急性闌尾炎教案分享

1、文檔供參考，可復(fù)制、編制，期待您的好評與關(guān)注！ 全科醫(yī)師規(guī)范化師資（骨干）培訓(xùn)教案 姓 名賀從濤單 位亳州市人民醫(yī)院課程名稱外醫(yī)學(xué)授課章節(jié)名稱第三十六章闌尾疾病第二節(jié) 急性闌尾炎教案首頁課程外醫(yī)學(xué)課題第三十六章闌尾疾病第二節(jié) 急性闌尾炎時間2015年12月18日 第1節(jié)學(xué)時1學(xué)時地點(diǎn)安醫(yī)附院行政樓二樓腔鏡中心會議室課型理論課班級全科醫(yī)師培訓(xùn)班 任課教師賀從濤 講師教材陳孝平，汪建平主編.衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材外科學(xué)(第8版).人民衛(wèi)生出版社.2013教具多媒體 CBL PBL教學(xué)目標(biāo)一、知識目標(biāo)：1.掌握：急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及治療原則；2.熟悉：急性闌尾炎的病因、病理生

2、理、病理類型、闌尾切除術(shù)操作步驟；3.了解：急性闌尾炎的解剖及生理。二、能力目標(biāo)：通過急性闌尾炎的臨床病例分析，培養(yǎng)學(xué)生提出問題，分析及處理問題的能力；培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，檢索查閱書籍及文獻(xiàn)能力。三、素質(zhì)目標(biāo)：讓學(xué)生了解急性闌尾炎共性、特殊性及危害性，增加學(xué)生的危機(jī)感、責(zé)任感。教學(xué)方法1. 多媒體教學(xué)；2. 以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)為主導(dǎo)；3. 利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在教學(xué)中的應(yīng)用；4. 運(yùn)用CBL教學(xué)模式，結(jié)合臨床實(shí)際病例分析加強(qiáng)對知識點(diǎn)的掌握；5. 課后復(fù)習(xí)和查閱檢索參考文獻(xiàn)。教學(xué)時間分配1.急性闌尾炎簡單概述（2分鐘）2.急性闌尾炎解剖及生理特點(diǎn)（5分鐘） 3.急性闌尾炎病因及臨床病理分型（5分

3、鐘）4.急性闌尾炎診斷及鑒別診斷（重點(diǎn)講解15分鐘）5.急性闌尾炎的治療（重點(diǎn)講解10分鐘）6.總結(jié)歸納、指導(dǎo)學(xué)生課后復(fù)習(xí)和預(yù)習(xí)（3分鐘）教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)及其解決方案1. 教學(xué)重點(diǎn)：急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)、手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥表現(xiàn)及處理；2. 教學(xué)難點(diǎn)：急性闌尾炎的診斷及鑒別診斷；3. 解決方案：通過結(jié)合臨床上實(shí)際病例分析講解，引導(dǎo)學(xué)生討論及解決問題。參考資料陳孝平，汪建平主編.衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材外科學(xué)(第8版).人民衛(wèi)生出版社.2013課后作業(yè)復(fù)習(xí)思考題：1.闌尾的解剖生理特點(diǎn)？2.急性闌尾炎治療原則及手術(shù)關(guān)鍵？3.急性闌尾炎的診斷要點(diǎn)及鑒別診斷？教學(xué)后記授課內(nèi)容方法、手段、時間開場白：本節(jié)

4、課要講的是外科急腹癥中最常見的疾病-急性闌尾炎，急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0105的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。據(jù)估計(jì)，每一千個居民中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎。一般綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數(shù)的0115，仍是外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡，從出生的新生兒到8090 歲的高齡均可發(fā)病，但以青少年為多見，尤其是20 至30 歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40。性別方面，一般男性發(fā)病較女性為高，

5、男：女23：1。有統(tǒng)計(jì)表明，在青春期以前兩性發(fā)病率相等，成年后男性發(fā)病率有所下降。闌尾炎發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無關(guān)?！爸袊饪浦浮?1933年春天，裘法祖的母親因?yàn)橥蝗桓箖?nèi)劇痛，不久就離開了人世。正讀醫(yī)學(xué)預(yù)科的他查閱西醫(yī)書籍發(fā)現(xiàn)，母親竟是死于闌尾炎。在國外，這種病只需要做個十幾分鐘的手術(shù)就能解決問題。這更讓他堅(jiān)定了學(xué)醫(yī)的信念，課余時間全都在圖書館里度過，并因此獲得了“圖書館長”的綽號。是1940年，他在施瓦本醫(yī)院擔(dān)任外科醫(yī)師，在做第三個闌尾切除手術(shù)時，發(fā)生了一件影響裘法祖一生的事。病人是一位中年婦女，術(shù)后第五天病人突然死去。盡管尸體解剖沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)方面有什么問題，但導(dǎo)師說：“裘，這是一位4個

6、小孩子的媽媽?！边@句話讓裘法祖記了一輩子。絕大多數(shù)的外科疾病，都有其解剖生理學(xué)基礎(chǔ)的，闌尾炎也不例外，首先從闌尾的解剖入手，來認(rèn)識一下闌尾這個臟器。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)：解剖v 闌尾(appendix)為一狹窄盲管結(jié)構(gòu)，外形呈蚯蚓狀，根部連接于盲腸，是三條結(jié)腸帶的會合點(diǎn)；v 長約2-20cm不等，一般為6-8cm，直徑約0.5-0.7cm；v 闌尾系膜為三角形皺襞v 闌尾動脈是無側(cè)支的終末動脈，是回結(jié)腸動脈的分支v 闌尾靜脈回流：闌尾靜脈回結(jié)腸靜脈腸系膜上靜脈門靜脈v 由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，傳入的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)v生理學(xué)特點(diǎn)：v 闌尾黏膜由結(jié)腸上皮構(gòu)成，可分泌少量粘液，與盲

7、腸相通v 參與B細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟，有一定免疫功能；v 有豐富的淋巴組織，對防止病毒感染有一定作用；v 淋巴組織出生后出現(xiàn)，12-20歲高峰（200個淋巴濾泡），30歲后逐漸減少，60歲后完全消失；v 黏膜深部有噬銀細(xì)胞，是闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)從上可以看出哪些特點(diǎn)可能跟闌尾發(fā)病有關(guān)？急性闌尾炎雖然常表現(xiàn)為闌尾壁受到不同程度的細(xì)菌侵襲所致的化膿性感染，但其發(fā)癥機(jī)制卻是一個較為復(fù)雜的過程，歸納起來與下列因素有關(guān)。（一）闌尾管腔的阻塞：闌尾的管腔狹小而細(xì)長，遠(yuǎn)端又封閉呈一首端，管腔發(fā)生阻塞是誘發(fā)急性闌尾炎的基礎(chǔ)。正常情況下，闌尾腔的內(nèi)容物來自盲腸，經(jīng)闌尾壁的蠕動可以完全排出，如果不同因素使管腔發(fā)生阻塞

8、后，這種正常排空的能力受阻。梗阻的原因有：1淋巴濾泡的增生：闌尾粘膜下層有著豐富的淋巴組織，任何原因使這些組織腫脹，均可引起闌尾腔的狹窄。在青少年急性闌尾炎中，約有60是由淋巴組織脹而誘發(fā)。2糞石阻塞：約占35，糞石是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。當(dāng)較大的糞石嵌頓于闌尾的狹窄部位時，即可發(fā)生梗阻。3其它異物：約占4，如食物中的殘?jiān)?，寄生蟲體和蟲卵。4闌尾本身：當(dāng)腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折迭，索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。5盲腸和闌尾壁的現(xiàn)變：闌尾開口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套迭等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。（二）細(xì)菌感染:闌尾腔內(nèi)存在大量細(xì)菌，包括需氧菌及厭氧菌

9、兩大類，菌種與結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌一致，主要為大腸桿菌，腸球菌及脆弱類桿菌等。細(xì)菌侵入闌尾壁的方式有直接侵入和血源性感染。急性闌尾炎發(fā)作后，整個進(jìn)展過程，我們根據(jù)其病理及臨床特點(diǎn)，可歸納為四種類型。1、 急性單純性闌尾炎 闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾粘膜可能有小潰瘍和出血點(diǎn)，腹腔內(nèi)少量炎性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。2、 急性化膿性闌尾炎 闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾粘膜面潰瘍增大，腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，發(fā)炎的闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發(fā)

10、展。3、 急性壞疽穿孔性闌尾炎 是一種重型闌尾炎，闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血運(yùn)較差的遠(yuǎn)端部分，也可在糞石直接壓迫的局部，穿孔后或形成闌尾周圍膿腫，或并發(fā)彌蔓性膜炎。此時，闌尾粘膜大部已潰爛，腔內(nèi)膿液呈血性。4、 闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，如果進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可以移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。轉(zhuǎn)歸有以下情況：1炎癥消散：單純性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數(shù)病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發(fā)病的基礎(chǔ)?；撔躁@尾炎部分病人經(jīng)保守治療后，可形成局部限性膿腫，經(jīng)吸收

11、后而愈。2感染局限：化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，或以局限性炎性腫塊出現(xiàn)，或形成闌尾周圍膿腫。大多數(shù)病人經(jīng)治療后可完全吸收，但也有病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴(yán)重后果。3感染擴(kuò)散：急性闌尾炎在尚未被網(wǎng)膜包裹之前發(fā)生穿孔時，可引起彌蔓性腹膜炎，治療不當(dāng)輕者可形成腹腔內(nèi)的殘余膿腫如膈下膿腫，重者可危及生命。極少病人細(xì)菌栓子可隨血流進(jìn)入門靜脈引起炎癥，更進(jìn)一步可在肝內(nèi)形成膿腫，病人出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥，伴有高熱、黃疸、肝腫大等臨床現(xiàn)象。以上我們了解了急性闌尾炎的病因及病例臨床分型，那么臨床上我們該從那幾個方面入手診斷急性闌尾炎？ 癥狀1、腹痛 典型的急性闌尾炎病人，腹痛開始的部

12、位多在上腹痛、劍突下或臍周圍，約經(jīng)68 小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。這種腹痛部位的變化，臨床上稱為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，它是急性闌尾炎所獨(dú)有的特征，也是和其他急腹癥鑒別的主要依據(jù)之一，大約80的病人具有一這特點(diǎn)。為什么出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛？腹痛突然減輕可能發(fā)生了什么情況？2、胃腸道的反應(yīng)：惡心、嘔吐最為常見，早期的嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，嘔吐物為食物殘?jiān)臀敢?，晚期的嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。約13 的病人有便秘或腹瀉的癥狀，腹痛早期的大便次數(shù)增多，可能是腸蠕動增強(qiáng)的結(jié)果。盆位闌尾炎時，闌尾的尖端直接刺激直腸

13、壁也可伴便次增多，而闌尾穿孔后的盆腔膿腫，不僅便次多，甚至?xí)霈F(xiàn)里急后重。3、全身反應(yīng)：急性闌尾炎初期，部分病人自覺全身疲乏，四肢無力，或頭痛、頭暈。病程中覺發(fā)燒，單純性闌尾炎的體溫多在375380C 之間，化膿性和穿孔性闌尾炎時，體溫較高，可達(dá)390C 左右，極少數(shù)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高燒，體溫可升到40C 以上。體征 1、 右下腹固定壓痛 早期表現(xiàn)、腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹前已存在。是最重要的體征2、 腹膜刺激征 反跳痛和肌緊張腸鳴音消失常是已進(jìn)展至化膿性闌尾炎的標(biāo)志3、 右下腹包塊 闌尾周圍膿腫特殊體征實(shí)驗(yàn)室檢查急性闌尾炎病的白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞有不程度的升高。老年病人因反應(yīng)能力差，白細(xì)胞總數(shù)增高可不

14、顯著，但仍有中性白細(xì)胞核左移現(xiàn)象。但當(dāng)發(fā)炎的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞。輔助檢查1X 線檢查：胸腹透視列為常規(guī)，合并彌蔓性腹膜炎時，為除外潰瘍穿孔、急性絞窄性腸梗阻，立位腹部平片是必要的，如出現(xiàn)膈下游離氣體，闌尾炎基本上可以排除。急性闌尾炎在腹部平片上有時也可出現(xiàn)陽性結(jié)果：約56的病人右下腹闌尾部位可見一塊或數(shù)塊結(jié)石陰影，14病人闌尾腔內(nèi)有積氣。2腹部B 超檢查：病程較長者應(yīng)急取行右下腹B 超檢查，了解是否有炎性包塊存在。在決定對闌尾膿腫切開引流時，B 超可提供膿腫的具體部位、深度及大小，便于選擇切口

15、。急性闌尾炎的主要診斷依據(jù)有那幾點(diǎn)？通過仔細(xì)問診、體格檢查及相應(yīng)的輔助檢查，從臨床上我們可以基本上得出急性闌尾炎的診斷，但是在臨床上，許多其他疾病多多少少和急性闌尾炎的表現(xiàn)有許多相似之處，下面就列舉幾個常見的鑒別診斷疾病，看看我們應(yīng)該從臨床上如何區(qū)別他們。1、 消化性潰瘍穿孔 擴(kuò)散性的右下腹痛、突發(fā)性的劇烈腹痛、上腹疼痛和壓痛、腹壁板樣強(qiáng)直、腹部平片見膈下游離氣體2、 右側(cè)輸尿管結(jié)石 突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛、右下腹無明顯壓痛、尿檢見多量紅細(xì)胞、B超或X線攝片見輸尿管結(jié)石陰影3、 婦產(chǎn)科疾病 如宮外孕破裂等4、 腸系膜淋巴結(jié)炎 常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且不固定5、 內(nèi)科疾

16、病 無右下腹固定壓痛6、 其他那么急性闌尾炎我們診斷明確了，下一步該怎么治療呢？（一）治療原則：一經(jīng)確診，立即手術(shù)（二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎。1基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對癥處理等。2抗菌治療：選用廣譜抗菌素和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈）。3針刺治療：可取足三里、闌尾穴，強(qiáng)刺激，留針30 分鐘，每日二次，連續(xù)三天。4中藥治療：可分外敷和內(nèi)服兩種。（三）手術(shù)治療：主要適應(yīng)于各類急性闌尾炎，反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守36 個月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無效者。術(shù)后并發(fā)癥與闌尾的病理類型和手術(shù)

17、時間的遲早有密切關(guān)系，及時切除闌尾可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（1）內(nèi)出血：術(shù)后24 小時的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善而或血管結(jié)扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。（2）盆腔膿腫：穿也性闌尾炎術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。大多發(fā)生在術(shù)后710 天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松馳，直腸前壁隆起。應(yīng)及時抗炎，理療，無效時切開引流。（3）粘連性腸梗阻：闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會較多，與手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過晚有關(guān)。一般先行綜合的保守治療，無效時應(yīng)手術(shù)。（4）糞瘺：

18、可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出?？上刃斜Ｊ刂委?，如病程超過了3 個月仍未愈合，應(yīng)手術(shù)。（5）切口的并發(fā)癥：包括切口感染，慢性竇道和切口疝。切口感染多發(fā)生在術(shù)后47 天。主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應(yīng)立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織。如傷口長期不愈，為慢性竇道。如經(jīng)保守治療3 個月仍不愈合者，可再次手術(shù)切除竇道。腹膜和肌層裂開，小腸袢和網(wǎng)膜可由切口處突出于皮下疤痕組織處，稱為切口疝。 病 例患者王××，男，28歲，以“右下腹痛2天伴嘔吐發(fā)熱”主訴入院，查體：T38.2，P74次/分，R23次/分，Bp125/78mmHg，體重60kg，神清，心肺無異常，腹部平坦，下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹最明顯，未捫及包塊。     請問最可能的診斷是什么，為明確診斷還需做哪些檢查，需要和哪些疾病鑒別？小 結(jié)詳細(xì)的問診、細(xì)致的查體以及必要的輔助檢