社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑(共12頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑（2009年版）一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細(xì)胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變

2、。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.支持、對(duì)癥治療。2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、

3、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治?、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇。1.評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對(duì)癥支

4、持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：           性別：    年齡：  &

5、#160; 門診號(hào)：       住院號(hào)：      住院日期：   年  月  日 出院日期：   年  月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作      詢問(wèn)病史及體格檢查      進(jìn)行病情初步評(píng)估    &

6、#160; 上級(jí)醫(yī)師查房      評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療      開化驗(yàn)單，完成病歷書寫      上級(jí)醫(yī)師查房      核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常      病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物      觀察藥物不良反應(yīng)   &#

7、160;  住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑臨時(shí)醫(yī)囑：      血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、感染性疾病篩查病原學(xué)檢查及藥敏胸正側(cè)位片、心電圖血?dú)夥治觥⑿夭緾T、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體（必要時(shí)）對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑      根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：   

8、60;  對(duì)癥處理      復(fù)查血常規(guī)      胸片檢查（必要時(shí)）      異常指標(biāo)復(fù)查      病原學(xué)檢查（必要時(shí)）      有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）護(hù)理工作      介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備      入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃&#

9、160;     隨時(shí)觀察患者情況      靜脈取血，用藥指導(dǎo)      進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育      協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查      觀察患者一般情況及病情變化      注意痰液變化      觀察治療效果及藥物反應(yīng) 

10、60;    疾病相關(guān)健康教育 病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）主要診療工作      上級(jí)醫(yī)師查房      評(píng)估治療效果      確定出院后治療方案      完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄      完成

11、出院小結(jié)      向患者交待出院后注意事項(xiàng)      預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 祛痰劑      根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：      復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）      根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：      出院帶藥&

12、#160;     門診隨診主要護(hù)理工作      觀察患者一般情況      觀察療效、各種藥物作用和副作用      恢復(fù)期生活和心理護(hù)理      出院準(zhǔn)備指導(dǎo)      幫助患者辦理出院手續(xù)      出院指導(dǎo)病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.

13、2.無(wú)  有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名慢性阻塞性肺疾病臨床路徑（2009年版）一、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者。3.患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。（三）治療方

14、案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），COPD診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組）1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案。 2.必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?/p>

15、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原學(xué)檢查；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時(shí)）。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲。（七）治療原則。1.戒煙。2.一般治療：吸氧，休息等。3.對(duì)癥治療：止咳、化痰、平喘等。4.抗菌藥物。5.處理各種并發(fā)癥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.臨床穩(wěn)定24小時(shí)以上。 （九）變異及原因分析。1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一

16、診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：           性別：       年齡：        門診號(hào)：       住院號(hào)：      住院日期：   年  月 

17、; 日   出院日期：   年  月   日    標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-21天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作      詢問(wèn)病史及體格檢查      進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重程度分級(jí)      上級(jí)醫(yī)師查房      明確診斷，決定診治方案    &#

18、160; 開化驗(yàn)單      完成病歷書寫      上級(jí)醫(yī)師查房      評(píng)估輔助檢查的結(jié)果      病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥      觀察藥物不良反應(yīng)      指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用      住院醫(yī)師書寫

19、病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：      AECOPD護(hù)理常規(guī)      一三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）      控制性氧療      心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) (必要時(shí))      吸痰（必要時(shí)）      抗菌藥物      祛痰劑、支氣管舒張劑 

20、;     糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：      血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)      肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒀痢-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查      痰病原學(xué)檢查、胸片、心電圖、B超、肺功能      胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）      維持

21、水、電解質(zhì)、酸堿平衡      預(yù)防深靜脈血栓（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：      AECOPD護(hù)理常規(guī)      一三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）      控制性氧療      心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè) (必要時(shí))      吸痰（必要時(shí)）      抗菌藥物&

22、#160;     祛痰劑、支氣管舒張劑      糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）      根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時(shí)醫(yī)囑：      對(duì)癥治療      復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）      異常指標(biāo)復(fù)查主要護(hù)理工作      介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備&

23、#160;     入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃      觀察患者情況      指導(dǎo)氧療、吸入治療      靜脈取血，用藥指導(dǎo)      進(jìn)行戒煙建議和健康宣教      協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查      觀察患者一般情況及病情變化 

24、60;    觀察療效及藥物反應(yīng)      指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護(hù)人員協(xié)助患者拍背排痰方法      疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú)  有，原因：1.2.無(wú)  有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天住院第10-21天（出院日）主要診療工作      上級(jí)醫(yī)師查房      評(píng)估治療效果      確定出院日期及出院后治療方案      完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄      完成出院小結(jié)