電視腹腔鏡外科手術(shù)在胃腸道腫瘤的臨床應(yīng)用

1、    電視腹腔鏡外科手術(shù)在胃腸道腫瘤的臨床應(yīng)用        摘要目的探討腹腔鏡外科技術(shù)在胃腸道腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用。方法經(jīng)電視腹腔鏡行胃腸道腫瘤手術(shù)18例，其中右半結(jié)腸切除術(shù)4例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)3例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)5例，乙狀結(jié)腸癌姑息切除術(shù)并肝轉(zhuǎn)移癌電凝固化1例，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移行探查活檢1例，胃巨大惡性淋巴瘤行探查活檢1例，晚期回腸癌行小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例，乙狀結(jié)腸腺瘤切除術(shù)2例。結(jié)果均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間平均165.0分鐘。術(shù)后平均31.2小時(shí).胃腸功能恢復(fù)，無(wú)并

2、發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均住院8.2天。13例切除腫瘤的結(jié)腸癌術(shù)后隨訪2月30月，僅1例橫結(jié)腸癌術(shù)后23月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。結(jié)論腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)損傷小、恢復(fù)快、胃腸干擾小、術(shù)后疼痛輕，值得進(jìn)一步探索開展。關(guān)鍵詞腹腔鏡胃腸道腫瘤外科 Laparoscopic procedures in gastrointestinal tumorWang CC,Chen G,Su GS,et al.Department of surgery, The First Affiliated Hospital of Medical College, Jinan University, Guangzhou(510630)Object

3、iveTo investigat the use of laparoscopy in gastrointes tinal tumors. Method18 cases of gastrointestinal tumors had been done by laparoscopy. Patient's age ranged from 1674 years, 10 were ma le and 8 were female. The procedures involved in right hemicolectomy(n=4), transvers e colon cancer radica

4、l resection(n=3), sigmoid colon cancer radical resection(n= 5),sigmoid colon cancer palliative resection and electrocautery for liver metast atic focus (n=1), colon portion resection for adenoma(n=2), small bowel anastomos is(n=1) and abdominal explore and biopsy(n=2).ResultsAll ca ses were successf

5、ully done, and could walk and take fluids on the second postope rative day. The average length of pastoperative stay were 8.2 days. No paitient required conversion to open laparotomy. There were no complication.Conclusion Laparoscopic gastrointestinal procedues for gastrointestinal tumors ca n be ca

6、rried out safely and effectively with decreased postoperative pain and re pid recoverry.Key wordsLaparoscopeGastrointestinal tractTumorSurgery電視腹腔鏡外科技術(shù)1991年傳入我國(guó)后，在膽道外科的應(yīng)用發(fā)展很快；但是胃腸道外科，特別是胃腸道腫瘤外科的發(fā)展比較緩慢，我院自1995年5月以來(lái)，開展電視腹腔鏡胃腸道惡性腫瘤手術(shù)共18例，報(bào)告如下。資料和方法般資料本組男10例，女8例，年齡16歲74歲，平均43.6歲。疾病種類及手術(shù)方式見表1。表118例胃腸腫瘤的電

7、視腹腔鏡手術(shù)術(shù)式分類疾病種類手術(shù)方式例數(shù)升結(jié)腸癌右半結(jié)腸切除術(shù)4橫結(jié)腸癌橫結(jié)腸癌根治術(shù)3乙狀結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移乙狀結(jié)腸癌姑息切除+肝轉(zhuǎn)移癌固化術(shù)1乙狀結(jié)腸癌乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)5晚期回腸癌伴梗阻回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移活檢1胃巨大惡性淋巴瘤活檢1乙狀結(jié)腸腺瘤乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)2二.手術(shù)方法全麻16例，硬膜外麻2例。手術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹手術(shù)。人工氣腹壓2kPa。臍部置觀察孔，操作孔及輔助操作孔視病灶位置而改變，一般2孔-4孔。術(shù)畢于直視下拔除。1.右半結(jié)腸切除術(shù)：用電凝分離剪剪開升結(jié)腸右側(cè)腹膜及肝結(jié)腸韌帶，游離盲腸、升結(jié)腸及系膜至右結(jié)腸動(dòng)脈根部，于此處絲線或End-GIA切斷腸系膜至回腸及橫結(jié)腸

8、預(yù)切斷處，并于此處用10號(hào)絲線結(jié)扎作為牽引線，由橫結(jié)腸預(yù)切斷處縱行切斷大網(wǎng)膜，將回腸牽引線由右中腹套管針處牽出，由此處縱行切開3cm6cm切口，用一段關(guān)節(jié)鏡套環(huán)繞保護(hù)切口，由牽引線提出回腸并切斷，將近端回腸封閉后放回腹腔(牽引線放于體外)，逐漸提出病變腸段，切斷橫結(jié)腸，于體外行回腸-橫結(jié)腸端端吻合，縫合腹壁切口，建立氣腹，絲線縫合系膜裂孔，用5-FU沖洗腹腔。共4例，均為腺癌：DukesA期2例、B期2例。2.橫結(jié)腸癌根治術(shù)：鏡下游離橫結(jié)腸及系膜，切斷系膜，上中腹腹壁作一條5cm左右微小切口，牽出病變腸段，體外切除吻合后放回腹腔，縫合關(guān)閉系膜。3例均為腺癌；DukesA期2例、C期1例。3.乙

9、狀結(jié)腸癌根治術(shù)：用無(wú)創(chuàng)抓鉗尋找病變組織，如果未發(fā)現(xiàn)，可手術(shù)中纖維結(jié)腸鏡輔助定位。用電凝分離剪分離側(cè)腹膜及直腸后間隙，游離直腸乙狀結(jié)腸，用End-GIA分13次離斷直腸或乙狀結(jié)腸下段、切斷系膜血管根部(輔以結(jié)扎法)，于左下腹作一長(zhǎng)3cm5cm切口，將病變腸段牽出體外切除，近端結(jié)腸置入吻合器抵釘座，縫合后放回腹腔，縫合切口，重新氣腹，從肛門伸入端端吻合器，其尖頭從腸斷端刺入，對(duì)合抵釘座，行端-端吻合，仔細(xì)縫合系膜裂孔。6例均為腺癌；DukesA期4例、B期1例、D期1例。4.小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：1例回腸癌患者，因不全腸梗阻入院，鏡下發(fā)現(xiàn)中量腹水，回腸腫塊7cm并侵犯髂血管、左輸尿管、乙狀結(jié)腸，小腸系膜

10、多個(gè)腫大淋巴結(jié)，鏡下分離遠(yuǎn)段回腸和盆腔的粘連，下腹作一長(zhǎng)5cm切口，體外行腫瘤近遠(yuǎn)端小腸側(cè)側(cè)吻合并行腫瘤活檢。5.惡性腫瘤的探查術(shù)：對(duì)于術(shù)前估計(jì)有可能無(wú)法切除的腫瘤病人，我們采取先行腹腔鏡探查，先于臍部置入套管針，插入腹腔鏡，再于病灶附近置入2個(gè)5mm10mm的套管針，置入分離鉗等，分離開腹腔的粘連，探查清楚腫瘤的大小、周圍臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移、腫大淋巴結(jié)多少、有無(wú)腹水等，如果不能切除，可以在容易的部位取腫瘤或淋巴結(jié)活檢，電凝或者用鈦夾止血，切除的標(biāo)本注意避免和穿刺孔接觸，防止腫瘤切口種植轉(zhuǎn)移。本組1例胃癌根治術(shù)后8年病人復(fù)發(fā)腹痛，胃鏡發(fā)現(xiàn)原吻合口腫瘤復(fù)發(fā)，其他檢查未發(fā)現(xiàn)其他部位有腫瘤，但是腹腔鏡檢查

11、發(fā)現(xiàn)肝表面及腹膜有多個(gè)小轉(zhuǎn)移病灶，取腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢。另外1例劍突下巨大腫塊病人(30cm×26cm)，CT等檢查為胃的腫瘤，但胃鏡活檢陰性，經(jīng)腹腔鏡檢查為胃的巨大腫瘤，與周圍臟器緊密粘連，無(wú)法切除，取大網(wǎng)膜上一個(gè)腫大淋巴結(jié)活檢為惡性淋巴瘤。 結(jié)果均成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間30分鐘200分鐘，平均165分鐘。切除的結(jié)腸腫瘤最大11cm×8cm×8cm，系膜淋巴結(jié)平均4.3粒，1例乙狀結(jié)腸癌手術(shù)前B超、CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，手術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)肝左外葉2個(gè)小轉(zhuǎn)移灶，電刀固化。手術(shù)中出血5mL200mL。無(wú)手術(shù)后并發(fā)癥。病人術(shù)后平均31.2小時(shí)恢復(fù)胃腸道功能下

12、床活動(dòng)并進(jìn)食。7例需要止痛藥。手術(shù)后平均住院8.2天(5天17天)。13例切除腫瘤的結(jié)腸癌術(shù)后隨訪2月30月，1例于術(shù)后23月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，其他病人未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。討論電視腹腔鏡胃腸道腫瘤手術(shù)腹壁切口小、胃腸道干擾小、手術(shù)后痛苦少、下床活動(dòng)早、胃腸道功能恢復(fù)快，并且手術(shù)中腫瘤受擠壓小，手術(shù)后恢復(fù)快，免疫功能受影響小，術(shù)后可較早接受其他治療，故其對(duì)病人術(shù)后長(zhǎng)遠(yuǎn)效果比較有利。但是因?yàn)槠涫中g(shù)技術(shù)要求高，并且手術(shù)費(fèi)用高，目前在國(guó)內(nèi)還沒有被廣泛接受，處于初步探索階段，僅有少量病例報(bào)告。腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)首先由Jacobs于1990年開展1，目前國(guó)外已有較多的報(bào)道，手術(shù)指征為結(jié)腸良性病變、早期及晚期結(jié)腸癌。腹腔

13、鏡結(jié)腸切除對(duì)良性腫瘤效果尤佳，本組的2例較大的結(jié)腸腺瘤病人，經(jīng)腹腔鏡行腫瘤段結(jié)腸部分切除后，效果很滿意。但對(duì)癌癥病人的治療仍有爭(zhēng)論。首先是腹壁小切口的腫瘤復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)有不少的報(bào)道2，3，我們對(duì)此采用腹壁小切口的長(zhǎng)度略小于腫瘤的橫徑，良好的腸管與切口隔離技術(shù)，使用關(guān)節(jié)鏡套保護(hù)切口，再于套內(nèi)牽引出病變腸管，防止大腫塊強(qiáng)行通過(guò)無(wú)保護(hù)的腹壁小切口，并于縫合腹壁切口前用5-FU侵泡5分鐘。目前我們的少量經(jīng)驗(yàn)提示采用上述方法基本可防止切口復(fù)發(fā)。其次，腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃是否徹底也有爭(zhēng)論，Hoffman4報(bào)告通過(guò)對(duì)比腹腔鏡結(jié)腸切除和開腹結(jié)腸切除的手術(shù)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)兩者淋巴結(jié)個(gè)數(shù)及其手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯差別，前者淋巴

14、結(jié)數(shù)還多于后者，我們體會(huì)只要手術(shù)者手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤手術(shù)原則，腹腔鏡手術(shù)一樣可以達(dá)到根治目的。我們體會(huì)乙狀結(jié)腸、右半結(jié)腸切除相對(duì)比較易完成，易為初學(xué)者掌握，腫瘤過(guò)大及肥胖病人手術(shù)難度比較大，腫瘤直徑超過(guò)7cm及過(guò)度肥胖病人，仍然以開腹手術(shù)為好。部分結(jié)腸通過(guò)腹壁微型切口提出體外切除，較在腹腔內(nèi)用器械切除省時(shí)，并能節(jié)省大筆費(fèi)用，不會(huì)明顯增加創(chuàng)傷，比較適合我國(guó)國(guó)情。另外，腹腔鏡手術(shù)需要借助于氣腹，氣體在腹腔內(nèi)形成氣流，氣流有可能使腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)中要注意防止腫瘤破裂，避免瘤細(xì)胞隨氣流轉(zhuǎn)移的可能性。對(duì)于術(shù)前估計(jì)有可能無(wú)法切除的胃腸道腫瘤病人，先用腹腔鏡行探查，在國(guó)外應(yīng)用比較多5，其優(yōu)點(diǎn)比較明顯，

15、首先它可以明確診斷，如本組的1例胃惡性淋巴瘤病人，術(shù)前使用多種檢查均無(wú)法明確腫瘤的性質(zhì)，通過(guò)腹腔鏡探查活檢確定診斷后，術(shù)后第4天開始使用化療，病人的腫瘤很快縮小。其次，對(duì)于不能切除的腫瘤病人，避免了創(chuàng)傷較大的剖腹探查，使病人的免疫功能損害減小，術(shù)后可以比較快接受化療及放療等其他治療。對(duì)于可以切除的腫瘤病人，經(jīng)過(guò)腹腔鏡探查后可以經(jīng)腹腔鏡切除腫瘤或者行姑息手術(shù)，如果鏡下處理有困難，也可以在腹腔鏡指導(dǎo)下，開腹切除腫瘤。我們體會(huì)腹腔鏡在胃腸道腫瘤外科治療中，是一種比較有用的治療手段，值得進(jìn)一步探討。作者單位：王存川陳均金徐以浩許朋：廣州暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院外科(廣州.510630)蘇國(guó)森梁偉成：

16、廣東省高州市人民醫(yī)院(高州.525200)參考文獻(xiàn)1Jacobs M, Wedeja JC, Goldstein HS, et al. Minimally invasive colon re section (Laparoscopic colectomy). Surg Laparo Endosc 1991;1:144.2Berman JR. Cancer recurrence after laparoscopic colectomy-A missing link? Di s Colon Rectun 1995;38:330.3Nduka CC, Monson JRT. Abdominal wall metastasis following laparoscopy. Br J S urg 1994;81:648.4Hoffman GC, Bak