從《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》探討腎陽(yáng)虛證“同證異治”的臨床運(yùn)用

1、從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)探討腎陽(yáng)虛證“同證異治”的臨床運(yùn)用         11-04-25 10:56:00     編輯：studa20             作者：嚴(yán)石林，許嗣立，于宏波，沈宏春，王浩中，鄧瑞鎮(zhèn)【摘要】  該文對(duì)新世紀(jì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中多種疾病出現(xiàn)的腎陽(yáng)虛證進(jìn)行分析、研究，探討腎陽(yáng)虛證“同證異治”的臨床運(yùn)用。認(rèn)為“同證異治”是在“異病同治

2、”治療大法不變前提下的具體治法和方藥的改變，是對(duì)辨證論治體系的補(bǔ)充和完善，有助于提高辨證論治水平。 【關(guān)鍵詞】  中醫(yī)內(nèi)科;腎陽(yáng)虛證;同證異治;臨床運(yùn)用“同證異治”是指同一證候，使用不同的治法，不同的方藥治療13。腎陽(yáng)虛證是指腎陽(yáng)虧虛，機(jī)體失卻溫煦，以腰膝酸冷、畏寒肢冷、夜尿頻多、脈沉無(wú)力為主要表現(xiàn)的虛寒證候。針對(duì)腎陽(yáng)虛證的治療大法是溫補(bǔ)腎陽(yáng)。新世紀(jì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)4教材中多種疾病涉及腎陽(yáng)虛證的辨證施治，雖然同用溫補(bǔ)腎陽(yáng)的大法，但在大法下又有各種具體治法和方劑的變化?，F(xiàn)分析、探討如下。1單純腎陽(yáng)虛證是指教材中某一病證的常見(jiàn)辨證分型中明確診斷為單純腎陽(yáng)虛證者，它們具有腎陽(yáng)虛的共同屬性，即都能

3、見(jiàn)到腰膝酸冷、畏寒肢冷、夜尿頻多、脈沉無(wú)力等腎陽(yáng)虛的共見(jiàn)癥狀。但由于疾病的不同，且受該病基本矛盾的影響，表現(xiàn)出來(lái)各自相對(duì)獨(dú)立的主癥。根據(jù)“異病同治”的原則，證同則治法方藥相同，但從臨床實(shí)際出發(fā)，如果仍然采用完全相同的治法和方藥，療效必然受到影響。因此，治療上除針對(duì)共性采用相同的溫補(bǔ)腎陽(yáng)的大法外，還應(yīng)根據(jù)不同的主癥，施以變化的細(xì)法及方藥，故可稱(chēng)為“同證異治”。單純腎陽(yáng)虛證的“同證異治”見(jiàn)表1。表1單純腎陽(yáng)虛證“同證異治”不同疾病的腎陽(yáng)虛證，由于受病、因、時(shí)、地、人等諸多因素的影響，會(huì)出現(xiàn)不同的發(fā)展方向和病機(jī)變化，在腎陽(yáng)虛共性癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)不同的主癥，治法和方劑則不可能千篇一律、一成不變。必然采用

4、大法相同，細(xì)法變異的治法，選用不同的方劑。如腎陽(yáng)虛納氣功能受損引起以咳喘欲脫為主癥時(shí)，采用的主要治法是溫腎鎮(zhèn)攝腎氣，選方為參附湯送黑錫丹。當(dāng)腎陽(yáng)虛推動(dòng)大便運(yùn)行的功能受損引起便秘為主癥時(shí)，采用的主要治法是溫腎通便，選方為濟(jì)川煎加減。腎陽(yáng)虛振奮宗筋功能受損引起陽(yáng)痿時(shí)，采用主要治法為溫腎興陽(yáng)，選方為贊育丹。腎陽(yáng)虛固攝腎精功能受損引起遺精時(shí)，采用的主要治法是溫腎攝精，選方為金鎖固精丸加減。顫證側(cè)重于筋脈失于腎陽(yáng)溫養(yǎng)引起筋脈攣急，治法為溫腎緩痙止搖;腰痛側(cè)重于腰脊失溫而疼痛，治法則為溫腎壯腰止痛，兩者選方自然有別。教材中水腫和癃閉的治法和方劑出現(xiàn)了類(lèi)似的情況，這是因?yàn)閮烧叨忌婕八捍x失調(diào)，病機(jī)自然十分

5、近似。然而細(xì)究推敲，水腫是由于腎陽(yáng)的蒸騰氣化功能受損，水氣不化，治法側(cè)重溫陽(yáng)利水，選方用濟(jì)生腎氣丸合真武湯;癃閉是由于腎陽(yáng)虛司膀胱氣化開(kāi)闔的功能受損，膀胱失約，治法側(cè)重溫開(kāi)癃閉，故選方用濟(jì)生腎氣丸合五苓散，無(wú)論治法和方藥仍有一定差異。2以腎陽(yáng)虛為主的臟腑兼證指教材某一病證的常見(jiàn)辨證分型中，不是單純的腎陽(yáng)虛證，而是以腎陽(yáng)虛為主的臟腑兼證。常見(jiàn)脾腎、肺腎陽(yáng)虛等臟腑兼證。因受其相兼證候的影響，該類(lèi)臟腑兼證除仍然具有腎陽(yáng)虛的共性癥狀外，主癥卻顯示相兼證候的特點(diǎn)。因此，總體方面仍屬腎陽(yáng)虛所致證候，治療大法當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，但治療細(xì)法上，不能單純溫補(bǔ)腎陽(yáng)，還須兼顧主癥所包含的病機(jī)變化。此類(lèi)具有兼證的腎陽(yáng)虛

6、證仍是受到不同疾病基本病機(jī)的影響，從而引起治法和方藥的變異，故仍屬 “同證異治”的范疇。以腎陽(yáng)虛證為主的臟腑兼證的“同證異治”見(jiàn)表2。表2以腎陽(yáng)虛為主的臟腑兼證“同證異治”以腎陽(yáng)虛為主的臟腑兼證中，可見(jiàn)腎陽(yáng)虛的共性癥狀與相兼臟腑功能失調(diào)的主要表現(xiàn)同時(shí)共存，故治法和方劑的選擇也有所區(qū)別。如瀉泄中的五更瀉，雖有腎陽(yáng)虛的共性表現(xiàn)，但主癥側(cè)重于運(yùn)化水谷功能失調(diào)引起的黎明腹瀉，治法不僅要溫腎暖脾，還應(yīng)突出固澀止瀉，選方則用四神丸加減。腎陽(yáng)虛致脾陽(yáng)虛，化氣行水功能障礙導(dǎo)致的關(guān)格，治法為溫補(bǔ)脾腎，化濕降濁，選方為溫脾湯合吳茱萸湯加減。教材中肥胖、肺脹、痰飲、鼓脹的治法出現(xiàn)了相似的情況。然而細(xì)加分析，仍有差異

7、。肥胖中脾腎陽(yáng)虛證是由脾腎陽(yáng)虛，痰濕不化，積聚于體內(nèi)所致，治法應(yīng)為溫補(bǔ)脾腎，運(yùn)濕化痰，處方可用真武湯合楂曲平胃散加減。肺脹中陽(yáng)虛水泛證是由于肺腎陽(yáng)虛，痰停水留，治法應(yīng)為溫補(bǔ)肺腎，止悸平喘，處方可用真武湯合干姜甘草湯加減。痰飲中脾腎陽(yáng)虛證是由脾腎陽(yáng)虛，氣不行水，水停為飲，治法為健脾補(bǔ)腎，溫化水飲，處方可用金匱腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減。鼓脹的陽(yáng)虛水盛證是由于脾腎陽(yáng)虛，氣不化水，水停于腹，治法應(yīng)為溫助脾腎，利水消脹，處方可用附子理苓湯加減。     11-04-25 10:56:00     編輯：studa203以它臟為

8、主的腎陽(yáng)虛臟腑兼證指教材某一病證的常見(jiàn)辨證分型中，是以它臟的證候?yàn)橹靼Y，腎陽(yáng)虛為兼證的證候，包括心腎、脾腎、肝腎陽(yáng)虛等臟腑兼證。嚴(yán)格而言，此類(lèi)臟腑兼證已不屬于腎陽(yáng)虛的證候，但由于包含腎陽(yáng)虛的共性表現(xiàn)，所以仍可視為腎陽(yáng)虛證 “同證異治”的范疇。不過(guò)此時(shí)它臟引起的主癥處于主要矛盾地位，腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)已處于次要位置，因此采用治法和方藥必然發(fā)生變異。以它臟為主的腎陽(yáng)虛臟腑兼證的“同證異治”見(jiàn)表3。表3以它臟為主的腎陽(yáng)虛臟腑兼證“同證異治”上述臟腑兼證中，胸痹是以心悸胸痛為主的心腎陽(yáng)虛證，心陽(yáng)虛是重點(diǎn)，治法側(cè)重溫養(yǎng)心氣，選方以參附湯為主。痹證是以關(guān)節(jié)拘急疼痛為主的肝腎陽(yáng)虛證，肝經(jīng)筋膜失于溫養(yǎng)是核心，治法側(cè)

9、重溫養(yǎng)筋膜，選方以補(bǔ)血榮筋丸為主。噎膈、痢疾、腹痛均為脾腎陽(yáng)虛所致，病機(jī)重點(diǎn)在脾陽(yáng)失運(yùn)。噎膈因胃氣上逆，飲食梗噎不下，治法側(cè)重溫中降逆;痢疾因脾氣不攝，痢下赤白，治法側(cè)重溫中止瀉;腹痛因脾氣寒凝，腹痛綿綿，治法側(cè)重溫中緩急止痛，故三證選方擇藥均有區(qū)別。以上各證，盡管病和主癥不同，根據(jù)“久病不已，窮必及腎”的原則，都具備腎陽(yáng)虛的共同屬性，在治療大法和選方上均要以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為要。綜上所述，對(duì)于各種疾病出現(xiàn)的腎陽(yáng)虛證，不僅應(yīng)當(dāng)針對(duì)腎陽(yáng)虛的共性特征，采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)大法，選用以腎氣丸為主的方藥，堅(jiān)持“異病同證，同證同治”的重要原則。而且也應(yīng)看到，同為腎陽(yáng)虛證，無(wú)論是單純的腎陽(yáng)虛證，或以腎陽(yáng)虛為主的還是以它臟為主的腎陽(yáng)虛臟腑兼證，受病、因、時(shí)、地、人等因素的影響，在不同的疾病中，腎陽(yáng)虛衰會(huì)出現(xiàn)不同的病機(jī)變化和發(fā)展方向，表現(xiàn)具有相同共性基礎(chǔ)上的不同主癥。故在溫補(bǔ)腎陽(yáng)的大法下，應(yīng)有靈活多變的具體細(xì)法和不同的選方擇藥，做到“異病同證，同證異治”，才能保證良好的臨床療效。堅(jiān)持 “同證異治”，是對(duì)治療大法的進(jìn)一步發(fā)展，不僅不違背辨證論治的精神，反而是對(duì)辨證論治體系的補(bǔ)充和完善?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1萬(wàn)曉剛.同病異治的內(nèi)涵及其