53、衡狀態(tài)。2.維持呼吸功能、防治ARDS 肺為休克的主要靶器官之一，頑固性休克常并發(fā)肺功能衰竭。此外腦缺氧、腦水腫等亦可導(dǎo)致呼吸衰竭。休克患者均應(yīng)給氧，經(jīng)鼻導(dǎo)管(46L/min)或面罩間歇加壓輸入。吸入氧濃度以40%左右為宜。必須保持呼吸道通暢。在轎容量補(bǔ)足后，如患者神志欠清、痰液不易清除、氣道有阻塞現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及早考慮作氣管插管或切開并行輔助呼吸(間歇正壓)，并清除呼吸道分泌物，注意防治繼發(fā)感染。對(duì)吸氧而不能使PO2達(dá)滿意水平(>9.3310.7kpa)、間歇正壓呼吸亦無(wú)效的A-V短路開放病例，應(yīng)及早給予呼氣末正壓呼吸(PEEP)，可通過(guò)持續(xù)擴(kuò)張氣道和肺泡、增加功能性殘氣量，減少肺內(nèi)分流，

54、提高動(dòng)脈血氧分壓、改善肺的順應(yīng)性、增高肺活量。除糾正低氧血癥外，應(yīng)及早給予血管解勸痙劑以降低肺循環(huán)阻力，并應(yīng)正確掌握輸液、控制入液量、盡量少用晶體液。為減輕肺間質(zhì)水腫可給25%白蛋白和大劑量速尿(如血容量不低);大劑量腎上腺皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用效果不一，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。必要時(shí)可天疾病早期給予較大劑量、短程(不超過(guò)3d)治療，以發(fā)揮其藥物作用、而避免有害作用。肺表現(xiàn)活性物質(zhì)(PS)在ARDS中有量和質(zhì)的改變。以天然PS或人工合成PS替代治療新生兒RDS已取得肯定療效;在少數(shù)ARDS的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照觀察中，人工合成PS噴霧治療亦證明有效，并提高了患者的存活率。已酮可可堿(pentoxi fylli

55、ne)對(duì)急性肺損傷有較好的保護(hù)作用，早期應(yīng)用可減少中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)積聚，抑制肺毛細(xì)血管的滲出、防止肺水腫形成，具阻斷RDS形成的作用;IL-1與TNF均為ARDS的重要損傷性介質(zhì)，已酮可可堿能抑制二者對(duì)白細(xì)胞的激活作用，為治療ARDS與多器官功能衰竭較好的藥物，對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的RDS證明有較好的保護(hù)作用。3.腎功能的維護(hù) 休克患者出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等時(shí)，應(yīng)注意鑒別其為腎前性或急性腎功能不全所致。在有效心搏血量和血壓回復(fù)之后，如患者仍持續(xù)少尿，可行液體負(fù)荷與利尿試驗(yàn)：快速靜滴甘露醇100300ml，或靜注速尿40mg，如排尿無(wú)明顯增加，而心臟功能良好，則可重復(fù)一次，若仍無(wú)尿，提示可能已發(fā)生急性

56、腎功能不全，應(yīng)給予相應(yīng)處理。4.腦水腫的防治 腦缺氧時(shí)，易并發(fā)腦水腫，出現(xiàn)神志不清、一過(guò)性抽搐和顱內(nèi)壓增高征易用，甚至發(fā)生腦疝，應(yīng)及早給予血管解痙劑、抗膽堿類藥物、滲透性脫水性(如甘露醇)、速尿、并沒(méi)有部降溫與大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(地塞米松1020mg)靜注以及高能合劑等。5.DIC的治療 DIC的診斷一經(jīng)確立后，采用中等劑量肝素，每46h靜注或靜滴1.0mg/kg(一般為50mg，相當(dāng)于6250u)，使凝血時(shí)間(試管法)控制在正常的2總?cè)丝谝詢?nèi)。DIC控制后方可停藥。如并用潘生丁劑量可酌減。在DIC后期、繼發(fā)性纖溶成為出血的主要原因時(shí)，可加用抗纖溶藥物。6.腎上腺皮質(zhì)激素和-內(nèi)啡肽拮抗劑 腎

57、上腺皮質(zhì)激素具有多種藥理作用，如：降低外周血管阻力、改善微循環(huán);增強(qiáng)心縮、增加心搏血量;維持血管壁、胞膜和溶酶體膜的完整性與穩(wěn)定性、減輕和制止毛細(xì)胞滲漏;穩(wěn)定初體系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞等的活化;維持肝臟線粒體的正常氧化磷酸化過(guò)程和肝酶系統(tǒng)的功能;抑制花生四烯酸代謝;抑制腦垂體-內(nèi)啡肽的分泌;拮抗內(nèi)毒素、減輕毒血癥，并有非特異性抗炎作用，能抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的分泌。此外，尚有解除支氣管痙攣、抑制支氣管腺體分泌、促進(jìn)炎癥吸收;降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫等作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和早期臨床應(yīng)用(采用大劑量：30mg/kg強(qiáng)的松龍或2mg/kd地塞米松)，取得相當(dāng)效果;但近年多次多中心協(xié)作前瞻性、對(duì)照研究，未能證

58、實(shí)激素的療效。因此主張除凝有腎上腺功能不全者外，不推薦用于感染性休克。同樣，-內(nèi)啡肽拮抗劑-納絡(luò)酮(naloxone)早期應(yīng)用曾有取得滿意效果的報(bào)道，但經(jīng)過(guò)細(xì)的對(duì)照研究未獲證實(shí)。7.其他輔助性治療 感染性休克是機(jī)體在微生物及其毒素等產(chǎn)物作用下體液系統(tǒng)和炎性細(xì)胞激活后經(jīng)復(fù)雜的途徑相互作用的后果，因此采取針對(duì)某單一病理過(guò)程的措施，往往難以充分發(fā)揮保護(hù)作用。目前的治療研究主要針對(duì)三個(gè)方面：細(xì)菌的組分;宿主產(chǎn)生的炎質(zhì)介質(zhì)、細(xì)胞因子等;限制或減輕組織器官的損傷。細(xì)菌的組分：防止微生物組分活化宿主細(xì)胞，如采用抗內(nèi)毒素抗血清、單抗等。LPS激活宿主細(xì)胞的作用點(diǎn)為效因細(xì)胞膜上的受體、CD14(磷酸肌醇糖蛋白)。LPS與血清中蛋白質(zhì)結(jié)合成LBP(LPS結(jié)合蛋白)、作為一載體蛋白，增加CD14對(duì)LPS的敏感性。應(yīng)用抗CD14單抗可抑制LPS/LBP與細(xì)胞的結(jié)合。某些中性粒細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)源性蛋白質(zhì)亦可結(jié)合和中和LPS，如BPI(bactesicidal/perme