Y形鋼板治療跟骨關節(jié)內骨折分析(一)

1、Y形鋼板治療跟骨關節(jié)內骨折分析(一)    作者：吳茂葵 熊文華 楊云海 趙崇偉 【關鍵詞】 跟骨骨折摘要：目的分析使用開放復位Y形鋼板內固定治療跟骨關節(jié)內骨折的治療方法和療效。方法自2002年3月2004年12月，對38例43足累及距下關節(jié)的跟骨骨折行開放復位Y形鋼板內固定治療。結果36例41足獲隨訪6個月3a（平均20個月），按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術后功能，優(yōu)16足，良22足，優(yōu)良率為93%。結論開放復位Y形鋼板內固定能使骨折解剖復位，病人能早期進行功能鍛煉，是治療跟骨關節(jié)內骨折較好的方法。關鍵詞：跟骨骨折；內固定；Y形鋼板Analysi

2、s of the treatment of intraarticular calcaneal fracture by open reduction and Yshaped plate internal fixation Abstract：ObjectiveTo analysis the treatment method and effect of open reduction and internal fixation with Yshaped plate for intraarticular calcaneal fracture. Method Fortythree calcaneal fr

3、actures of 38 patients of calcaneus fracture involving talocalcaneal joint were treated with open reduction and internal fixation with Yshaped plate from March 2002 to december 2004. Result Fortyone calcaneal fractures of 36 patients were followed up from six months to three years. (averaged twenty

4、months). According to the Maryland foot score system, the results were excellent in 16 cases and good in 22cases,the satisfactory rate was 93 percent. Conclusion Open reduction and internal fixation with Yshaped plate is a kind of good method for intraarticular calcaneal fracture, it can achieve ana

5、tomical reduction to the fracture and patients can start exercises early.Key words Calcaneal fractures;Internal fixation; Yshaped plate 跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全身骨折的2%，跟骨關節(jié)內骨折約占跟骨骨折的75%，其治療效果一直不甚理想，常遺有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥而嚴重影響患肢功能1。隨著對其損傷機制和骨折病理解剖理解的深入，開放復位內固定治療跟骨關節(jié)內骨折已得到越來越多人的重視和認可。本院自2002年3月2004年12月，對38例43足累及距下

6、關節(jié)的跟骨骨折行開放復位Y形鋼板內固定治療，36例41足獲隨訪病例效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料11 一般資料本組36例41足，男25例29足，女11例12足。年齡1860歲，平均32歲，其中31例為單側骨折，5例為雙側骨折。閉合性骨折34例39足，開放性骨折2例2足；損傷原因：30例35足為高處墜落傷，6例6足為車禍傷。合并傷：胸腰椎骨折8例，骨盆骨折3例，四肢長管狀骨骨折5例，腦外傷1例。骨折按Sanders 分型2：型14足，型22足，型5足。1.2 治療方法1.2.1 術前處理 41足跟骨骨折術前常規(guī)攝跟骨側位及軸位X線片，并進行冠狀位及軸位的CT掃描。除開放性骨折急診手術治療外，

7、一般手術時間為510d，如果局部存在較嚴重的水腫或張力性水皰，則手術延長至1014d。1.2.2 手術治療 患者取側臥位，在下肢氣壓止血帶控制下進行。采用跟骨外側L形切口，起自外踝上方，沿腓骨后緣與跟腱前緣的中點向下至足底皮膚褶皺處，向前至跟骨前緣。避免損傷腓腸皮神經和腓骨長短肌腱，切斷跟腓韌帶，距跟外側韌帶和腓骨肌下支持帶，緊貼跟骨外側壁進行骨膜下剝離，充分暴露跟骨的外側壁，距下后關節(jié)面及跟骰關節(jié)面，用3枚2mm克氏針作切口皮瓣不接觸牽開技術維持切口的顯露，掀起跟骨的外側壁碎骨片，即可顯露塌陷翻轉的距下后關節(jié)面丘部及移位的骨折塊，根據(jù)術前評估和直視下全面了解骨折的類型、移位程度后，進行撬拔復

8、位，在對后關節(jié)面骨折塊復位前，跟骨的后粗隆骨折塊必須先間接的復位，重建正常的跟骨高度和內外側排列。注意距下后關節(jié)面要盡量解剖復位，必要時予克氏針輔助牽拉復位。然后根據(jù)骨折塌陷的程度進行缺損區(qū)的充填植骨，使關節(jié)面得到一定的支撐。選用合適大小Y形鋼板，逐個鉆入螺釘，其中中間孔的螺釘須從后關節(jié)面下向內側固定到載距突上。螺釘應固定在內側壁的完整骨折塊上。對鋼板不能固定的較完整骨折塊，也可單獨使用螺釘輔助固定。完成固定后須檢查距下關節(jié)的活動范圍，術中作跟骨的側位和軸位的透視檢查骨折的復位、鋼板的固定和螺釘?shù)拈L度。充分止血后，切口放置12條橡皮片引流，逐層縫合各層切口，加壓包扎切口。1.2.3 術后處理

9、常規(guī)使用抗生素710d，術后抬高患肢，24h后開始足和踝關節(jié)的被動活動，術后48h拔引流條后開始趾和踝的主動活動，完全負重則需術后34個月。2 結果41足病例得到隨訪，隨訪時間636個月，平均20個月，按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術后療效，本組41足中，優(yōu)16足，良22足，優(yōu)良率為93%。（圖16）3 討論3.1 復位內固定對療效的影響波及跟距關節(jié)，結節(jié)關節(jié)角明顯變小的跟骨骨折，如處理不當可因關節(jié)面不平，結節(jié)關節(jié)角度變小，足弓塌陷，跟腱松馳，繼發(fā)性跖筋膜炎及創(chuàng)傷性關節(jié)炎等而遺留疼痛、跛行等后遺癥。對于關節(jié)內跟骨骨折，采用石膏制動或跟骨撬拔難以取得滿意效果。有移位的跟骨關節(jié)內骨折，不可避免

10、地會影響距下關節(jié)的對合。沒有關節(jié)面的解剖復位，必定會產生關節(jié)疼痛不穩(wěn)等癥狀，故與其它關節(jié)內骨折一樣，必須采用開放復位手術治療。俞光榮等3認為：跟骨骨折是一種嚴重而復雜的創(chuàng)傷，術中良好的復位和可靠的固定是取得良好療效的基本保證。劉巖等4認為：跟骨骨折行切開復位跟骨鋼板內固定術是可行的，可減少足跟增寬、跟骨結節(jié)關節(jié)角丟失、神經肌腱卡壓、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、足外翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。作者認為：距下關節(jié)的重建以及恢復跟骨的長度和寬度是取得良好療效的關鍵因素。骨折固定后，允許術后早期功能練習，可改善關節(jié)液的循環(huán)，從而激活軟骨修復機制，并且關節(jié)面的磨合有利于軟骨的修復和重塑，能最大限度地減少骨折后的并發(fā)癥和骨折

11、病的發(fā)生。3.2 內固定材料的優(yōu)點選用的Y形鋼板為鈦合金制品，組織相容性好，其彈性模量與跟骨類似，板薄質韌多孔，可根據(jù)跟骨形態(tài)塑形，與跟骨貼附好，應力遮擋小，可多點固定骨折塊，術后局部無不適感，骨折愈合后可不必取出，是骨科良好的植入物。3.3 植骨問題大多數(shù)Sanders 型骨折，距下后關節(jié)面及體部塌陷明顯，骨折復位后，往往造成跟骨體部特別是距下后關節(jié)面下方的較大范圍的骨質缺損，已復位的骨片無法獲得支撐，有再塌陷的傾向，且植骨可促進骨折愈合，因此植骨十分必要，本組所有病足跟骨缺損均使用自體髂骨移植。3.4 注意事項(1)手術應注意使下沉的后關節(jié)面正確復位，并復位距下關節(jié)，恢復跟骨結節(jié)角及Gis

12、sane角；(2)開放復位時應注意恢復跟骨高度，使跟骨高/跟骨長>1/2；(3)復位時應抬高后關節(jié)面，擠壓向外膨出的骨折塊，使跟骨的寬度恢復；(4)復位跟骨骨折同時，應重視跟骨關節(jié)及跟距關節(jié)的復位，以防出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎；(5)為預防局部皮瓣壞死和創(chuàng)口不愈合，應避免術中損傷皮瓣的供應血管。手術切口的“L”形后外側角盡量弧形且避免直角，切口線在足底足背皮膚交界處，應盡量避開有軟組織挫傷及張力性水皰的區(qū)域，避免損傷腓腸皮神經、腓動脈和腓骨長短肌腱，術中保護組織，暴露跟骨時，皮下組織連同骨膜作全層剝離，盡量恢復跟骨的正常形態(tài)。術后常規(guī)引流，術中應用C臂X線機觀察復位情況。另外手術時機要把握好，如果不能在傷后馬上進行，必須等局部皮膚腫脹退后再進行。參考文獻：1梅炯,俞光榮,朱輝,等.開放復位內固定治療跟骨骨折69例.骨與關節(jié)損