腫瘤學-嗜鉻細胞瘤

1、.嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 泌尿外科泌尿外科黃保成黃保成.概概 述述 嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織。腫瘤釋感神經(jīng)節(jié)或其它部位的嗜鉻組織。腫瘤釋放大量的兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受放大量的兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊體，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克亂癥候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。梗死等。. 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤概念副神經(jīng)節(jié)瘤概念1、兒茶酚胺增多癥：由于：由于腎上腺腎上

2、腺嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)嗜鉻細胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤與腎上腺髓質增生的共同特點是腫瘤或腎上腺髓質的瘤與腎上腺髓質增生的共同特點是腫瘤或腎上腺髓質的嗜鉻細胞分泌過量的兒茶酚胺，而引起相似的臨床癥狀嗜鉻細胞分泌過量的兒茶酚胺，而引起相似的臨床癥狀，統(tǒng)稱為兒茶酚胺增多癥。，統(tǒng)稱為兒茶酚胺增多癥。2、嗜鉻細胞瘤（PHEO）：起源于腎上腺髓質嗜鉻細胞：起源于腎上腺髓質嗜鉻細胞的腫瘤，合成、存儲和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的的腫瘤，合成、存儲和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀。釋放引起癥狀。. 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤概念副神經(jīng)節(jié)瘤概念3、副神經(jīng)節(jié)瘤(PGL)：起源于腎上腺外的嗜鉻細胞的腫起源

3、于腎上腺外的嗜鉻細胞的腫瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感瘤，包括源于交感神經(jīng)（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經(jīng)（頭頸部）者，前者多具有兒茶酚胺激素功能活性神經(jīng)（頭頸部）者，前者多具有兒茶酚胺激素功能活性，后者罕有過量兒茶酚胺產(chǎn)生。，后者罕有過量兒茶酚胺產(chǎn)生。 2004年，年，WHO的內(nèi)分泌腫瘤分類將嗜鉻細胞的內(nèi)分泌腫瘤分類將嗜鉻細胞瘤定義為來源于腎上腺髓質的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細胞瘤定義為來源于腎上腺髓質的產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細胞的腫瘤，即腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤。而將交感神經(jīng)和副交的腫瘤，即腎上腺內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤。而將交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)來源者定義為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，目前比較感神經(jīng)節(jié)來源

4、者定義為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，目前比較統(tǒng)一的觀點是嗜鉻細胞瘤特指腎上腺嗜鉻細胞瘤，而將統(tǒng)一的觀點是嗜鉻細胞瘤特指腎上腺嗜鉻細胞瘤，而將傳統(tǒng)概念的腎上腺外或異位嗜鉻細胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)傳統(tǒng)概念的腎上腺外或異位嗜鉻細胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。瘤。.嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤概念副神經(jīng)節(jié)瘤概念4、惡性嗜鉻細胞瘤：WHO的診斷標準是在沒有嗜鉻組的診斷標準是在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細胞（轉移灶），如骨、淋巴結、肝織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細胞（轉移灶），如骨、淋巴結、肝、肺等。局部浸潤和腫瘤細胞分化程度均不能用于區(qū)分、肺等。局部浸潤和腫瘤細胞分化程度均不能用于區(qū)分嗜鉻細胞瘤的良惡性。嗜鉻細胞瘤的良惡性。.

5、流行病學和病因學1、嗜鉻細胞瘤占高血壓病人的、嗜鉻細胞瘤占高血壓病人的0.1-0.6%，年發(fā)病率，年發(fā)病率3-4/100萬人，尸檢發(fā)現(xiàn)率約為萬人，尸檢發(fā)現(xiàn)率約為0.09-0.25%，人群中，人群中約約50-75%的嗜鉻細胞瘤病人未被診斷，目前約的嗜鉻細胞瘤病人未被診斷，目前約25%的嗜鉻細胞瘤上影像學偶然發(fā)現(xiàn)，占腎上腺偶發(fā)瘤的的嗜鉻細胞瘤上影像學偶然發(fā)現(xiàn)，占腎上腺偶發(fā)瘤的4-5%，男女發(fā)病無明顯差別，可以發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病無明顯差別，可以發(fā)生于任何年齡，多見于多見于40-50歲，副神經(jīng)節(jié)瘤占全部嗜鉻細胞瘤的歲，副神經(jīng)節(jié)瘤占全部嗜鉻細胞瘤的15-24%。2、嗜鉻細胞瘤病因不明，可能與遺傳有

6、關，近年來研究、嗜鉻細胞瘤病因不明，可能與遺傳有關，近年來研究表明約表明約30%有家族遺傳背景，并已明確致基因。有家族遺傳背景，并已明確致基因。.病理和病理生理病理和病理生理1、嗜鉻細胞瘤主要來源于腎上腺髓質，約、嗜鉻細胞瘤主要來源于腎上腺髓質，約9-24%來源來源于腎上腺外，嗜鉻細胞瘤多為單側，但遺傳性者常為雙于腎上腺外，嗜鉻細胞瘤多為單側，但遺傳性者常為雙側、多發(fā)，約側、多發(fā)，約95%以上的副神經(jīng)節(jié)瘤位于腹部和盆腔以上的副神經(jīng)節(jié)瘤位于腹部和盆腔，最常見的部位為腹主動脈旁，腎門附近，下腔靜脈旁，最常見的部位為腹主動脈旁，腎門附近，下腔靜脈旁等等，其次為盆腔，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤占膀胱腫瘤的等等，其

7、次為盆腔，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤占膀胱腫瘤的0.5%，占副神經(jīng)節(jié)瘤的，占副神經(jīng)節(jié)瘤的10%，再次為頭頸和胸腔縱膈，再次為頭頸和胸腔縱膈，15-24%可多發(fā)。可多發(fā)。.病理和病理生理病理和病理生理2、典型嗜鉻細胞瘤直徑約、典型嗜鉻細胞瘤直徑約3-5cm大小，但也有直徑大大小，但也有直徑大于于10cm，平均重量，平均重量40-100克。惡性副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)克。惡性副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)生率約生率約30-40%，惡性嗜鉻細胞瘤約，惡性嗜鉻細胞瘤約10%，兒童多發(fā)，兒童多發(fā)與腎上腺外者占與腎上腺外者占30-43%。轉移部位多見于骨、淋巴。轉移部位多見于骨、淋巴結、肝、肺等器官，但病理組織學特征本身不能預測惡結、肝、肺等器官

8、，但病理組織學特征本身不能預測惡性或轉移。性或轉移。.病理和病理生理病理和病理生理3、嗜鉻細胞瘤、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤主要分泌兒茶酚胺，如腎上副神經(jīng)節(jié)瘤主要分泌兒茶酚胺，如腎上腺素和去甲腎上腺素，極少可分泌多巴胺。嗜鉻細胞瘤腺素和去甲腎上腺素，極少可分泌多巴胺。嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤還可以分泌其他激素或多肽，如副神經(jīng)節(jié)瘤還可以分泌其他激素或多肽，如ACTH，血管活性腸肽，神經(jīng)肽，心房利鈉素，生長激素釋放因血管活性腸肽，神經(jīng)肽，心房利鈉素，生長激素釋放因子，生長抑素，甲狀旁腺素相關肽，白細胞介素子，生長抑素，甲狀旁腺素相關肽，白細胞介素6等而等而引起不同的病理生理和臨床表現(xiàn)。引起不同的病理生理

9、和臨床表現(xiàn)。.嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA) .嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用舒血管腸肽、舒血管腸肽、P P物質物質 面部潮紅面部潮紅鴉片肽、生長抑素鴉片肽、生長抑素 便秘便秘舒血管腸肽、血清素、胃動素舒血管腸肽、血清素、胃動素 腹瀉腹瀉神經(jīng)肽神經(jīng)肽Y Y 血管收縮、面色蒼白血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質素舒血管腸肽、腎上腺髓質素 低血壓、休克低血壓、休克.病病 理理.標本. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).一、心血管系統(tǒng)一、心血管系統(tǒng)：（一）高血壓（一）高血壓 、低血壓、低血壓.低血壓、休克或高血壓與低血壓交替：低血壓、休克或

10、高血壓與低血壓交替：.高血壓急性發(fā)作誘因高血壓急性發(fā)作誘因：1 1、精神刺激、精神刺激2 2、腹壓增高動作：彎腰、腹壓增高動作：彎腰3 3、排便、排尿、排便、排尿4 4、觸摸腹部、按壓腫塊、觸摸腹部、按壓腫塊5 5、麻醉誘導期、麻醉誘導期6 6、藥物：組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、藥物：組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥等、三環(huán)類抗抑郁藥等.(二) 心臟表現(xiàn)1 1、兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行、兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；性變、壞死； 2 2、高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰、高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰.二、代謝紊亂二、代謝紊亂.三、其他

11、表現(xiàn)三、其他表現(xiàn) 消化道癥狀：便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結石消化道癥狀：便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結石 腹部包塊：少數(shù)病人（約腹部包塊：少數(shù)病人（約5%5%10%10%）腹部可捫及包塊）腹部可捫及包塊 膀胱內(nèi)腫瘤膀胱內(nèi)腫瘤 嗜鉻細胞瘤可分泌紅細胞生成素（嗜鉻細胞瘤可分泌紅細胞生成素（EPOEPO）樣物質而刺）樣物質而刺激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多.并發(fā)癥并發(fā)癥. 診診 斷斷.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷 嗜鉻細胞瘤的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)對可疑嗜鉻細胞瘤的診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)對可疑病人的篩查、定性診斷、影像解剖和功能定位診斷等，病人的篩查、定性診斷、影

12、像解剖和功能定位診斷等，對于有遺傳傾向者尚需基因篩查。對于有遺傳傾向者尚需基因篩查。 （一）、可疑病人的篩查指征：（一）、可疑病人的篩查指征： （1）伴有頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥的高血壓病人）伴有頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥的高血壓病人； （2）頑固性高血壓??；）頑固性高血壓??； （3）血壓易變不穩(wěn)定者；）血壓易變不穩(wěn)定者；.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷 （4）麻醉、手術、血管造影檢查、妊娠中血壓升）麻醉、手術、血管造影檢查、妊娠中血壓升高或波動劇烈高或波動劇烈 者，不能解釋的低血壓；者，不能解釋的低血壓； （5）家族性嗜鉻細胞瘤）家族性嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤家族遺傳背副神經(jīng)節(jié)瘤家族遺傳背景者；景者；

13、 （6）腎上腺偶發(fā)瘤；）腎上腺偶發(fā)瘤； （7）特發(fā)性擴張性心肌病。）特發(fā)性擴張性心肌病。.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷（二）、定性診斷：實驗室測定血漿和尿中游離實驗室測定血漿和尿中游離CA及其代謝產(chǎn)物及其代謝產(chǎn)物如如VMA(香草基扁桃酸香草基扁桃酸)是傳統(tǒng)診斷是傳統(tǒng)診斷嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤重要方法，腫瘤重要方法，腫瘤CA釋放入血呈間歇性，直接檢測釋放入血呈間歇性，直接檢測CA易出現(xiàn)假陰性，但易出現(xiàn)假陰性，但CA在瘤在瘤細胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質（細胞內(nèi)的代謝呈持續(xù)性，其中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質（MNS）以滲漏形式持續(xù)性釋放入血，血漿游離）以滲漏形式持續(xù)性釋放入血，

14、血漿游離MNS和尿分餾的和尿分餾的甲氧基腎上腺素的診斷敏感性優(yōu)于甲氧基腎上腺素的診斷敏感性優(yōu)于CA的測定。的測定。MNS包括甲基福包括甲基福林（林（MN）和甲基去甲福林（）和甲基去甲福林（NMN），進入血液循環(huán)的），進入血液循環(huán)的MNS為為游離形式，主要來源于游離形式，主要來源于嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤腫瘤細胞，經(jīng)消化道、脾、胰腫瘤細胞，經(jīng)消化道、脾、胰的相關酶修飾為硫酸鹽結合的的相關酶修飾為硫酸鹽結合的MNS，消化道本身也可合成大量，消化道本身也可合成大量硫酸鹽結合的硫酸鹽結合的MNS，故結合型，故結合型MNS特異性略差。特異性略差。.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷 1、 24小時尿小時尿CA：仍

15、是目前定性診斷的主要生：仍是目前定性診斷的主要生化檢查手段，敏感性化檢查手段，敏感性81%，假陰性率，假陰性率14%，結果陰性，結果陰性而臨床表現(xiàn)高度可疑者可重復多次和而臨床表現(xiàn)高度可疑者可重復多次和/或高血壓發(fā)用時或高血壓發(fā)用時留尿測定，陰性不能排除診斷。留尿測定，陰性不能排除診斷。.血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定1)241)24小時尿小時尿3-3-甲基甲基-4-4羥基苦杏仁酸羥基苦杏仁酸( (簡稱簡稱VMA)VMA)測定測定: : VMA VMA為為CACA終產(chǎn)物，終產(chǎn)物，敏感性敏感性4667%，假陰性率，假陰性率41%，但特異性，但特異性高達高達95%。 24h

16、24h尿尿VMAVMA正常值正常值5 544mol/d(144mol/d(18mg/d)8mg/d)2)2)2424小時尿兒茶酚胺測定小時尿兒茶酚胺測定：反映：反映CACA釋放量釋放量 正常值為正常值為131342g/24h42g/24h 超過正常值超過正常值2 2倍以上倍以上有診斷意義有診斷意義.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷 2、血漿游離、血漿游離MNS測定：包括甲基福林（測定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲）和甲基去甲福林（福林（NMN），敏感性），敏感性97-99%，特異性，特異性82-96%，適于高危，適于高危人群的篩查和監(jiān)測，陰性者幾乎能有效排除嗜鉻細胞瘤人群的篩查和監(jiān)測，陰性者幾乎

17、能有效排除嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤，假陰性率僅節(jié)瘤，假陰性率僅1.4%，無癥狀的小腫瘤或僅分泌多巴胺者可，無癥狀的小腫瘤或僅分泌多巴胺者可為假陰性，目前前國內(nèi)僅少數(shù)單位開展。為假陰性，目前前國內(nèi)僅少數(shù)單位開展。 3、尿分餾的、尿分餾的MNS（甲氧基腎上腺素類物質）：須經(jīng)硫酸（甲氧基腎上腺素類物質）：須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測，故不能區(qū)分結合型和游離型，為二者之和鹽的解離步驟后檢測，故不能區(qū)分結合型和游離型，為二者之和，但可區(qū)分甲基福林（，但可區(qū)分甲基福林（MN）和甲基去甲福林，特異性）和甲基去甲福林，特異性98%，敏，敏感性略低，約感性略低，約69%，適于低危病人的篩查。，適于低危病人的篩

18、查。.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷 4、血漿、血漿CA測定：檢測結果受多種生理測定：檢測結果受多種生理、病理因素及藥物的影響。、病理因素及藥物的影響。 5、可樂定抑制試驗：鑒別假陽性。血、可樂定抑制試驗：鑒別假陽性。血漿游離漿游離MNS和尿分餾的和尿分餾的MNS升高大于正常值上升高大于正常值上限限4倍以上，診斷解剖影像學嗜鉻細胞瘤倍以上，診斷解剖影像學嗜鉻細胞瘤/副神副神經(jīng)節(jié)瘤的可能幾乎經(jīng)節(jié)瘤的可能幾乎100%，臨床疑診但生化檢查，臨床疑診但生化檢查結果處于臨界，推薦聯(lián)合檢測以提高準確率，必結果處于臨界，推薦聯(lián)合檢測以提高準確率，必要時行可樂定抑制試驗，但對持續(xù)性高血壓或高要時行可樂定抑制試驗

19、，但對持續(xù)性高血壓或高齡者禁用，以防發(fā)生心腦血管意外。齡者禁用，以防發(fā)生心腦血管意外。.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷（三）、定位診斷：包括解剖影像學和功能影像學。（三）、定位診斷：包括解剖影像學和功能影像學。 1、解剖影像學定位：主要是、解剖影像學定位：主要是CT和和MRI。二者具有。二者具有類似的診斷敏感性（類似的診斷敏感性（90-100%）和特異性（）和特異性（70-80%），沒有證據(jù)表明何者更優(yōu)，可選二者其一，對），沒有證據(jù)表明何者更優(yōu)，可選二者其一，對嗜鉻細胞瘤的敏感性優(yōu)于副神經(jīng)節(jié)瘤、轉移、復發(fā)病灶嗜鉻細胞瘤的敏感性優(yōu)于副神經(jīng)節(jié)瘤、轉移、復發(fā)病灶，但排除嗜鉻細胞瘤，但排除嗜鉻細胞瘤/副

20、神經(jīng)節(jié)瘤的特異性僅約副神經(jīng)節(jié)瘤的特異性僅約50%，推薦檢查時初始掃描范圍為腹部推薦檢查時初始掃描范圍為腹部+盆腔。目的在于檢出盆腔。目的在于檢出腎上腺或腎上腺外多發(fā)病變，如為陰性，掃描胸部和頭腎上腺或腎上腺外多發(fā)病變，如為陰性，掃描胸部和頭頸部。頸部。.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷 （1）、）、CT平掃平掃+增強（首選）：優(yōu)點是價格適中增強（首選）：優(yōu)點是價格適中，敏感性高，掃描時間短，可發(fā)現(xiàn)腎上腺，敏感性高，掃描時間短，可發(fā)現(xiàn)腎上腺0.5cm和腎和腎上腺外上腺外1.0cm以上的嗜鉻細胞瘤以上的嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤，腫瘤內(nèi)副神經(jīng)節(jié)瘤，腫瘤內(nèi)密度不均和顯著強化為其特點，能充分反映腫瘤形態(tài)特密度

21、不均和顯著強化為其特點，能充分反映腫瘤形態(tài)特征及與周圍的關系。征及與周圍的關系。.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷 （2)、MRI：優(yōu)點是敏感性與：優(yōu)點是敏感性與CT相仿，無電離輻相仿，無電離輻射，無造影劑過敏之虞，嗜鉻細胞瘤射，無造影劑過敏之虞，嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤血供副神經(jīng)節(jié)瘤血供豐富，豐富，T1W1低信號，低信號，T2W2高信號，反向序列信號高信號，反向序列信號無衰減為其特點，以下情況可代替無衰減為其特點，以下情況可代替CT作為首選定位或作為首選定位或補充檢查。補充檢查。1)兒童、孕婦或其他需減少放射暴露者；兒童、孕婦或其他需減少放射暴露者；2）對）對CT造影劑過敏者；造影劑過敏者；3）生

22、化證實兒茶酚胺增高而）生化證實兒茶酚胺增高而CT掃描陰性者；掃描陰性者；4）腫瘤）腫瘤 與周圍大血管關系密切，評與周圍大血管關系密切，評價有無血管侵犯；價有無血管侵犯； 5）全身）全身MEI彌散加權成像有助于探彌散加權成像有助于探測多發(fā)或轉移病灶。測多發(fā)或轉移病灶。 .嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷 （3）、超聲檢查：敏感性低，但因其簡便、無創(chuàng)）、超聲檢查：敏感性低，但因其簡便、無創(chuàng)、價格低廉，可作為初步篩查檢查，特別是可疑頸部副、價格低廉，可作為初步篩查檢查，特別是可疑頸部副神經(jīng)節(jié)瘤以及嬰幼兒、孕婦等。神經(jīng)節(jié)瘤以及嬰幼兒、孕婦等。.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷 2、功能影像學定位：在條件醫(yī)院可

23、以開展。（、功能影像學定位：在條件醫(yī)院可以開展。（123I/131I-MIBG，正電子發(fā)射示蹤正電子發(fā)射示蹤X線體層掃描線體層掃描 PET） 意義：意義：1）確診定位并利于鑒別診斷。）確診定位并利于鑒別診斷。 2）檢出多發(fā)或轉移病灶。）檢出多發(fā)或轉移病灶。 3）生化指標陽性或可疑，）生化指標陽性或可疑，CT/MRI不不能定位者。能定位者。 4）術后復查。）術后復查。.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷（四）、遺傳性綜合征的診斷和基因篩查。（四）、遺傳性綜合征的診斷和基因篩查。 1、大約、大約1/3的嗜鉻細胞瘤的嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤有遺傳因素參副神經(jīng)節(jié)瘤有遺傳因素參與，遺傳性綜合征和基因篩查的價值在

24、于以下幾點：與，遺傳性綜合征和基因篩查的價值在于以下幾點：（1）主動監(jiān)測腫瘤復發(fā)或多發(fā)。）主動監(jiān)測腫瘤復發(fā)或多發(fā)。（2）及早發(fā)現(xiàn)其他受累系統(tǒng)病變。）及早發(fā)現(xiàn)其他受累系統(tǒng)病變。（3）監(jiān)測無癥狀的親屬，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。）監(jiān)測無癥狀的親屬，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。（4）致命性腫瘤的預防如患兒甲狀腺髓樣癌預防性切除）致命性腫瘤的預防如患兒甲狀腺髓樣癌預防性切除.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷2、下列情況應考慮遺傳疾?。合铝星闆r應考慮遺傳疾?。海?）嗜鉻細胞瘤）嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤。副神經(jīng)節(jié)瘤。（2）雙側、多發(fā)性或腎上腺外嗜鉻細胞瘤。）雙側、多發(fā)性或腎上腺外嗜鉻細胞瘤。（3）年輕患者，小于）年輕患者，小于20歲。歲

25、。（4）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變：如腦、眼、甲狀）患者及其親屬具有其他系統(tǒng)病變：如腦、眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。腺、甲狀旁腺、腎、頸部、胰腺、附睪、皮膚等。.嗜鉻細胞瘤診斷嗜鉻細胞瘤診斷3、篩查內(nèi)容包括：篩查內(nèi)容包括：（1）家族史的詢問。）家族史的詢問。（2）系統(tǒng)臨床體征與輔助檢查：皮膚病變、甲狀腺病變）系統(tǒng)臨床體征與輔助檢查：皮膚病變、甲狀腺病變、血降鈣素升高、影像學檢查腎、胰、其他腹部腫瘤，、血降鈣素升高、影像學檢查腎、胰、其他腹部腫瘤，術前常規(guī)眼底視網(wǎng)膜檢查，腦脊髓術前常規(guī)眼底視網(wǎng)膜檢查，腦脊髓MRI檢查。檢查。（3）基因篩查。若基因篩查陽性，一級親屬遺傳咨

26、詢。）基因篩查。若基因篩查陽性，一級親屬遺傳咨詢。. 治治 療療一、手術治療一、手術治療：為首選治療：為首選治療 診斷明確、診斷明確、定位清楚的嗜鉻細定位清楚的嗜鉻細胞瘤，應積極手術胞瘤，應積極手術治療，可達治愈目治療，可達治愈目的。的。.術前藥物準備術前藥物準備 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤術前充分的準備是手術副神經(jīng)節(jié)瘤術前充分的準備是手術成功的關鍵，未常規(guī)予成功的關鍵，未常規(guī)予-受體阻滯劑以前受體阻滯劑以前嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤手術死亡率高達手術死亡率高達24-50%，充分藥物準備可使手術死，充分藥物準備可使手術死亡率降低至亡率降低至3%，術前藥物準備的目前標在于阻斷過量，術前藥物準備的

27、目前標在于阻斷過量CA的作用，維持正常血壓、心率、心律，改善心臟與的作用，維持正常血壓、心率、心律，改善心臟與其他臟器的功能，糾正有效血容量不足，防止手術、麻其他臟器的功能，糾正有效血容量不足，防止手術、麻醉誘發(fā)醉誘發(fā)CA的大量釋放入血所致血壓劇烈波動，減少心的大量釋放入血所致血壓劇烈波動，減少心衰、肺水腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。衰、肺水腫等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。.術前藥物準備術前藥物準備 1、控制高血壓：（、控制高血壓：（1）-受體阻滯劑：最常用受體阻滯劑：最常用的是長效非選擇性的是長效非選擇性-受體阻滯劑受體阻滯劑酚芐明，初始量酚芐明，初始量5-10mg，2次次/日，發(fā)作性癥狀控制、血壓正常或略低

28、日，發(fā)作性癥狀控制、血壓正常或略低，體位性低血壓或輕度鼻塞出現(xiàn)等提示藥量恰當，一般，體位性低血壓或輕度鼻塞出現(xiàn)等提示藥量恰當，一般每日每日30-60mg/日，分日，分3-4次口服。也可選用次口服。也可選用1-受受體阻滯劑如哌唑嗪（體阻滯劑如哌唑嗪（2-5mg，2-3次次/日）、特拉唑日）、特拉唑嗪（嗪（2-5mg/日）、多沙唑嗪（日）、多沙唑嗪（2-16mg/日）、壓日）、壓寧定具有中樞和外周雙重作用，寧定具有中樞和外周雙重作用，30-90mg/日，分次日，分次口服?？诜?。 服藥期間飲食中增加鹽的攝入，以減少體位性低服藥期間飲食中增加鹽的攝入，以減少體位性低血壓的發(fā)生，并有助于擴容。血壓的發(fā)生

29、，并有助于擴容。.術前藥物準備術前藥物準備 2、控制心律失常：對于、控制心律失常：對于CA或或-受體阻滯劑介導受體阻滯劑介導的心動過速（的心動過速（P大于大于100-120次次/分）或室上性心律分）或室上性心律失常等需加用失常等需加用受體阻滯劑，使心率控制在受體阻滯劑，使心率控制在90次次/分以分以下，但下，但受體阻滯劑必須在受體阻滯劑必須在-受體阻滯劑使用后受體阻滯劑使用后2-3天天后，因單用前者可阻斷腎上腺素興奮后，因單用前者可阻斷腎上腺素興奮2受體擴張血管受體擴張血管的作用而可有誘發(fā)高血壓危象、心肌梗死、肺水腫等致的作用而可有誘發(fā)高血壓危象、心肌梗死、肺水腫等致命的并發(fā)癥，推薦使用選擇性

30、的命的并發(fā)癥，推薦使用選擇性的1受體阻滯劑，如美受體阻滯劑，如美托洛爾等。托洛爾等。 3、高血壓危象的處理：使用硝普鈉、酚妥拉明、高血壓危象的處理：使用硝普鈉、酚妥拉明、尼卡地平靜脈泵入。尼卡地平靜脈泵入。.術前藥物準備術前藥物準備4、術前藥物準備的時間和標準：至少、術前藥物準備的時間和標準：至少10-14天，發(fā)作天，發(fā)作頻繁者需頻繁者需4-6周，周， 以下幾點提示術前藥物準備充分。以下幾點提示術前藥物準備充分。1）血壓穩(wěn)定在）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg，心率小于，心率小于80次次/分。分。2）無陣發(fā)性血奪升高，心悸、多汗等現(xiàn)象。）無陣發(fā)性血奪升高，心悸、多汗等現(xiàn)象。3）體重增加趨勢，紅細

31、胞壓積小于）體重增加趨勢，紅細胞壓積小于45%。4）輕度鼻塞、四肢末端發(fā)涼或有溫暖感，甲床紅潤等表）輕度鼻塞、四肢末端發(fā)涼或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌明微循環(huán)灌 注良好。注良好。.手術治療手術治療 手術切除是治療嗜鉻細胞瘤手術切除是治療嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤最有效副神經(jīng)節(jié)瘤最有效有方法。強調(diào)與麻醉科等多學科充分合作，選擇全麻，有方法。強調(diào)與麻醉科等多學科充分合作，選擇全麻，實時監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓，必要時漂浮導管，積實時監(jiān)測動脈血壓和中心靜脈壓，必要時漂浮導管，積極擴容的同時注意防治心衰。極擴容的同時注意防治心衰。 1、手術方式：根據(jù)病情、腫瘤的大小、部位、手術方式：根據(jù)病情、腫瘤的

32、大小、部位、與周圍血管的關系、術者經(jīng)驗合理選擇開放性手術或、與周圍血管的關系、術者經(jīng)驗合理選擇開放性手術或腹腔鏡手術。腹腔鏡手術。.手術治療手術治療 1）腹腔鏡手術：腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術與開）腹腔鏡手術：腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術與開放手術相比，具有以下優(yōu)點：術中放手術相比，具有以下優(yōu)點：術中CA釋放少，血壓波釋放少，血壓波動小，創(chuàng)傷小，術后恢復快，住院時間短。是腎上腺嗜動小，創(chuàng)傷小，術后恢復快，住院時間短。是腎上腺嗜鉻細胞瘤手術首選方式，其選擇主要決定于腫瘤大小和鉻細胞瘤手術首選方式，其選擇主要決定于腫瘤大小和手術者的經(jīng)驗。但腫瘤大小不是絕對限制。多數(shù)學者認手術者的經(jīng)驗。但腫瘤大小不是絕對限制

33、。多數(shù)學者認為腫瘤應小于為腫瘤應小于6cm。.手術治療手術治療 2）開放性手術：腫瘤巨大、懷疑惡性、腎上）開放性手術：腫瘤巨大、懷疑惡性、腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，多發(fā)需探查者。腹主動脈主干及腸系腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，多發(fā)需探查者。腹主動脈主干及腸系膜上動脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤好發(fā)部位膜上動脈區(qū)有豐富的副神經(jīng)節(jié)嗜鉻體，為腫瘤好發(fā)部位，是探查的主要區(qū)域，對于胸腔、縱膈、膀胱的副神經(jīng)，是探查的主要區(qū)域，對于胸腔、縱膈、膀胱的副神經(jīng)節(jié)瘤，應根據(jù)腫瘤位置，選擇相應手術路徑，腫瘤分離節(jié)瘤，應根據(jù)腫瘤位置，選擇相應手術路徑，腫瘤分離有困難可行囊內(nèi)剜除，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤有惡性傾向，根有困難可行囊內(nèi)剜除，膀胱副

34、神經(jīng)節(jié)瘤有惡性傾向，根據(jù)腫瘤部位與大小可能膀胱部分切除術或全切術。據(jù)腫瘤部位與大小可能膀胱部分切除術或全切術。 對于定性診斷明確但不能定位者不宜盲目手術探對于定性診斷明確但不能定位者不宜盲目手術探查，可密切隨訪。查，可密切隨訪。.手術治療手術治療 2、腎上腺保留與否：單側散發(fā)的、腎上腺保留與否：單側散發(fā)的嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤應腎上腺切除，雙側、家族性或具有遺傳背景者應保留應腎上腺切除，雙側、家族性或具有遺傳背景者應保留正常腎上腺組織，基于以下原因：避免皮質激素終生替正常腎上腺組織，基于以下原因：避免皮質激素終生替代、家族性代、家族性嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤罕見惡性，殘留腎上腺復發(fā)率低罕見惡性，殘留

35、腎上腺復發(fā)率低。 .手術治療手術治療 3、術后處理：、術后處理：ICU監(jiān)護監(jiān)護24-48小時，持續(xù)心電小時，持續(xù)心電圖、動脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能圖、動脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能的心血管和代謝相關并發(fā)癥，術后高血壓、低血壓、低的心血管和代謝相關并發(fā)癥，術后高血壓、低血壓、低血糖較常見，應常規(guī)適量擴容和血糖較常見，應常規(guī)適量擴容和5%葡萄糖液補充，維葡萄糖液補充，維持正平衡。持正平衡。. 惡性嗜鉻細胞瘤惡性嗜鉻細胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤的治療副神經(jīng)節(jié)瘤的治療 多種病理學指標用于預測嗜鉻細胞瘤多種病理學指標用于預測嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)副神經(jīng)節(jié)瘤的惡性行為，但至今最具有預測價值的是：定位于腎瘤的惡性行為，但至今最具有預測價值的是：定位于腎上腺外（上腺外（36%），腫瘤大?。ù笥冢?，腫瘤大?。ù笥?cm者者76%，小于，小于5cm者者24%）和）和SDHB基因突變（基因突變（66-83%），血、），血、尿尿DA或或NE水平顯著升高者也提示惡性可能。水平顯著升高者也提示惡性可能。.惡性嗜鉻細胞瘤惡性嗜鉻細胞瘤/ /副神經(jīng)節(jié)瘤的治療副神經(jīng)節(jié)瘤的治療 1、手術治療：手術切除原發(fā)病灶或轉移病灶仍、手術治療：手術切除原發(fā)病灶或轉移病灶仍是主要治療手段，手術減瘤雖不能延長生存，但有助控是主要治療手段，手術減瘤雖不能延長生存，但有助控制血壓等相關癥狀，并可能有利于