下腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用

1、Clinical application of inferior vena cava f iltersHON G Duo ,Z HA N G X i 2tong3(De partment of Radiology ,the Fi rst Hos pital of China Medical Universit y ,S heny ang 110001,China AbstractWith the advent of inferior vena cava filters as the main means to obviate pulmonary embolism (PE ,there has

2、been a rise in the number of filters inserted globally.This article reviewed several currently available filter models ,outlined the clinical indications and complications for filter insertion and presented the clinic application of filters.K ey w ordsVena cava filters ;Pulmonary embolism ;Venous th

3、rombosis下腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用洪鐸綜述,張曦彤3審校(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科,遼寧沈陽(yáng)110001摘要作為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成(DV T 患者發(fā)生PE 的主要措施之一,下腔靜脈濾器在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文從濾器種類(lèi)、適應(yīng)證、并發(fā)癥、應(yīng)用現(xiàn)狀等方面探討下腔靜脈濾器的應(yīng)用現(xiàn)況及其意義。關(guān)鍵詞腔靜脈濾器;肺栓塞;靜脈血栓形成中圖分類(lèi)號(hào)R54316文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A 文章編號(hào)167228475(20100120082204作者簡(jiǎn)介洪鐸(1984-,男,遼寧遼陽(yáng)人,在讀碩士。研究方向:介入放射學(xué)。E 2mail :superchief21261com通訊作者張曦彤,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一

4、醫(yī)院放射科,110001。E 2mail :zxtjr 收稿日期2009208221修回日期2009209228深靜脈血栓形成(deep venous t hrombo sis ,DV T 和肺栓塞(p ulmonary embolism ,PE 是靜脈血栓栓塞疾病的兩個(gè)不同發(fā)展階段。在我國(guó),未經(jīng)治療的PE 病死率高達(dá)20%30%,僅次于腫瘤和心肌梗死1。下肢DV T 是導(dǎo)致PE 的最主要原因,90%95%肺動(dòng)脈栓子來(lái)源于下肢DV T 2,60%70%未經(jīng)治療的下肢DV T 患者可發(fā)生PE 3。目前應(yīng)用肝素、口服華法林等系統(tǒng)抗凝是防治DV T 及PE 的主要手段,但仍有相當(dāng)一部分患者可發(fā)生或再

5、次發(fā)生PE ;此外,抗凝有引起出血的風(fēng)險(xiǎn),在某些高危人群中應(yīng)用受限。股靜脈或股淺靜脈結(jié)扎術(shù)、下腔靜脈結(jié)扎術(shù)、褶皺法及臨時(shí)夾閉術(shù)等術(shù)式相繼出現(xiàn),起到預(yù)防PE 的作用,但引起下肢水腫的幾率相當(dāng)高。1967年,Mobin 2Uddin 傘形下腔靜脈濾器的出現(xiàn)為PE 的預(yù)防開(kāi)辟了一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。目前下腔靜脈濾器在結(jié)構(gòu)、放置方法及性能等方面均有很大改進(jìn),臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛,已成為預(yù)防PE 發(fā)生的主要措施之一。1幾種常用濾器及評(píng)價(jià)(1不銹鋼Greenfield 濾器(SGF :1973年由Greenfield 等發(fā)明,由6條彎曲的波浪狀輻條排成圓錐形,是上市時(shí)間最長(zhǎng)、應(yīng)用最廣泛、評(píng)價(jià)最高的一種濾器,幾乎成為

6、一種行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),其他濾器的性能大多與之進(jìn)行比較。1995年,Greenfield 發(fā)表了SGF 的經(jīng)驗(yàn)總結(jié):642例SGF 植入患者中,4%再發(fā)PE ,下腔靜脈通暢率達(dá)96%4。2000年,St reiff 5報(bào)道SGF 植入患者再發(fā)PE 幾率為216%,下腔靜脈通暢率為9614%。(2鳥(niǎo)巢式濾器(Bird p s nest filter ,BN F :1982年發(fā)明,由4條具有生物相容性的不銹鋼絲組成,釋放后跨度達(dá)60mm ,適合于直徑>28mm 的下腔靜脈內(nèi)。1999年,Nicholson 等6報(bào)道78例植入BN F 患者再發(fā)PE 幾率為113%,下腔靜脈血栓形成率為417%;Stre

7、iff 的調(diào)查結(jié)果則分別為219%和319%5。(3Simon 鎳鈦合金濾器(SN F :由53%鎳、45%鈦和2%鈷構(gòu)成,室溫下很柔軟。一旦加熱,即使僅達(dá)到體溫水平,也能恢復(fù)至出廠(chǎng)時(shí)的塑形,此種特性稱(chēng)為熱記憶性。體外實(shí)驗(yàn)證明,與其他濾器相比,SN F 能攔截到更小的血栓。114例SN F 植入患者再發(fā)PE 幾率為414%,下腔靜脈內(nèi)血栓形成率為315%7;St rei2 ff的調(diào)查結(jié)果則分別為318%和717%5。(4Trap Ease濾器:2000年通過(guò)FDA認(rèn)證,由激光切割的鎳鈦合金構(gòu)成,無(wú)焊點(diǎn),由上下兩個(gè)網(wǎng)籃構(gòu)成。Kalva等8報(bào)道751例植入Trap Ease濾器的患者,再發(fā)PE幾率

8、為618%,下腔靜脈阻塞幾率僅為012%。以上濾器皆為永久性濾器,一旦放置,除非手術(shù)切開(kāi)下腔靜脈,否則無(wú)法取出。與單純的抗凝治療相比,植入永久濾器的患者雖近期內(nèi)PE發(fā)生率有所降低,但靜脈血栓形成的幾率顯著增加。近10年來(lái),臨時(shí)性和可回收型濾器相繼出現(xiàn)。在歐洲,臨時(shí)性濾器已廣泛應(yīng)用,但置入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高。作為裝置的一部分,導(dǎo)管或?qū)Ыz及鞘與濾器相連并留置于體外,可能導(dǎo)致穿刺部位的感染、來(lái)自鞘管的氣栓、沿固定導(dǎo)管近端血栓的蔓延和濾器移位等。另外,在DV T臨床治愈之前,多已超出臨時(shí)性濾器最長(zhǎng)安全留置于體內(nèi)的時(shí)間,許多臨時(shí)性濾器最后往往還會(huì)被永久性濾器所置換。之后一種既無(wú)導(dǎo)管或?qū)Ыz相連、又具有

9、潛在永久性濾器特性的可回收式濾器被開(kāi)發(fā)研制出來(lái),該型濾器不僅可在放置一段時(shí)間后取回,且可根據(jù)需要以永久方式留置在體內(nèi)。目前常用的可回收型濾器包括:(1郁金香濾器(Gunt her t ulip filter,GTF:是目前應(yīng)用最廣泛的可回收型濾器,最早被設(shè)計(jì)成永久留置型,由4個(gè)直徑為0145mm的支撐桿排列成圓錐形組成,每個(gè)支撐桿上有一個(gè)鋼絲圈,以增加血栓的攔截率。用8Fr輸送裝置經(jīng)頸或經(jīng)股靜脈放置,只能經(jīng)頸回收。設(shè)計(jì)者推薦在放置后12天內(nèi)回收,但有最長(zhǎng)317天成功回收的記錄9,故目前認(rèn)為回收期限可適當(dāng)放寬。2006年,Looby等10報(bào)道147例GTF植入的患者,平均隨訪(fǎng)812個(gè)月,僅1例患

10、者再發(fā)PE (0168%;在計(jì)劃回收的45名患者中,回收成功率為80%。GTF放置方便,不透X線(xiàn)性好,不易移位,但因需要8Fr輸送裝置而在競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)。(2Opt Ease filter:2002年發(fā)明,為T(mén)rap Ease fil2 ter的改進(jìn)型,外形與Trap Ease filter相似,同樣具有雙重血栓攔截平面。輸送裝置僅6Fr,可經(jīng)頸或經(jīng)股靜脈放置,回收時(shí)則只能經(jīng)股靜脈。Onat等11調(diào)查了228例放置該濾器的患者,未發(fā)現(xiàn)有癥狀的再發(fā)PE。(3國(guó)產(chǎn)可回收濾器(ZQL型:材料為015mm 不銹鋼絲,直徑2632mm,長(zhǎng)5056mm。12Fr國(guó)產(chǎn)輸送器有輸送和回收兩種功能。徐克等12報(bào)

11、道137例植入國(guó)產(chǎn)濾器(ZQL型的患者,平均隨訪(fǎng)17個(gè)月,未見(jiàn)下腔靜脈閉塞及有癥狀的再發(fā)PE;其中擬回收的43例患者均成功回收,技術(shù)成功率為100%。2濾器應(yīng)用的適應(yīng)證在下肢DV T治療過(guò)程中,作為一種預(yù)防PE的主要手段,下腔靜脈濾器已廣泛應(yīng)用近20年,但其適應(yīng)證仍存在很大爭(zhēng)議,焦點(diǎn)主要集中在濾器對(duì)遠(yuǎn)期生存率的影響、放置和回收的時(shí)限、是否為溶栓前的必要準(zhǔn)備及是否應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用等方面。211美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)(Society of Interventional Radiology,SIR永久性濾器應(yīng)用指南13概括為:(1絕對(duì)適應(yīng)證:存在抗凝禁忌證的下肢DV T 患者,已發(fā)生PE或血栓為中心性,脫落風(fēng)

12、險(xiǎn)較大;抗凝失敗,包括抗凝中再次發(fā)生PE和抗凝治療無(wú)法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)劑量者;抗凝中發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括嚴(yán)重出血、肝素致血小板減少、骨質(zhì)疏松癥和皮膚壞死。(2相對(duì)適應(yīng)證:下腔靜脈或髂股靜脈血栓或有漂浮性血栓,但未發(fā)生PE;雖已進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗凝治療,但血栓仍不斷生成;已發(fā)生PE患者接受抗凝治療中,出現(xiàn)暈厥、行走不穩(wěn)、依從性差;嚴(yán)重肺栓塞,下肢深靜脈內(nèi)仍有血栓,再發(fā)PE的幾率較大;已放置濾器患者再發(fā)PE;心肺功能?chē)?yán)重障礙的下肢DV T患者;近期接受大手術(shù)的DV T患者;妊娠期發(fā)生中心型血栓;下肢DV T患者接受溶栓治療(有爭(zhēng)議。隨著可回收濾器的出現(xiàn),放置濾器的適應(yīng)證也相對(duì)放寬。SIR有關(guān)可回收濾器的應(yīng)用指

13、南涵蓋了放置永久濾器的適應(yīng)證,但還包括以下情況:近期擬行下肢深靜脈切開(kāi)取栓術(shù);預(yù)防性應(yīng)用:高風(fēng)險(xiǎn)DV T,包括外傷(廣泛骨盆或長(zhǎng)骨骨折;脊柱或腦損傷需長(zhǎng)期臥床;有較高靜脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)人群需接受大手術(shù)(肥胖,血液高凝狀態(tài),既往有DV T或PE病史;惡性腫瘤進(jìn)展期;靜脈重建;漂浮血栓或中央型大塊血栓;心肺儲(chǔ)備功能較低的PE患者。212美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)的抗栓和溶栓治療指南(A2 merican College of Chest Physicians Evidence2Based Clinical Practice Guidelines,8t h Edition中有關(guān)濾器植入的適應(yīng)證14:對(duì)于DV T患者

14、,不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)放置下腔靜脈濾器(Grade1A。對(duì)于急性的近端DV T患者以及大部分PE患者,如果因?yàn)橛谐鲅L(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法接受抗凝治療,則推薦放置下腔靜脈濾器。此類(lèi)患者在出血風(fēng)險(xiǎn)得到解決后,仍應(yīng)接受常規(guī)的抗凝治療(Grade1C。對(duì)于大部分PE患者,不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)放置下腔靜脈濾器(Grade1A。對(duì)于急性PE患者,如果因?yàn)橛谐鲅L(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法接受抗凝治療,則推薦放置下腔靜脈濾器。此類(lèi)患者在出血風(fēng)險(xiǎn)得到解決后,仍應(yīng)接受常規(guī)的抗凝治療(Grade1C。3再發(fā)PE放置下腔靜脈濾器的目的是預(yù)防PE,但仍存在再發(fā)PE的風(fēng)險(xiǎn)。由于設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)方法等原因,每種濾器再發(fā)PE率不同。術(shù)后發(fā)生PE主要原因

15、有:微小血栓通過(guò)濾器導(dǎo)致PE:一般情況下濾器只能過(guò)濾直徑>35mm的栓子,總的來(lái)說(shuō),濾器能阻擋95%以上的脫落血栓,但對(duì)于某些心肺功能不全者,體積較小的栓子亦會(huì)致命;濾器釋放不當(dāng):單傘的濾器縱軸與下腔靜脈縱軸夾角>15°會(huì)明顯影響攔截血栓的效果,多見(jiàn)于Greenfield濾器;血栓通過(guò)側(cè)支循環(huán)栓塞肺動(dòng)脈;下腔靜脈內(nèi)血栓形成部位高于濾器的頂端,血栓脫落造成PE15。4濾器植入的主要并發(fā)癥放置位置錯(cuò)誤。術(shù)中血栓脫落。濾器移位或傾斜:目前常見(jiàn)的幾種濾器都是依靠倒鉤或直刺固定于血管壁上。實(shí)驗(yàn)和臨床證明,鉤刺的刺入不應(yīng)大于2mm,否則易穿透血管壁。Vena Tech濾器的支腳處加裝

16、豎直的輻條,輻條上排列著一些小鉤,使濾器附著更加牢固,且不易造成偏心放置。Trap Ease和Op2 t Ease則是在折疊處(最大直徑處設(shè)計(jì)直刺,固定性相對(duì)較差,易于造成濾器移位16。移位的濾器會(huì)失去對(duì)下腔靜脈的過(guò)濾作用,且可能移位至心臟。文獻(xiàn)報(bào)道濾器移位發(fā)生率為418%17,但移位至心臟而導(dǎo)致死亡的報(bào)道卻非常少。濾器傾斜角度應(yīng)<15°,過(guò)大可影響濾過(guò)效果,血栓通過(guò)無(wú)效的濾器仍可導(dǎo)致PE。再發(fā)DV T:濾器改變了血液的流動(dòng)狀態(tài),可使原有的DV T加重或產(chǎn)生新的血栓。應(yīng)用可回收濾器、并在DV T得到有效治療后迅速進(jìn)行回收是避免再發(fā)DV T 的主要方法。下腔靜脈內(nèi)血栓形成:主要由

17、濾器引起,原因如下:作為異物,濾器可導(dǎo)致血栓形成;放置濾器后局部血流緩慢并形成渦流,加之高凝狀態(tài),導(dǎo)致血栓形成;濾器內(nèi)捕捉到的血栓延伸,造成腔靜脈阻塞。術(shù)中全身肝素化和術(shù)后積極抗凝、溶栓可有效預(yù)防濾器血栓形成。穿刺路徑靜脈血栓。穿刺部位出血。濾器折斷和腔靜脈穿孔?？諝馑ㄈ?多由經(jīng)頸內(nèi)靜脈路徑引起。5濾器的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀使用濾器可使下肢DV T患者PE發(fā)生率由60% 70%下降到019%510%18。歐洲開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)19選擇400例下肢DV T患者,隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8年,抗凝加放置永久濾器組的PE發(fā)生率為612%,而單純抗凝組的PE發(fā)生率為1511%(P= 01008。已回收濾器捕捉的血栓也

18、間接證明,在DV T 溶栓等治療過(guò)程中,絕大多數(shù)患者存在大小不同栓子的脫落。因此,濾器預(yù)防PE的作用不容置疑。隨著設(shè)計(jì)的日臻完美和臨床適應(yīng)證的擴(kuò)展,濾器的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。1979年美國(guó)僅有2000枚濾器被植入,1999年有49000枚濾器植入;在世界范圍內(nèi), 2003年約有100000枚濾器植入,且仍以每年16%的速率遞增。但G irard等20在2002年回顧了19752000年Medline中有關(guān)濾器的研究報(bào)告(共568篇, 65%為回顧性研究,前瞻性研究?jī)H為7%,且大多數(shù)病例少于100例,僅1篇報(bào)告為前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(到目前為止僅2篇。因此,關(guān)于濾器預(yù)防PE的長(zhǎng)期臨床價(jià)值有待于進(jìn)一步研

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