藥物相互作用,配伍禁忌-臨床藥理學(xué)

1、第12章 藥物相互作用藥物相互作用(drug interaction):兩種或兩種以上藥物同時(shí)或在一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用所產(chǎn)生的療效變化或不良反應(yīng)。相互作用的形式： 1作用增強(qiáng) 協(xié)同作用 synergism 相加作用 additive effect （clinically desirable drug interaction ） 2作用減弱 拮抗作用 antagonism （adverse drug interaction）第1節(jié) 藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用一、藥物相互作用影響藥物的吸收pH 值對(duì)藥物吸收的影響影響因素：藥物影響另一藥物的解離度，從而影響吸收速率，最終影響血藥濃度例1、酮康唑、喹諾酮類藥

2、物在酸性環(huán)境下吸收良好，抗酸藥、抗膽堿藥、質(zhì)子泵抑制藥不宜合用例2、氫氧化鋁與腸溶片，加快腸溶衣溶解，產(chǎn)生胃腸道刺激離子與藥物的相互作用陽(yáng)離子與藥物生成難溶解的絡(luò)合物Al3+ Mg2+ Fe2+/3+ Ca2+ Bi+ Co2+ Hg2+例1、四環(huán)素/ Ca2+ 例2、喹諾酮類/硫糖鋁/抗酸藥措施：間隔服藥 胃腸運(yùn)動(dòng)的影響增加胃腸運(yùn)動(dòng)：甲氧氯普胺、西沙必利、瀉藥降低胃腸運(yùn)動(dòng)：抗膽堿藥物、地芬諾酯、丙胺太林抑制胃排空：Al（OH）3食物的影響延遲或減少藥物的吸收例1 高脂食物可增加茶堿控釋制劑的吸收和Cmax 例2 高蛋白食物競(jìng)爭(zhēng)L-dopa的吸收例3 茶 2、 藥物相互作用影響藥物分布（一）競(jìng)

3、爭(zhēng)蛋白結(jié)合部位 ：結(jié)合力的強(qiáng)弱決定了置換對(duì)象和最終的效應(yīng) 注意低營(yíng)養(yǎng)的病人*具有較強(qiáng)蛋白置換作用的藥物：阿司匹林/ 吲哚美辛/保泰松/長(zhǎng)效磺胺/水合氯醛/氯貝丁酯（2） 影響組織血液流量例1、奎尼丁增加強(qiáng)心苷血藥濃度近1倍，合用時(shí)地高辛應(yīng)減量30%50%例2、華法林置換呋塞米（速尿，袢利尿藥）引發(fā)過(guò)度利尿，引起水電解質(zhì)紊亂呋塞米的藥理作用：抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)因子，抑制NaCl重吸收，降低腎臟的稀釋、濃縮功能，排出大量等滲的尿液 Ca2+,Mg2+重吸收減少，相應(yīng)排泄增加 Na+-K+交換增加， K+排泄增加 大劑量：抑制碳酸酐酶，HCO3-排泄增加競(jìng)爭(zhēng)尿酸排泄3、 藥物

4、相互作用影響藥物代謝相互作用體現(xiàn)在： 藥物的酶誘導(dǎo)作用：酶促劑 ; 藥物的酶抑制作用：酶抑劑 1、 酶誘導(dǎo)作用對(duì)藥物代謝的影響 a環(huán)磷酰胺 b結(jié)核合并真菌感染2、酶抑制作用對(duì)藥物代謝的影響 a雷尼替丁/酮康唑抑制環(huán)孢素的代謝 b環(huán)孢素抑制強(qiáng)的松代謝第2節(jié) 藥效動(dòng)力學(xué)的相互作用藥效動(dòng)力學(xué)相互作用： 指兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，一種藥物改變了另一種藥物的藥理效應(yīng)，對(duì)血藥濃度的改變無(wú)明顯影響，而主要是影響藥物作用部位的某些因素。一、藥物活性方面的相互作用 如： L-dopa治療帕金森病時(shí)，VB6可使芳香族脫羧酶活性增加，引起外周不良反應(yīng)，中樞藥效降低二、受體部位的相互作用 如： 受體阻斷劑與腎上腺素合

5、用可致嚴(yán)重高血壓危象第三節(jié) 體外藥物的相互作用一、藥物配伍禁忌：藥物間發(fā)生相互作用，使藥效發(fā)生變化二、賦形劑與藥物的相互作用 固體制劑成分中賦形劑與藥物發(fā)生作用，影響藥物的生物利用度三、藥物與容器的相互作用第四節(jié) 中西藥之間的相互作用一、中西藥物在藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用 1、吸收 2、分布 3、代謝 4、排泄2、 中西藥物在藥效學(xué)方面的相互作用1枳實(shí)注射液等含生物堿類成分，在酸性條件下穩(wěn)定，如與碳酸氫鈉、青霉素等堿性注射液混合，則生物堿游離產(chǎn)生沉淀2而黃芩注射液、何首烏注射液在堿性條件下穩(wěn)定，故與葡萄糖注射液等酸性注射液配伍，則會(huì)使黃酮、蒽醌類溶解度降低3黃酮類成分多與金屬離子形成絡(luò)合物，含此類

6、成分的中藥如與西藥制劑碳酸鈣、硫酸亞鐵，氫氧化鋁等同用，會(huì)因絡(luò)合影響藥物的吸收 4痢特靈、優(yōu)降寧等西藥可以抑制體內(nèi)的單胺氧化酶，使去甲腎上腺素、多巴胺等神經(jīng)介質(zhì)不被破壞而貯存于神經(jīng)末梢中，如此時(shí)服用麻黃及其制劑，會(huì)促使這些介質(zhì)大量釋放，發(fā)生高血壓，嚴(yán)重者導(dǎo)致高血壓危象和腦出血 藥物相互作用病案分析課實(shí)例 1 【患者病情簡(jiǎn)介】 31歲男性，因患HIV感染合并播散性組織胞漿菌病應(yīng)用伊曲康唑維持治療，出現(xiàn)胃食管反流癥狀?！咎幏健拷o予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑?！净颊哂盟幒鬆顩r】應(yīng)用奧美拉唑治療7天后，原已得到控制的組織胞漿菌病出現(xiàn)反復(fù)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：C血伊曲康唑水平未達(dá)治療劑量。【用藥分析】原因：奧

7、美拉唑顯著降低胃酸，改善了患者的燒心癥狀。伊曲康唑只有在上消化道的酸性環(huán)境中才能吸收。由于胃酸受到顯著抑制，結(jié)果導(dǎo)致伊曲康唑吸收減少，達(dá)不到治療濃度。實(shí)例 2【患者病情簡(jiǎn)介】 患者患有房顫、心衰合并肺軍團(tuán)菌感染?！咎幏健康馗咝?.25mg 1次日×5日 紅霉素250mg 4次日×5日【患者用藥后狀況】上述藥物在治療的第4日，患者出現(xiàn)厭食、惡心、腹瀉等癥狀。 【用藥分析】（1）患者表現(xiàn)出的消化道癥狀似乎與地高辛中毒有關(guān)，提示其血藥濃度可能高于正常。（2）地高辛在腸道內(nèi)經(jīng)腸道菌群的作用，部分代謝為無(wú)心臟活性的產(chǎn)物。應(yīng)用某些抗生素，如紅霉素、四環(huán)素，會(huì)產(chǎn)生對(duì)腸道菌群的抑制作用，從

8、而削弱了地高辛的代謝，導(dǎo)致了地高辛血藥濃度的升高。實(shí)例 3【患者病情簡(jiǎn)介】患者，男性，10歲， 流行性腦脊髓膜炎?！咎幏健壳嗝顾剽?1.25g（200萬(wàn)u) 5%葡萄糖注射液 150ml靜滴 4次日×7日 20磺胺嘧啶鈉注射液 5ml 5%葡萄糖注射液 50ml/靜滴 2次日×7日 【用藥分析】（1）大劑量青霉素靜脈輸注時(shí)應(yīng)采用青霉素鈉鹽，以避免高血鉀所致心臟毒性。（2）青霉素鈉或鉀鹽在水溶液中易水解，其水解速度受溫度及溶液的酸堿性影響。水溶液在pH6.8時(shí)其降解最慢，5葡萄糖注射液pH為3.25.5，而0.9氯化鈉注射液為4.57.0，因此選用鹽溶液作溶媒為好。（3）磺胺

9、嘧啶鈉、葡萄糖注射液的pH值差別很大，前者很易從糖液中以結(jié)晶析出。應(yīng)以0.9%氯化鈉注射液作為稀釋劑。（4）磺胺類是抑菌劑，青霉素類是殺菌劑，二者聯(lián)合治療腦膜炎會(huì)產(chǎn)生拮抗作用，但在治療腦膜炎時(shí)例外。實(shí)例 4【患者病情簡(jiǎn)介】患者，女性、47歲，肺感染及哮喘。【處方】 青霉素鈉 800萬(wàn)U 0.9氯化鈉注射液 250ml靜滴 2次日×2日 5%葡萄糖注射液 250ml靜滴 1次日×2日【患者用藥后狀態(tài)】患者應(yīng)用上述藥物兩天后，感覺(jué)疲軟無(wú)力、心悸，后出現(xiàn)惡心、嘔吐及昏迷。入院后聽(tīng)診顯示室性早搏及室性心動(dòng)過(guò)速。心電圖：T波低平，出現(xiàn)U波。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀濃度2.8mmol?！居盟幏?/p>

10、析】（1）青霉素制劑大劑量靜脈滴注時(shí)，因遠(yuǎn)端腎小管大量陰離子不再重吸收，造成相對(duì)應(yīng)的鉀離子隨尿排出，而致低血鉀。（2）過(guò)量應(yīng)用氨茶堿，造成茶堿中毒，可出現(xiàn)低血鉀。（3）以上兩藥合用有加速致低血鉀的危險(xiǎn)，造成患者昏迷。實(shí)例 5【患者病情簡(jiǎn)介】患者，男性、68歲，患高血壓、冠心病、糖尿病。測(cè)血壓：16011OmmHg；心電圖示：心肌損害；空腹血糖：910mmol/L?！咎幏健靠ㄍ衅绽?25mg 3次日×7日 氫氯噻嗪 12.5mg 1次日×7日 格列本脲 5mg 1次日×7日 二甲雙胍 250mg 3次日×7日 單硝酸異山梨酯 20mg 2次日×7

11、日 阿司匹林 100mg 1次日×7日【患者用藥后情況】患者用藥7日后出現(xiàn)惡心、頭暈、無(wú)力、出冷汗、心悸。測(cè)血壓：120/90mmHg；空腹血糖3.0mmol/L。【用藥分析】（1）卡托普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，用于治療高血壓、心衰及糖尿病性腎病。治療高血壓起始可口服12.5mg，每日2次，以后可按用藥效果逐漸增量。（2）卡托普利與氫氯噻嗪聯(lián)合治療高血壓可有協(xié)同作用，有可能出現(xiàn)血壓劇降。因此卡托普利與利尿劑合用，建議起始劑量為6.25mg，日服2次。（3）患者用藥后所出現(xiàn)的不良癥狀及血壓驟降，顯然與卡托普利用量偏大及兩藥的協(xié)同作用相關(guān)。（4）格列本脲與二甲雙胍聯(lián)合用藥，同樣具有降

12、糖的協(xié)同效果。 （5）阿司匹林有抗血小板活性，用于預(yù)防不穩(wěn)定性心絞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可從血漿蛋白結(jié)合中置換出磺酰脲類降糖藥，導(dǎo)致后者血藥濃度升高，以致造成患者低血糖。（6）卡托普利含有疏基，可延緩硝酸酯類藥物耐受性的出現(xiàn)。實(shí)例 6【患者病情簡(jiǎn)介】老年患者，男，70歲，患心梗、房顫及心衰?！咎幏健?地高辛0.25mg 1次日×10日 異搏定80mg 2次日×10日g/L，連用到第7日，患者突然暈倒，心搏驟停，地高辛血藥濃度監(jiān)測(cè)為4g/L?！居盟幏治觥浚?）患者地高辛血藥濃度為4g/L比中毒濃度的2g/L高出一倍，出現(xiàn)了中毒癥狀。（2）因老年人腎功能減退，應(yīng)用地高辛劑量應(yīng)酌減。（3）地高辛與某些抗心律不齊藥物如異搏定、奎尼丁、胺碘酮合用時(shí)，因這些藥物為肝藥酶抑制劑，使地高辛的體內(nèi)清除率下降，半衰期延長(zhǎng)，因此若要聯(lián)用，地高辛的初始劑量應(yīng)減少或減半，療程也應(yīng)限制在3日之內(nèi)。實(shí)例7【患者病情簡(jiǎn)介】44歲女性，異位肝移植后應(yīng)用以環(huán)孢菌素為主的免疫抑制劑2年，一般情況穩(wěn)定。因本人擔(dān)心維生素C攝入量不足，每日飲用一大杯葡萄汁?！净颊郀顩r】 7天后出現(xiàn)頭痛，震顫。血壓及血肌酐升高。查血環(huán)孢菌素濃度為450ng/mL，明顯高于治療劑量范圍?！咎幹谩繒簳r(shí)停用環(huán)孢菌素直至血中環(huán)孢菌素濃度