關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折

1、關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折陳維東(鹽城市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇省鹽城市 224001)文章亮點(diǎn)：比較關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用空心螺釘(n=25)與縫線(n=21)內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折的效果，得出空心螺釘治療脛骨髁間棘骨折比縫線有利于脛骨髁間棘骨折恢復(fù)的結(jié)論，提供臨床同仁借鑒。關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)植入物；骨科植入物；關(guān)節(jié)鏡；脛骨髁間棘骨折；空心螺釘；縫線；內(nèi)固定；Lysholm評(píng)分；療效主題詞：骨折；關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)固定器；縫線；骨釘摘要背景：脛骨髁間棘骨折臨床目前多用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，但其固定方法目前尚有爭(zhēng)議。目的：比較關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用空心螺釘與縫線內(nèi)固定治療脛骨髁間棘骨折的臨床療效。方法：收集鹽

2、城市第三人民醫(yī)院自2010年6月至2013年1月收治的46例脛骨髁間棘骨折患者，根據(jù)患者意愿及醫(yī)師建議分為空心螺釘組(n=25)和縫線組(n=21)，分別在關(guān)節(jié)鏡下行空心螺釘與縫線內(nèi)固定。結(jié)果與結(jié)論：空心螺釘組與縫線組脛骨髁間棘骨折患者固定后Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率差異無顯著性意義 (P > 0.05)，但空心螺釘組患者固定后功能訓(xùn)練時(shí)間明顯比縫線組短(P < 0.05)。提示關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘治療脛骨髁間棘骨折比縫線有利于脛骨髁間棘骨折患者的恢復(fù)。Hollow screw and suture fixation for treatment of tibial intercon

3、dylar eminence fractures under arthroscopyChen Wei-dong (Department of Orthopedics, the Third Peoples Hospital of Yancheng, Yancheng 224001, Jiangsu Province, China)陳維東，副主任中圖分類號(hào):R318文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):2095-4344(2013)52-09017-06修回日期：2013-11- 15 (201309002/YJ·Y)Chen Wei-dong, Associate chief physician,

4、Department of Orthopedics, the Third Peoples Hospital of Yancheng, Yancheng 224001, Jiangsu Province, ChinaAccepted: 2013-11-15AbstractBACKGROUND: Intercondylar eminence fractures of the tibia are often treated by arthroscopic surgery, but the fixation methods are controversial.OBJECTIVE: To compare

5、 curative effect of hollow screw and suture fixation in treatment of tibial intercondylar eminence fractures under arthroscopy. METHODS: A total of 46 patients with tibial intercondylar eminence fractures were recruited from the Third Peoples Hospital of Yancheng, China from June 2010 to January 201

6、3. According to the patients willing and physicians suggestions, the involved patients were divided into hollow screw group (n=25) and suture fixation group (n=21), undergoing hollow screw and suture fixation under arthroscopy, respectively. RESULTS AND CONCLUSION: According to Ikeuchi grade, the ex

7、cellent and good rate after fixation showed no significant differences between the two groups (P > 0.05), but the functional training time in hollow screw group was significantly shorter than that in suture fixation group (P < 0.05). Hollow screw treatment under the arthroscopy is better than

8、suture fixation in treatment of intercondylar eminence fractures of the tibia. Subject headings: fracture; arthroscopy; internal fixator; suture; bone nailsChen WD. Hollow screw and suture fixation for treatment of tibial intercondylar eminence fractures under arthroscopy. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Y

9、anjiu. 2013;17(52):9017-9022. 0 引言 Introduction脛骨髁間棘骨折是一種膝關(guān)節(jié)多發(fā)性骨折，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于兒童運(yùn)動(dòng)損傷或者成人機(jī)械性損傷1-9，發(fā)病率較高，占前交叉韌帶損傷的14%10-19。脛骨髁間棘骨折患者常發(fā)生髁間棘骨折撕脫的骨折塊上移至髁間窩，且骨折上移明顯時(shí)頂擠髁間出現(xiàn)頂部撞擊，除影響膝關(guān)節(jié)伸直外，還會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶松弛，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差等問題20-21。骨折后前交叉韌帶功能喪失，外側(cè)半月板前角損傷，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響，前交叉韌帶松弛，會(huì)出現(xiàn)前交叉韌帶缺失的癥狀，需手術(shù)進(jìn)行治療來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。如沒有準(zhǔn)確及時(shí)的給予處理，患者還可能會(huì)出

10、現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床目前多用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療脛骨髁間棘骨折，其療效確切22-23。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫骨折屬于微創(chuàng)手術(shù)，痛苦小，治療后反應(yīng)較小，具有切口小的優(yōu)勢(shì)，可避免晚期因關(guān)節(jié)表面和運(yùn)動(dòng)部位的瘢痕而引起的刺激癥狀；并發(fā)癥相對(duì)較低；基本不影響關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)患者易于接受24。術(shù)后有效的固定對(duì)患者的康復(fù)十分重要。但是固定方法的選擇，目前尚有爭(zhēng)議。目前臨床常用的固定方式的選擇不一，主要有鋼絲固定、克氏針固定、螺釘包括金屬螺釘或可吸收螺釘固定、縫線包括可吸收縫線或不可吸收縫線縫合固定等25?？耸厢樄潭ê笮鑼⑨樜猜裼谄は拢潭ê鬅o法行膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛

11、煉，無法行早期功能訓(xùn)練，有利于患者的恢復(fù)且增加了關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)。克氏針固定容易導(dǎo)致骨折塊切割斷裂及固定不牢固等，且克氏針固定時(shí)可能松動(dòng)旋轉(zhuǎn)移位，達(dá)不到防止骨折塊旋轉(zhuǎn)的作用，骨折塊出現(xiàn)畸形愈合，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，且重者亦會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶功能喪失26-27。傳統(tǒng)的金屬螺釘固定強(qiáng)度效果確切，且在骨折塊小、粉碎時(shí)不適宜行螺釘固定，發(fā)生并發(fā)癥的因素增多，而空心螺釘可以避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或者使用偏心螺釘使骨折端獲得加壓，釘固定骨折塊，固定牢固，手術(shù)用時(shí)短，有利于患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，以利于患者的術(shù)后康復(fù)28-29。因此實(shí)驗(yàn)擬比較關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用空心螺釘與縫線內(nèi)固定在治療脛骨髁間棘骨折臨床療效。1 對(duì)象和方法 Su

12、bjects and methods設(shè)計(jì)：臨床同期非隨機(jī)對(duì)比觀察。時(shí)間及地點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)于2010年6月至2013年4月在鹽城市第三人民醫(yī)院骨科完成。對(duì)象：收集鹽城市第三人民醫(yī)院骨科自2010年6月至2013年1月收治的脛骨髁間棘骨折患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考文獻(xiàn)30，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、X射線、MRI 檢查診斷為脛骨髁間棘骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、X射線、MRI 檢查診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他損傷。最終納入46例脛骨髁間棘骨折患者，其中男27例，女19例；年齡20-58歲，平均(35.6±3.1)歲；Megers和Mckeever分型型24例，型22例31。型：傷口長(zhǎng)度大于1

13、cm，軟組織有輕度損傷，損傷面積較大，伴有中度感染，未形成組織瓣。型：軟組織損傷面積大，涉及皮膚、血管、肌肉、神經(jīng)。伴重度感染。左膝28例，右膝18例；合并半月板損傷7例，內(nèi)側(cè)6例，外側(cè)1例，側(cè)副韌帶損傷1例。手術(shù)距受傷時(shí)間3-7 d，平均(3.5±0.6) d。所有患者臨床表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、伸屈不利，X射線片見髁間棘分離或“吊橋樣”改變。患者均有明確的外傷史，局部腫脹，疼痛、壓痛，可觸及骨擦，骨性功能障礙，致傷原因：道路交通傷36例，砸傷3例，運(yùn)動(dòng)傷5例，墜落傷2例。46例患者按照患者意愿及醫(yī)師建議分為空心螺釘組(n=25)和縫線組(n=21)。治療方案獲得所有患者

14、及家屬的書面知情同意。材料：鈦合金空心釘，由中空骨釘及墊圈組成，其中螺釘結(jié)構(gòu)為空心，采用Ti6Al4V鈦合金合成，購(gòu)自亞太醫(yī)療器材科技股份有限公司，醫(yī)療器械許可證號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(許)字2005第3460041號(hào)。雙股PDS線，成分為聚二氧六環(huán)酰胺，購(gòu)自Johnson International c/o European Logistics Centre，醫(yī)療器械許可證號(hào)：YZB/BEL 4087-2008。方法：關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折：給予硬膜外麻醉，常規(guī)膝前內(nèi)、外側(cè)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查和器械操作。大腿根部上氣囊止血帶。術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)腔逐步進(jìn)行探查，生理鹽水清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)陳舊積血

15、，確定半月板、韌帶、軟骨的損傷程度，同時(shí)給予適當(dāng)處理；切除黏膜韌帶及部分脂肪墊、滑膜和膝橫韌帶，清除斷端骨塊及瘀血，充分暴露骨折塊及骨床。關(guān)節(jié)鏡下(德國(guó) Richard Wolf GmbH公司；進(jìn)口產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)：YZB/GEM 0881-2005)將膝蓋彎曲60°角，進(jìn)行復(fù)位?？招穆葆斀M經(jīng)髕旁或髕下內(nèi)側(cè)入路打入導(dǎo)針。旋入鈦合金空心釘，長(zhǎng)度為30-40 mm，根據(jù)骨折塊大小選擇1枚或者2枚。旋入螺釘于后關(guān)節(jié)鏡下屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察骨折牢靠固定與否?？p線組自硬膜外穿刺針引入1束雙股PDS線，縫線自骨塊兩邊的骨隧道內(nèi)引出；自關(guān)節(jié)鏡的外側(cè)入路經(jīng)交叉韌帶穿入1束雙股PDS線，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方將2束

16、縫線分別打結(jié)固定。關(guān)節(jié)鏡下觀察韌帶張力良好、骨折塊穩(wěn)定后，縫合傷口，術(shù)后10-14 d傷口拆線。術(shù)后功能訓(xùn)練：術(shù)中固定良好的患者，術(shù)后第2天開始行膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈訓(xùn)練，用支具固定在完全伸膝位，部分負(fù)重進(jìn)行下地行走、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、髕骨內(nèi)推鍛煉。膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)活動(dòng)度鍛煉。術(shù)后第三四周開始膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)活動(dòng)度鍛煉，直腿抬高鍛煉，本體感覺鍛煉。第五六周開始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過120°訓(xùn)練，6周后去除支具開始靈活性鍛煉。存在關(guān)節(jié)腔積液者，于術(shù)后擇期行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，抽液給予彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后48 h拔除引流管。治療效果評(píng)價(jià)：參考Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)20，優(yōu)：關(guān)節(jié)無彈響、交鎖和疼痛，活

17、動(dòng)不受限；良：關(guān)節(jié)無彈響、交鎖，偶有運(yùn)動(dòng)時(shí)輕微疼痛，活動(dòng)不受限；一般：可有彈響，運(yùn)動(dòng)時(shí)輕中度疼痛，活動(dòng)不受限；差：無進(jìn)步甚至變惡化。固定后8個(gè)月評(píng)價(jià)2組患者的治療效果，并記錄兩組患者開始進(jìn)行功能訓(xùn)練的平均時(shí)間，時(shí)間越晚代表患者功能恢復(fù)越差。主要觀察指標(biāo)：空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折的效果。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0軟件(北京酷摩信息技術(shù)有限公司)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)比較采用軼和(2)檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有顯著性意義。 2 結(jié)果 Results2.1 參與者數(shù)量分析 所有46例脛骨髁間棘骨折患者均進(jìn)入結(jié)果分析，患者臨床情況

18、分析見表1。表1 脛骨髁間棘骨折患者基線資料比較Table 1 Baseline information of tibial intercondylar eminence fracture patients 項(xiàng)目空心螺釘組(n=25)縫線組(n=21)性別(n，男/女)14/1113/8年齡(±s，歲)35.0±3.336.2±2.9Megers和Mckeever分型型14例，型11例型10例，型11例脛骨髁間棘骨折發(fā)生部位(n，左/右)15/1013/8手術(shù)距受傷時(shí)間(±s，d)3.7±0.63.3±0.6損傷原因道路交通傷19例，

19、砸傷1例，運(yùn)動(dòng)傷4例，墜落傷1例道路交通傷17例，砸傷2例，運(yùn)動(dòng)傷1例，墜落傷1例臨床表現(xiàn)局部腫脹，疼痛、壓痛，可觸及骨擦，骨性功能障礙局部腫脹，疼痛、壓痛，可觸及骨擦，骨性功能障礙隨訪時(shí)間(±s，月)20.3±3.119.9±3.0注：空心螺釘組和縫線組患者臨床狀況接近，有可比性。2.2 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折效果的比較結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折的患者均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為8-37個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(20.1±3.1)個(gè)月。按Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)20，空心螺釘組優(yōu)良率為92%(23/25)，縫線

20、組優(yōu)良率為95%(20/21)，兩組優(yōu)良率差異無顯著性意義(2=0.293，P > 0.05)，見表2。表2 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折的效果Table 2 Comparison of curative effects of hollow screw and suture fixation under arthroscopy for the treatment of tibial intercondylar eminence fracture n(%)注：關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折的效果差異無顯著性意義。Ikeuchi 膝關(guān)節(jié)評(píng)分空心螺釘組(n=25)

21、縫線組(n=21)優(yōu)20(80)18(86)良 3(12) 2(10)差2(8)1(5)2.3關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨患者開始進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間 關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間棘骨折的患者開始進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間顯著長(zhǎng)于空心螺釘治療的患者(P < 0.05)，見表3。表3 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折開始進(jìn)行功能訓(xùn)練時(shí)間Table 3 Comparison of functional training time of hollow screw and suture fixation under arthroscopy for the treatment of t

22、ibial intercondylar eminence fracture (±s, d)組別n功能訓(xùn)練時(shí)間空心螺釘組25 2.5±0.4a縫線組215.6±0.8注：空心螺釘組患者功能訓(xùn)練時(shí)間明顯縮短。2.4 不良反應(yīng) 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘與縫線固定治療脛骨髁間棘骨折的患者固定后均未出現(xiàn)傷口、關(guān)節(jié)的感染，無皮膚壞死或創(chuàng)口的延期愈合，未出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征，無畸形愈合、骨不連發(fā)生，骨折處無明顯骨贅形成，無髁間窩撞擊癥。3 討論 Discussion脛骨位于皮下淺表層，肌肉組織較少，因此在外力的作用下，極易在外力撞擊下受到損傷，而出現(xiàn)骨折，而骨折部位也極易穿破皮膚成為

23、開放性骨折。且脛骨下段血供不足，骨折發(fā)生后易傷處感染、骨折不愈等并發(fā)癥31-34。脛骨髁間棘是發(fā)生于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，前交叉韌帶撕脫受損，關(guān)節(jié)移位明顯，常會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶失效，未復(fù)位的骨折塊導(dǎo)致伸膝時(shí)髁間窩撞擊，導(dǎo)致伸膝功能受限，影響膝關(guān)節(jié)的正常功能，存在踝關(guān)節(jié)疼痛及不穩(wěn)癥狀，生活質(zhì)量受到明顯影響35-39。引發(fā)固定后并發(fā)癥的原因尚不十分明確，可能與周圍韌帶及軟骨的損傷被有關(guān)。新鮮的脛骨髁間棘骨折若漏診或治療不及時(shí)或治療不當(dāng)將演變?yōu)殛惻f性骨折，易發(fā)生骨塊吸收，韌帶攣縮，對(duì)治療造成困難，所以一旦診斷應(yīng)早期治療，避免發(fā)展為陳舊性骨折40。Mckeever分型為型患者臨床一般給予保守治療，對(duì)于，型骨折

24、患者，則需通過手術(shù)進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)切開手術(shù)，手法復(fù)位、石膏固定以及骨牽引，創(chuàng)傷較大，難以處理合并交叉韌帶及半月板的損傷，損傷膝關(guān)節(jié)周圍封閉的軟組織環(huán)境，從而影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)再損傷41。雖然也能有效進(jìn)行復(fù)位及固定，但因?yàn)槭中g(shù)損傷大，固定后恢復(fù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，影響膝關(guān)系的功能恢復(fù)42。關(guān)節(jié)腔間隙小，操作空間窄小，直視下不易看清楚，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡則可直視下復(fù)位骨折塊，關(guān)節(jié)面骨折不易復(fù)位。傳統(tǒng)手術(shù)治療時(shí)，直視下手術(shù)切口大，且在術(shù)中需強(qiáng)行翻轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，損傷脛腓前后韌帶，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)障礙；而透視下復(fù)位因關(guān)節(jié)軟骨不顯影，術(shù)中無法清晰了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的整體情況，對(duì)于

25、損傷無法清晰分析，而無法精準(zhǔn)地整復(fù)關(guān)節(jié)面，如果出現(xiàn)骨折塊壓縮、骨折塊對(duì)位不良等，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。近年微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于脛骨髁間棘手術(shù)中，實(shí)驗(yàn)納入的患者均在關(guān)節(jié)鏡下行手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)下可直視復(fù)位，手術(shù)切口要小于對(duì)照組關(guān)節(jié)鏡下視野好，能對(duì)整體的關(guān)節(jié)面情況和相關(guān)損傷進(jìn)行了解，提高了診斷正確率?？傊陉P(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，固定用時(shí)短，固定后康復(fù)快，固定中切口小、固定后感染率和并發(fā)癥發(fā)生率低安全性好23, 43-45，同時(shí)在鏡下可以發(fā)現(xiàn)游離的碎骨片和合并的半月板、軟骨損傷，以便及時(shí)處理46-48。脛骨骨折的治療方法基本以手術(shù)為主，本次實(shí)驗(yàn)參照Ruedi修復(fù)脛骨損傷的四部方案進(jìn)行，首先進(jìn)行腓骨重建

26、，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度?；謴?fù)關(guān)節(jié)面平整性，重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，固定中應(yīng)用了小克氏針固定。固定中內(nèi)外側(cè)切口不超過7 cm，脛骨內(nèi)側(cè)用鋼板支撐內(nèi)固定。對(duì)于伴有骨缺損者，移植填充，填充特可用自體髂骨。由于現(xiàn)在沒有一種固定方法是可靠的并且適用于開放骨折的治療因此臨床上脛腓骨開放性骨折的治療方法主要有外固定和內(nèi)固定兩種方式41。外固定療效確切，但是固定后需較長(zhǎng)時(shí)間固定，且固定的范圍較大，螺釘易松動(dòng)。長(zhǎng)時(shí)間的外固定，固定切口相對(duì)較長(zhǎng)且全層達(dá)骨膜對(duì)骨折局部顯露較廣泛，骨膜剝離較多，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、易感染等，對(duì)骨折愈合影響較大49。脛骨髁間棘骨折內(nèi)固定的方法主要包括鋼絲固定、可吸收釘、克氏針、不可吸收縫線以及

27、空心釘固定等。鋼絲固定臨床應(yīng)用較廣泛，使其形成一個(gè)穩(wěn)定的整體結(jié)構(gòu)，從而確保了內(nèi)固定的穩(wěn)定，減少了骨折再移位的可能性。鎖定鋼板使固定與骨骼之間留有一定的空隙，這種空隙的存在減輕了鋼板對(duì)骨折區(qū)域血管的壓迫，改善了脛骨骨折區(qū)血供不足的缺陷，而有利于恢復(fù)。術(shù)中無需準(zhǔn)確塑形，避免了對(duì)骨膜的廣泛剝離，減輕軟組織損傷50-51。具有固定牢固不易移動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，但是鋼絲定方法較繁瑣，固定中處理時(shí)間長(zhǎng)，且鋼絲堅(jiān)硬具有切割效應(yīng)，易切割骨塊及韌帶，影響患者術(shù)后的恢復(fù)52-59?？晌蔗攺?qiáng)度較弱，且不易旋轉(zhuǎn)，術(shù)后可以早期康復(fù)鍛煉，但對(duì)粉碎性骨折及骨塊較小的骨折不適用。內(nèi)固定成功率低?？耸厢樶樜仓糜谄ね猓潭ú环€(wěn)定，易引起

28、關(guān)節(jié)內(nèi)感染，且需外固定保護(hù)6周以上60-62?？p線固定避免了螺釘置入時(shí)擰碎骨塊，當(dāng)骨塊較小時(shí)，固定縫線靠后時(shí)可能出現(xiàn)骨塊前緣翹起、縫線固定松脫等。目前空心螺釘與縫線內(nèi)固定在治療脛骨髁間棘骨折中應(yīng)用較廣泛46, 63-65?？招穆葆斝枰{(diào)整螺釘角度，以避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或者使用偏心螺釘使骨折端獲得加壓，釘固定骨折塊，固定牢固，手術(shù)用時(shí)短，有利于患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練66，但是此種方法較適用于骨折塊完整的患者。因?yàn)榭招尼敶嬖谥臄Q入深度不易控制，擰的太淺，則穩(wěn)定性差，且術(shù)后螺帽在伸膝時(shí)撞擊髁間窩67-70。太深則易導(dǎo)致壓碎性骨折。因此老年骨質(zhì)疏松的患者不適宜。近年縫線抗拉質(zhì)量有很大改善，在強(qiáng)度方面可與鋼

29、絲媲美71-73。強(qiáng)度大穩(wěn)定性更好，縫線壓于骨塊上固定，減小對(duì)骨塊和韌帶的切割，增加了線與骨塊的接觸面，即通達(dá)到骨塊的固定效果，同時(shí)減少對(duì)半月板、軟骨損傷的損傷74。脛骨髁間棘撕脫骨折發(fā)生后，需盡早在關(guān)節(jié)鏡下行手術(shù)治療，如治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致骨折塊本身及其前交叉韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)75-77。由于髁間棘撕脫骨折較為特殊，對(duì)于粉碎性或馬尾狀撕脫骨折，需綜合給予治療。關(guān)節(jié)內(nèi)無游離骨塊，骨折碎塊大部分與前交叉韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)相連者，應(yīng)用縫線固定與空心螺釘均可。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，此2種方面對(duì)于臨床治療的優(yōu)良率、及功能恢復(fù)均無顯著性差異，但是功能訓(xùn)煉時(shí)間比較，空心螺釘組顯著低于縫線組。功能訓(xùn)練

30、時(shí)間短，有利于避免關(guān)節(jié)面不平整與膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線的改變及關(guān)節(jié)攣縮粘連等后遺癥。表明空心螺釘內(nèi)固定，更有利于患者的康復(fù)，與既往研究結(jié)果一致78-81。但是樣本量較小，且沒有對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，因此還有待于進(jìn)一步的研究。作者貢獻(xiàn)：由第一作者對(duì)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施及評(píng)估。 利益沖突：課題未涉及任何廠家及相關(guān)雇主或其他經(jīng)濟(jì)組織直接或間接的經(jīng)濟(jì)或利益的贊助。倫理要求：實(shí)驗(yàn)經(jīng)鹽城市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到所有患者及家屬的書面知情同意。學(xué)術(shù)術(shù)語：脛骨髁間棘骨折-主要指前交叉韌帶附著點(diǎn)骨折，可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，若不及時(shí)治療將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、半月板繼發(fā)損傷退變的情況的發(fā)生。作者聲明：文章為原創(chuàng)作品，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，

31、內(nèi)容不涉及泄密，無一稿兩投，無抄襲，無內(nèi)容剽竊，無作者署名爭(zhēng)議，無與他人課題以及專利技術(shù)的爭(zhēng)執(zhí)，內(nèi)容真實(shí)，文責(zé)自負(fù)。4 參考文獻(xiàn) References1 Lafrance RM, Giordano B, Goldblatt J, et al. Pediatric tibial eminence fractures: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(7):395-405. 2 Schnetzler KA, Hoernschemeyer D. The pediatric triplane ankle fractur

32、e. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(12): 738-747. 3 Lubowitz JH, Elson WS, Guttmann D. Part II: arthroscopic treatment of tibial plateau fractures: intercondylar eminence avulsion fractures. Arthroscopy. 2005;21(1):86-92.4 Accousti WK, Willis RB. Tibial eminence fractures. Orthop Clin North Am. 2003;3

33、4(3):365-375. 5 Fehnel DJ, Johnson R. Anterior cruciate injuries in the skeletally immature athlete: a review of treatment outcomes. Sports Med. 2000;29(1):51-63. 6 Lo IK, Bell DM, Fowler PJ. Anterior cruciate ligament injuries in the skeletally immature patient. Instr Course Lect. 1998;47: 351-359.

34、 7 Flynn JM, Skaggs DL, Sponseller PD, et al. The surgical management of pediatric fractures of the lower extremity. Instr Course Lect. 2003;52:647-659. 8 Watson JT. High-energy fractures of the tibial plateau. Orthop Clin North Am. 1994;25(4):723-752. 9 Anderson CN, Anderson AF. Tibial eminence fra

35、ctures. Clin Sports Med. 2011;30(4):727-742.10 Lu XW, Hu XP, Jin C, et al. Reduction and fixation of the avulsion fracture of the tibial eminence using mini-open technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010; 18(11):1476-1480. 11 Herzberg G. Intra-articular fracture of the distal radius: arth

36、roscopic-assisted reduction. J Hand Surg Am. 2010; 35(9):1517-1519. 12 Vyas S, Ebramzadeh E, Behrend C, et al. Flexion-type fractures of the proximal tibial physis: a report of five cases and review of the literature. J Pediatr Orthop B. 2010;19(6): 492-496. 13 Gumann G, Hamilton GA. Arthroscopicall

37、y assisted treatment of ankle injuries. Clin Podiatr Med Surg. 2011;28(3):523-538. 14 Stufkens SA, van den Bekerom MP, Doornberg JN, et al. Evidence-based treatment of maisonneuve fractures. J Foot Ankle Surg. 2011;50(1):62-67. 15 Goeminne S, Debeer P. The natural evolution of neglected lesser tuber

38、osity fractures in skeletally immature patients. J Shoulder Elbow Surg. 2012;21(8):e6-e11. 16 Beale BS, Cole G. Minimally invasive osteosynthesis technique for articular fractures. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2012;42(5):1051-1068, viii. 17 Saka G, Küçükdurmaz F, Salam N, et al

39、. A tuber ischium avulsion fracture treated with modified subgluteal approach: a case report. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012;46(5):403-406. 18 Loveday DT, Arthur A, Tytherleigh-Strong GM. Technical tip: fixation of medial malleolar fractures using a suture anchor. Foot Ankle Int. 2009;30(1):68-69.

40、 19 Hanley C, Roche SJ, Chhabra J. Acute simultaneous bilateral avulsion fractures of the tibial tubercles in a 15-year-old male hurler: case report and literature review. Ir J Med Sci. 2011; 180(2):589-592.20 張建波.脛骨下段骨折不愈合原因分析與治療J.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué), 2009,35(1):60-61.21 周文魁.交鎖髓內(nèi)釘治療82例脛骨骨折的臨床研究J.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011,17(1

41、5):93.22 張曉星,鄧志龍,曹治東,等. 關(guān)節(jié)鏡下PDS線交叉縫合固定治療脛骨髁間棘骨折J.創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(5):398-400.23 宋登新,劉成文,張明貴,等. 關(guān)節(jié)鏡下治療不同時(shí)期脛骨髁間棘骨折J.臨床骨科雜志,2011,14(2):155-156.24 曹建輝,康慧君,于大海,等.關(guān)節(jié)鏡下空心加壓螺釘固定治療脛骨髁間棘撕脫骨折療效分析J.河北醫(yī)藥,2013,35(5):730-731.25 章亞東,侯樹勛,張軼超,等.膝關(guān)節(jié)鏡下多種鋼絲固定方法治療脛骨髁間棘骨折J.創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2):116-118.26 黃偉,周全,齊克海,等. 關(guān)節(jié)鏡下雙克氏針張

42、力帶鋼絲固定治療脛骨髁間棘骨折J.西南國(guó)防醫(yī)藥,2013,23(3):288-290.27 甘煜東,丁晶,徐永清,等.髁間棘骨折的診斷與微創(chuàng)治療J.中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(1):53-56.28 王為.關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘治療脛骨髁間棘撕脫骨折J.臨床骨科雜志,2012,15(3):353.29 郭偉.脛骨Pilon骨折診斷及治療的臨床體會(huì)J.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012,10(29):65-66.30 Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, et al. A biomechanical comparison of repair techniques for ante

43、rior cruciate ligament tibial avulsion fracture under cyclic loading. Arthroscopy. 2005; 21(10):1197-1201.31 倪強(qiáng).脛腓骨骨折中西醫(yī)結(jié)合治療效果觀察J.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2012,31(22):27-28.32 吳術(shù)紅,劉毅.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折J.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(12):1429-1431.33 鎬英杰,許建中,李軍偉,等. 關(guān)節(jié)鏡下陳舊性脛骨髁間棘骨折的治療J.中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(20):1521.34 馬一鳴,謝壘,李堅(jiān),等. 關(guān)節(jié)

44、鏡下空心釘固定治療陳舊性脛骨髁間棘撕脫骨折J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(10):869.35 Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop Relat Res. 1979;(138):94-104. 36 Burkhalter WE. Open injuries of the lower extremity. Surg Clin North Am. 1973;53(6):1439-1457. 37 Archbold

45、 HA, Sloan S, Nicholas R. A tibial plateau fracture in a knee dislocation: a subtle sign of major ligamentous disruption. Injury. 2004;35(9):945-947.38 毛學(xué)根.脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的臨床效果探究J.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(2):31-32.39 康智,王琦,洪云飛,等.脛骨平臺(tái)骨折87例手術(shù)治療體會(huì)J.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,44(6):1278-1279. 40 劉云鵬,楊柳,唐康來,等.關(guān)節(jié)鏡下陳舊性脛骨髁間棘骨折治療J.

46、重慶醫(yī)學(xué),2006,35(13):1159-1160,1162.41 何福元. 在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下脛骨平臺(tái)骨折微創(chuàng)治療的療效分析J.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(z4):61.42 黨德軍. 復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折52例手術(shù)治療體會(huì)J.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009,15(32):94.43 王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床M.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:215-227.44 孫魯寧,沈計(jì)榮,杜斌. 關(guān)節(jié)鏡下縫線固定治療脛骨髁間隆突骨折J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(7):583-584.45 曾春,宋炎成,蔡道章,等.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療兒童脛骨髁間隆突骨折J.中華小兒外科雜志,2009,30(9

47、):612-614.46 項(xiàng)毅,續(xù)力民,孫振軍.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)髕旁上入路治療脛骨髁間棘骨折J.重慶醫(yī)學(xué),2011,40(10):980-981.47 章亞東,侯樹勛,張軼超,等.膝關(guān)節(jié)鏡下多種鋼絲固定方法治療脛骨髁間棘骨折J.創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2):116-118.48 趙景新,張英,徐叢,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折18例J.重慶醫(yī)學(xué),2011,35(12):3618-3619.49 蔡偉凡,閆振升,林謙,等.外固定支架/內(nèi)固定接骨板治療脛骨中下段骨折的對(duì)比研究J.中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2012,16(5): 359-361.50 張少峰,黎家妹,黃雪章.外固定

48、與內(nèi)固定法治療脛骨中、下段骨折的臨床療效比較J.現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(2):271-272.51 鄭偉.脛腓骨骨折三種固定方式的臨床療效比較J.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(9):1683.52 Biggi F, Di Fabio S, D'Antimo C, et al. Tibial plateau fractures: internal fixation with locking plates and the MIPO technique. Injury. 2010;41(11):1178-1182. 53 Arlettaz Y, Blanc CH, Chevalley

49、 F. Fractures of the tibial pilon. Long-term retrospective study of 51 fractures treated with open reduction and osteosynthesis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1998;84(2):180-188. 54 Musahl V, Tarkin I, Kobbe P, et al. New trends and techniques in open reduction and internal fixation of frac

50、tures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(4):426-433.55 Musahl V, Tarkin I, Kobbe P, et al. New trends and techniques in open reduction and internal fixation of fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(4):426-433. 56 Tejwani NC, Wolinsky P. The changing face of

51、 orthopaedic trauma: locked plating and minimally invasive techniques. Instr Course Lect. 2008;57:3-9. 57 Beazley JC, Hull P. Temporary intra-operative reduction techniques for tibial fracture fixation: A review of the literature. Injury. 2010;41(12):1228-1233.58 王為.關(guān)節(jié)鏡下可吸收螺釘治療脛骨髁間棘撕脫骨折J.臨床骨科雜志,2012,15(3):353.59 楊林,趙新建,廖緒強(qiáng),等.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫性骨折J.中國(guó)